病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改良1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、 符號(hào)、 圖表、影響等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。2、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的 ?病 歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)試行 ?要求書(shū)寫(xiě)病歷。3、醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)建立住院編號(hào)及病歷編號(hào)， 住院醫(yī)師負(fù) 責(zé)填寫(xiě)完整的病歷頁(yè)碼及首頁(yè)。4、住院病歷由醫(yī)院統(tǒng)一保管， 門診病歷由患者保管， 在患 者住院期間， 住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中， 統(tǒng)一保管。 住院病人辦理出院手續(xù)后， 病歷移交病案室統(tǒng)一保存與 管理。病歷未及時(shí)完成的，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，必須在三天 內(nèi)完成并移交病案室。5、病案室指派專人接受出院病歷， 應(yīng)與科室病歷管理人員 認(rèn)真

2、核對(duì)當(dāng)日出院病歷與病區(qū)日?qǐng)?bào)表， 并交接簽字。 如 發(fā)現(xiàn)病歷不符時(shí)應(yīng)及時(shí)查清。 拖欠不交的， 由病案室及 時(shí)向醫(yī)務(wù)科反響，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定予以處理。6、嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁涂改、偽造、藏匿、銷毀、搶奪、 竊取病歷。7、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān) 控人員外， 其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病歷。 因 特殊情況需要借閱病歷或本專業(yè)無(wú)關(guān)病歷 跨科室病歷 須經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)審批前方可借閱。8、本院醫(yī)師借閱病歷時(shí)限不得超過(guò)一周。 每次借閱病歷不 得超過(guò) 10 分，再次借閱病歷者歸復(fù)原病歷，調(diào)離本院 或外出進(jìn)修時(shí)應(yīng)及時(shí)歸還所借病歷。9、因科研需要查閱病歷的， 需經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)同意， 閱后應(yīng) 立即

3、歸還，不得泄露患者隱私。10、外單位人員或患者本人調(diào)閱病歷， 須憑單位介紹信和本 人法定證件經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)審批前方可查閱， 但一律不得 借出。11、病案室按有關(guān)規(guī)定可以為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制一下病歷 資料：門診病歷或住院病歷中的住院志入院記錄體 溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、 檢驗(yàn)報(bào)告 、醫(yī)學(xué)攝像檢查資 料、特殊檢查治療同意書(shū)、護(hù)理報(bào)告、出院記錄。12、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)， 病歷的疑難病例討論記錄， 上級(jí)醫(yī) 師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄不得復(fù)印，但必須醫(yī) 患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。 封存的病歷資料可以 是復(fù)印件，由院辦公室保管。13、按國(guó)家規(guī)定時(shí)限完成的完整病歷， 做為受理復(fù)印或復(fù)制 的病歷資料， 應(yīng)經(jīng)

4、雙方核對(duì)無(wú)誤后， 由病案室加蓋證明印章14、住院患者的病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)， 應(yīng)有病區(qū) 制定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。15、病案室負(fù)責(zé)受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料 的申請(qǐng)：1患者本人或代理人：2死亡患者近親屬或其他代理人： 3 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)16、病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)時(shí)， 申請(qǐng)人 應(yīng)按照以下要求提供有關(guān)證明材料；1 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其 有效身份證明；2 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的 有效身份證明、 申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；3申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明 及其近親屬的有效身份證明、 申請(qǐng)人是死亡患者近親屬 的法定證

5、明材料；4聲請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死 亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明， 死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料， 申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；5聲請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承 辦人員的有效身份證明， 患者本人或其他代理人同意的 法定證明材料； 患者死亡的， 應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件， 承辦人員的有效身份證明， 死亡患者近親屬或其他代理 人同意的法定證明材料。合同或法律另有規(guī)定的除外。17、司法機(jī)關(guān)因辦理案件， 需要查閱、 復(fù)印或復(fù)制病歷資料 的，在公安、 司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行 公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。18、復(fù)印或復(fù)制病歷資料， 可按規(guī)定收取工本費(fèi) 包括紙張、 碳粉等耗材和