健康評(píng)估緒論課件

1、張文霞張文霞l運(yùn)用醫(yī)學(xué)一本理論、基本知識(shí)、基本技能對(duì)患者現(xiàn)存的或者潛在的健康問題或生命過程中的反應(yīng)作出判斷的一門學(xué)科。l是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程與臨床各?？谱o(hù)理課程之間的橋梁課程。l是護(hù)理程序的第一步。l護(hù)理評(píng)估 Nursing Assessmentl護(hù)理診斷 Nursing Diagnosisl護(hù)理計(jì)劃 Nursing planningl實(shí)施 Implementationl評(píng)價(jià) EvaluationAssessment-收集護(hù)理對(duì)象的健康資料Diagnosis-分析評(píng)估資料，確定健康問題Planning -擬定護(hù)理方法Implementation-將計(jì)劃付諸實(shí)施的過程Evaluation-衡量措施執(zhí)行

2、后的反應(yīng)任務(wù)一健康史采集（問診）任務(wù)二常見癥狀評(píng)估任務(wù)三心理社會(huì)評(píng)估與患者溝通的能力；收集病史的能力；判斷各個(gè)癥狀臨床特征的能力核心能力健康評(píng)估緒論任務(wù)一：一般狀況評(píng)估任務(wù)二：頭頸部評(píng)估任務(wù)三：胸部評(píng)估準(zhǔn)確、熟練進(jìn)行護(hù)理體檢的能力；病情觀察的能力；形成護(hù)理診斷的能力核心能力任務(wù)四：腹部評(píng)估任務(wù)五：脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估健康評(píng)估緒論任務(wù)一：實(shí)驗(yàn)室檢查任務(wù)二：心電圖檢查準(zhǔn)確進(jìn)行心電圖測(cè)量的能力；正確采集各項(xiàng)標(biāo)本的能力及判斷常用檢查結(jié)果臨床意義的能力核心能力健康評(píng)估緒論回顧患者入院評(píng)估資料對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理體檢輔助檢查結(jié)果分析形成全面、綜合的健康評(píng)估能力，有效開展臨床護(hù)理程序核心能力建立護(hù)理診斷完成護(hù)理

3、措施完成護(hù)理評(píng)價(jià)健康評(píng)估緒論健康評(píng)估的方法1、問診（inquiry)2、身體評(píng)估(physical examination)3、實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查(laboratory examination and instrument examination)健康評(píng)估緒論健康資料的來源和類型主要來源：評(píng)估對(duì)象次要來源：家庭成員及關(guān)系密切者 事件目擊者 其他醫(yī)療保健人員 病歷及即往健康記錄健康評(píng)估緒論問診問診發(fā)生在評(píng)估者與評(píng)估對(duì)象之間發(fā)生在評(píng)估者與評(píng)估對(duì)象之間目標(biāo)明確和有序的交談過程目標(biāo)明確和有序的交談過程健康評(píng)估緒論 正式交談?wù)浇徽?非正式交談非正式交談問診問診健康評(píng)估緒論 從禮節(jié)性的交談開始-縮短距

4、離 自我介紹 語言溝通-關(guān)心、理解、認(rèn)可、同情禁用責(zé)怪性語言 非語言溝通-目光、手勢(shì)、體態(tài)語言問診問診健康評(píng)估緒論健康評(píng)估緒論交 談問診問診閉合式問題閉合式問題簡單、直接回答是或簡單、直接回答是或不是或時(shí)間、地點(diǎn)、不是或時(shí)間、地點(diǎn)、年齡等。年齡等。護(hù)士護(hù)士病人病人 開放式問題敘述病史更客觀、敘述病史更客觀、更全面。更全面。 健康評(píng)估緒論2、問診技巧 問診一般由主訴開始，逐步深入 -有目的、有層次、有順序詢問 避免暗示性提問和逼問 避免重復(fù)提問 系統(tǒng)性、目的性和必要性-傾聽問診問診健康評(píng)估緒論 避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語 -隱血、心絞痛、鐵銹色痰、里急后重等 注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑

5、問的情況問診問診健康評(píng)估緒論1、一般資料(general data)姓名姓名性別性別年齡年齡民族民族婚姻狀況婚姻狀況文化程度文化程度職業(yè)職業(yè)醫(yī)療費(fèi)支付形式醫(yī)療費(fèi)支付形式通訊地址、電話通訊地址、電話聯(lián)系人及聯(lián)系方式聯(lián)系人及聯(lián)系方式資料來源（關(guān)系）資料來源（關(guān)系）可靠程度可靠程度入院時(shí)間入院時(shí)間會(huì)談日期會(huì)談日期 （三）問診內(nèi)容 健康評(píng)估緒論2、主訴（chief complaint) 被評(píng)估者感覺被評(píng)估者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)注明自發(fā)生到就診的時(shí)間。注明自發(fā)生到就診的時(shí)間。“咳嗽、發(fā)熱咳嗽、發(fā)熱 1 1 天天”“多尿、多飲、多食多尿、多飲、多食 1

6、1 年年”“右上腹絞痛，伴惡心右上腹絞痛，伴惡心 3 3 小時(shí)小時(shí)” 健康評(píng)估緒論注意：1、20字之內(nèi)，簡明，扼要。包括主要癥狀和時(shí)間。 2、用被評(píng)估者的語言，而不是診斷用語：如“尿路感染2周”應(yīng)為“尿頻、尿急、尿痛2周”3、主訴按發(fā)生的先后順序排列。“咳嗽3天，發(fā)熱1天”健康評(píng)估緒論3、現(xiàn)病史（目前健康狀況） (1)(1)起病情況與患病時(shí)間起病情況與患病時(shí)間-時(shí)間、急緩、病因和誘時(shí)間、急緩、病因和誘因因(2)(2)主要癥狀的特點(diǎn)主要癥狀的特點(diǎn)-部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和發(fā)部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、加重或緩解因素作頻率、嚴(yán)重程度、加重或緩解因素(3)(3)伴隨癥狀伴隨癥狀(4)(4

7、)病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變(5)(5)診療及護(hù)理經(jīng)過診療及護(hù)理經(jīng)過(6)(6)一般情況一般情況 健康評(píng)估緒論4、既往健康史(past history)（1）既往一般健康狀況（2）疾病史（3）傳染病史（4）預(yù)防接種史（5）手術(shù)外傷史（6）輸血史（7）食物或藥物過敏史等健康評(píng)估緒論 5、目前用藥史 6、成長發(fā)展史：生長發(fā)育史、月經(jīng)史、婚姻史、生育史、個(gè)人史 7、家族遺傳史健康評(píng)估緒論月經(jīng)史月經(jīng)史: 行經(jīng)期行經(jīng)期( (天）天）初潮年齡初潮年齡 末次月經(jīng)或絕經(jīng)年齡末次月經(jīng)或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天）月經(jīng)周期（天）日月年天天歲例186200731286414:健康評(píng)估緒論測(cè)試題測(cè)試題1 1收集主觀

8、資料的方法是收集主觀資料的方法是 A.交談 B.觀察 C.觸診 D.聽診 E.查閱2 2護(hù)士采集客觀資料的主要方法是護(hù)士采集客觀資料的主要方法是 A.交談 B.檢查身體狀況 C.實(shí)驗(yàn)檢查 D.心電圖檢查 E.影像學(xué)檢查 答案：答案：1.A 2.B健康評(píng)估緒論測(cè)試題測(cè)試題1對(duì)發(fā)熱病人的詢問，正確的是對(duì)發(fā)熱病人的詢問，正確的是 A“發(fā)熱前有寒顫嗎？” B“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？” C“您體溫上升都在下午嗎？” D“您發(fā)熱時(shí)有無頭痛？” E“您發(fā)熱時(shí)有譫妄嗎？”2 2健康史采集錯(cuò)誤的是健康史采集錯(cuò)誤的是 A最好病人自已敘述病史 B先問感覺最明顯最易回答的問題 C避免套問提示性誘問 D語言要通俗

9、易懂 E其他單位病情介紹作為護(hù)理診斷的主要依據(jù)3 3主訴的基本內(nèi)容應(yīng)反映主訴的基本內(nèi)容應(yīng)反映 A主要癥狀和發(fā)病時(shí)間 B主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間 C癥狀和發(fā)病時(shí)間不包括體征 D病人就診時(shí)的癥狀和體征 E主要癥狀體征及伴隨癥狀 答案：答案：1.B 2.E 3.B健康評(píng)估緒論4 4現(xiàn)病史內(nèi)容不包括現(xiàn)病史內(nèi)容不包括 A起病時(shí)的情況 B主要癥狀特點(diǎn) C伴隨癥狀 D病情發(fā)展與演變 E習(xí)慣與嗜好 5 5病史的主體部分是病史的主體部分是 A主訴 B現(xiàn)病史 C既往史 D家族史 E個(gè)人史6 6護(hù)理病史采集中，正確的方法是（多項(xiàng)選擇）護(hù)理病史采集中，正確的方法是（多項(xiàng)選擇） A讓病人按自己的方式敘述發(fā)病經(jīng)過 B在病人說不清病史的情況下可提示性誘問 C注意文化差異 D嬰幼兒可向家屬了解護(hù)理