心衰病精深中醫(yī)診療方案設(shè)計(jì)

1、心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1 .中醫(yī)診斷：參考實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合科學(xué)（可冀主編，醫(yī)科大學(xué)/中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合）。2. 西醫(yī)診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年頒布的“慢性心力衰竭的診斷和 治療指南”、2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著臨床診療指南-心血管科分冊(cè)、Framingham心衰 診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定。（1）心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)Fram in gham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)-次要標(biāo)準(zhǔn)陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸踝部水腫頸靜脈怒夜間咳嗽肺部羅音活動(dòng)后呼吸困難心臟擴(kuò)大肝腫大急性肺水腫胸腔積液第三心音奔馬律肺活量降低到最大肺活量的1/3靜脈壓增

2、咼1.57kpa （16cmH2O心動(dòng)過(guò)速循環(huán)時(shí)間25秒治療后5天體重減輕4.5kg肝頸靜脈返流征陽(yáng)性同時(shí)存在2個(gè)主項(xiàng)或1個(gè)主項(xiàng)加2個(gè)次項(xiàng)，即可診斷為心力衰竭（除外明確肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)： 收縮功能：以收縮末及舒末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值），雖不夠精確，但方便實(shí)用。正常EF值50%運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5% 舒功能：目前大多采用多普勒超聲心動(dòng)圖二尖瓣血流頻譜間接測(cè)定心室舒功能， 心動(dòng)周期中舒早期心室充盈速度最大值為 E峰，舒晚期心室充盈最大值為 A峰，E/A為兩 者之比值。正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大。舒功能不全時(shí)，日峰下降，

3、A峰增 高，E/A比值降低。（2）心力衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA的分級(jí)方案，主要是根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力劃分為 心功能四級(jí)，心力衰竭三度：I級(jí)（心功能代償期）：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起 疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。U級(jí)（I度心衰）：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀、但 平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。川級(jí)（U度心衰）：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述 的癥狀。W級(jí)（川度心衰）：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的 癥狀，體力活動(dòng)后加重。（二）證候診斷慢性穩(wěn)定期：1

4、心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動(dòng)后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳 嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉 細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。2氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣喘，心悸，動(dòng)則加重，乏力自汗，兩顴泛紅， 口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，或有紫紺。舌紅少苔，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉 細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。3陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿 少浮腫，自汗，汗出濕冷，舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細(xì)或澀、結(jié)代。4 腎精虧損、陰陽(yáng)兩虛證：心悸，動(dòng)輒氣短，時(shí)尿少肢腫，或夜臥高。腰膝酸軟， 頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無(wú)力，或口干咽燥。舌淡紅

5、質(zhì)胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白 乏津，脈沉細(xì)無(wú)力或數(shù)，或結(jié)、代。急性加重期：1 陽(yáng)虛水泛證：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗 出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促。2 陽(yáng)虛喘脫證：面色晦暗，喘悸不休，煩躁不安，或額汗如油，四肢厥冷，尿少 肢腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細(xì)欲絕或疾數(shù)無(wú)力。3痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動(dòng)則 尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥慢性穩(wěn)定期：1.心肺氣虛、血瘀飲停證治法：補(bǔ)益心肺，活血化瘀。推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯、葶藶大棗瀉肺湯加

6、減。人參、黃芪、茯苓、白術(shù)、 桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、葶藶子、甘草、大棗等。中成藥：補(bǔ)心氣口服液、諾迪康膠囊等。可選用益氣化瘀類中藥注射劑，如益氣復(fù) 脈注射液等。2 氣陰兩虛、心血瘀阻證治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。推薦方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。人參、麥冬、五味子、生地黃、黃精、玉竹、 桃仁、紅花、柴胡、當(dāng)歸、川芎、赤芍、車前子、冬瓜皮等。中成藥：生脈飲口服液、滋心陰口服液、血府逐瘀口服液等?？蓱?yīng)用生脈注射液、 參麥注射液等。3. 陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證治法：益氣溫陽(yáng)，化瘀利水。推薦方藥：參附湯合丹參飲、苓桂術(shù)甘湯加味。紅參、制附子、茯苓、白術(shù)、桂枝、 丹參、檀香、赤芍、益母草、炒葶

7、藶子、砂仁、大腹皮、大棗、車前子、澤瀉、豬苓 等。中成藥：麝香保心丸、心寶丸、芪藶強(qiáng)心膠囊等?？蛇x用補(bǔ)陽(yáng)、化瘀類中藥注射劑， 如參附注射液、黃芪注射液等。4. 腎精虧損、陰陽(yáng)兩虛證治法：填精化氣，益陰通陽(yáng)。推薦方藥：左、右歸丸合生脈散加減。陽(yáng)虛較甚，選右歸丸合生脈散（熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角片、制附子、肉桂、紅參、麥冬、五味子）；陰虛較甚，選左歸丸合生脈散（生熟地、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角片、山藥、豬苓、 茯苓、澤瀉、生曬參、麥冬、五味子）。中成藥：濟(jì)生腎氣丸、芪藶強(qiáng)心膠囊等?？蛇x用補(bǔ)陽(yáng)、養(yǎng)陰類中藥注射劑，如參附 注射液、生脈注射液、參麥注射液等。急性加重期：1.陽(yáng)虛水泛

8、證治法：溫陽(yáng)利水，瀉肺平喘。推薦方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。熟附子、白術(shù)、白芍、豬苓、茯苓、車 前子、澤瀉、葶藶子、炙甘草、地龍、桃仁、煅龍骨、煅牡蠣等。中成藥：芪藶強(qiáng)心膠囊等?？蛇x用參附注射液等。2 陽(yáng)虛喘脫證治法：回陽(yáng)固脫。推薦方藥：參附龍牡湯加味。人參、炮附子、煅龍牡、干、桃仁、紅花、紫石英、 炙甘草等。中成藥：可選用參附注射液等。3. 痰濁壅肺證治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。推薦方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。炙子、白芥子、萊菔子、開(kāi)金鎖、款冬花、 地龍、葶藶子、車前子、桃仁、杏仁、炙枇杷葉、制附子、白術(shù)、白芍、茯苓等。（二）心衰綜合康復(fù)療法適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定期。流程：心臟評(píng)估康復(fù)前教

9、育（熱身活動(dòng)）康復(fù)運(yùn)動(dòng)情志療法、飲食療 法等（根據(jù)病情酌情選用）。方法：（1）心臟評(píng)估和康復(fù)前教育：要對(duì)病人作各種應(yīng)有的檢查，而且定期復(fù)查。 這包括：分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定；超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)，進(jìn)行心臟評(píng)估。病情 必須穩(wěn)定，無(wú)休息時(shí)的心絞痛、失代償性心衰，或影響血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常。嚴(yán) 格按照Vera Bitter 方法進(jìn)行，觀察運(yùn)動(dòng)前后6min步行距離，制定運(yùn)動(dòng)方案。（2） 康復(fù)運(yùn)動(dòng)（參考中國(guó)康復(fù)程序中心衰部分）運(yùn)動(dòng)類型：最普通的是走步。病 人要熟悉某些客觀和主觀運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)：如脈搏測(cè)定、自感勞累分級(jí)法等的運(yùn)用。采用步行訓(xùn)練，最初1周進(jìn)行步行訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)宜采取間歇形式，開(kāi)始 510min

10、,每運(yùn)動(dòng)2 3min休息1min,運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以按一兩分鐘的長(zhǎng)度逐漸增加至 6min以上。運(yùn)動(dòng)應(yīng)為低水 平的，靶心率比立位休息心率多 1020次/min，開(kāi)始幾天，不超過(guò)休息心率 510次 /min。在病情穩(wěn)定、功能貯量增加以后，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可逐漸增加。治療過(guò)程中每周評(píng)價(jià)病 人的一般情況，調(diào)整治療計(jì)劃，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目標(biāo)心率的計(jì)算方法為：（負(fù)荷試驗(yàn)中的最大心率-靜息心率）X 0.6 （或0.8 ） +靜息脈率。服用血管 擴(kuò)劑和運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)盡量錯(cuò)開(kāi)，以避免血壓下降等危險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)的熱身和恢復(fù)時(shí)間：應(yīng)該延 長(zhǎng)，因?yàn)樾墓δ軠p退，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)較慢。作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)，因?yàn)樾乃ゲ∪诉\(yùn)動(dòng)心率反應(yīng) 欠

11、佳，比較容易產(chǎn)生勞累性低血壓，故進(jìn)行血壓、自感勞累強(qiáng)度、心電圖監(jiān)測(cè)更為重要。 這時(shí)運(yùn)動(dòng)的自感勞累強(qiáng)度應(yīng)為1214級(jí)。（3）情志療法、飲食療法 康復(fù)教育中實(shí)施。應(yīng)用指導(dǎo)：（1）運(yùn)動(dòng)處方的制定特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。（2）在考慮采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前應(yīng)該進(jìn)行詳盡的心肺功能和藥物治療的評(píng)定。（3）活動(dòng)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合、量力而行，不可引起不適或癥狀加重， 禁忌劇烈運(yùn)動(dòng)，并要有恰當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)。（4）治療時(shí)應(yīng)有恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難以及其它癥狀時(shí)應(yīng) 暫?；顒?dòng)，查明原因。嚴(yán)格掌握運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)癥，特別注意排除不穩(wěn)定的心臟患者。（5）心功能W級(jí)者，體力活動(dòng)應(yīng)予限制，過(guò)多的體力活動(dòng)會(huì)加重

12、心臟負(fù)擔(dān)，加劇 病情。此期的重點(diǎn)以靜為主，以動(dòng)為輔。病情穩(wěn)定后立即開(kāi)始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)肩、肘、 膝關(guān)節(jié)，每次510min，12次/d，不應(yīng)有疲勞感?；顒?dòng)必須循序漸進(jìn)，開(kāi)始可以在 床上伸展四肢，再緩慢下床，在床邊、室漫步；經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后再逐漸緩慢增加活動(dòng)量； 病情好轉(zhuǎn)后，可到室外活動(dòng)。如活動(dòng)不引起胸悶、氣喘，則表明活動(dòng)的適度。要以輕體 力、小活動(dòng)量、長(zhǎng)期堅(jiān)持為原則。（三）足浴療法適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定期。標(biāo)準(zhǔn)操作方法：藥物組成，制附子、桂枝、紅花、雞血藤、芒硝。可用市售足浴理療盆，加入足療 藥，洗按足部，足反射區(qū)電動(dòng)按摩，每日1次，每次30分鐘。足浴療法是藥物與物理相結(jié)合的治療方法，足部的經(jīng)穴對(duì)調(diào)節(jié)人

13、體陰陽(yáng)平衡、氣血的運(yùn)行有很好的作用，可減 少末梢血管阻力，增加心搏出量，從而改善血運(yùn)狀態(tài)。應(yīng)用指導(dǎo)：水溫宜在4050 C；浸泡幾分鐘后，再在逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫保持在50 60 C。水溫不宜過(guò)高，以免燙傷皮膚。滲出性皮膚病應(yīng)禁用浸浴療法。（四）基礎(chǔ)治療積極控制危險(xiǎn)因素和合并癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì) 2007年頒布的“慢性心力衰竭的診斷和治療指南”。（五）護(hù)理1 起居：居室環(huán)境溫濕度適宜，注意防寒保暖。氣候轉(zhuǎn)冷時(shí)注意須加強(qiáng)室保暖， 防止上呼吸道感染誘發(fā)心衰。保證病人夜間睡眠充足，避免病人過(guò)度勞累，如果病人心 衰較重，高枕或半臥位姿勢(shì)睡眠。病情緩解醫(yī)生允許后，病人可在陪同下進(jìn)行適度下床 活動(dòng)，如小圍散步，以促進(jìn)身心健康；康復(fù)活動(dòng)宜適量、適度。2 飲食：注意營(yíng)養(yǎng)，對(duì)水腫者，應(yīng)限制水和鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量少于5克。注意日常飲食以低熱量、清淡易消化為主，并攝入充足維生素和碳水化合物，少食 多餐。虛者可進(jìn)食大棗、蓮子、百合等補(bǔ)益之品。飲食有節(jié)制，宜清淡可口，忌食辛辣、 醇酒、咖啡之品。3情志：平時(shí)多向患者講解，避免緊、恐懼、激動(dòng)、過(guò)度思慮等。保持平和心態(tài)。三、療效評(píng)價(jià)（一）