1月8日子宮肌瘤護(hù)理查房

1、查房時(shí)間 ：2017-1-08查房?jī)?nèi)容：子宮肌瘤查房主持人：張玲老師參加人員：周杰文，胡小玲，侯思米，林濤 梁璐，趙湘，周薇，庹遷，黃珊所查病歷：姓名：黃偉連，性別：女，年齡：39，床位：37, 病案號(hào)：00915999，診斷：子宮肌瘤，入院時(shí)間：2016-12-19 1 查房目的：（帶教老師：張玲）2 病歷匯報(bào)：（責(zé)任護(hù)生：侯思米） 1.一般情況：患者女性，39歲，已婚；漢族；職業(yè)：無(wú)業(yè)人員 2.主訴：子宮肌瘤剝除術(shù)后4+年，經(jīng)量增多半年 3.入院診斷：1.子宮腫塊性質(zhì)待查：子宮肌瘤？子宮腺肌??？ 4.現(xiàn)病史：患者于4年前出現(xiàn)月經(jīng)量增多，10片/天衛(wèi)生巾，為鮮紅色，有血塊，伴腰痛，月經(jīng)周期及

2、行經(jīng)期無(wú)改變，因“多發(fā)性子宮肌瘤”在廣東當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“經(jīng)腹子宮剝除術(shù)”(具體不詳)。術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)到7-8片/天，復(fù)查B超示有少量子宮小肌瘤。患者于半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)量增多，衛(wèi)生巾用量由原來(lái)的7-8片/天增至10片/天，有血塊，伴腰痛，月經(jīng)周期及行經(jīng)期無(wú)改變，無(wú)乏力、頭暈等不適。2016年11月08日就診于南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院，行盆腔B超示:子宮實(shí)質(zhì)內(nèi)可探及多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，考慮子宮多發(fā)肌瘤，較大者約41.5*32.8mm大??；血常規(guī): 紅細(xì)胞:4.39x1012/L、血紅蛋白:79g/L;建議定期復(fù)查。于2016年12月7日南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診，行盆腔B超示“子宮壁多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，考慮子

3、宮多發(fā)肌瘤，較大者約44*37mm大小，左側(cè)附件區(qū)囊性液區(qū)，大小約32*30mm”，2016年12月8日于衡陽(yáng)市吳煩門(mén)診就診，行診斷性刮宮術(shù)，病檢示(金城檢驗(yàn)1661852):(宮腔)分泌狀態(tài)子宮內(nèi)膜，部分呈息肉樣改變:腫標(biāo):正常、現(xiàn)患者要求手術(shù)治療我院就診，門(mén)診以“子宮肌瘤”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神、體力、食欲食量、睡眠、體重、大小便情況可。 5.既往史：既往體質(zhì)一般，2003年行“雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”:2012年因多發(fā)性“子宮肌瘤”在廣東當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“經(jīng)腹子宮剝除術(shù)”，住院期間因貧血有輸血史，輸血量越200ml(具體不詳);否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管

4、疾病、精神疾病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 6.個(gè)人史：生于湖南衡陽(yáng)縣，久居本地，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)吸煙、飲酒史，否認(rèn)毒物接觸史。月經(jīng)史:(12歲)7-8天/28-29天，末次月經(jīng):2016年12月14日月經(jīng)周期規(guī)律，月經(jīng)量多，顏色正常，有血塊，無(wú)痛經(jīng)。 7.婚育史：21歲結(jié)婚，非近親結(jié)婚，配偶體健，G4P3L3，均為平產(chǎn)，無(wú)產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染史。 8.家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。 9.體格檢查：體溫：36.0，脈搏：100次，呼吸：20次，血壓：120/76，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作，問(wèn)答切題，全身皮膚黏

5、膜未見(jiàn)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球活動(dòng)自如，無(wú)外突，結(jié)膜無(wú)充血及水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光發(fā)射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢濃，乳突無(wú)壓痛。外鼻無(wú)畸形，鼻通氣良好，無(wú)鼻翼煽動(dòng)副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，唇無(wú)紫紺，口腔黏膜無(wú)出血點(diǎn)，伸舌居中，無(wú)震顫，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)濃性分泌物。勁軟無(wú)抵抗，無(wú)勁靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中，肝勁靜脈回流征陰性。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi).，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率100

6、次，律齊心音無(wú)明顯增強(qiáng)和減弱，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未問(wèn)及病理性雜音。腹部平，下腹部可見(jiàn)一條長(zhǎng)約5CM的縱行陳舊性疤痕，一長(zhǎng)約3CM的橫行陳舊性疤痕，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝，脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音次。脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指，雙下肢無(wú)浮腫，雙下肢皮膚無(wú)色素沉著。四肢肌力，肌張力正常。雙膝反射存在，巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性，肛門(mén)，外生殖器外觀正常。 10.專(zhuān)科檢查：外陰發(fā)育正常，患者月經(jīng)未干凈，未行內(nèi)診。 11.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查：2016-11-08

7、 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院盆腔B超示：子宮實(shí)質(zhì)內(nèi)可探及多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，考慮子宮多發(fā)肌瘤，較大者約為41.5*32.8mm大??；血常規(guī):紅細(xì)胞：4.39x1012/L、血紅蛋白：79g/L2016-12-07 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院盆腔B超示：子宮壁多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，考慮子宮多發(fā)肌瘤，較大者約為44*37mm大小，左側(cè)附件區(qū)囊性液區(qū)，大小約32*30mm。2016-12-07 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院心電圖：正常心電圖。2016-12-07 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院血常規(guī)：紅細(xì)胞：4.68x1012/L、血紅蛋白：87g/L2016-12-08 吳煩門(mén)診送長(zhǎng)沙金域醫(yī)檢驗(yàn)所：腫瘤標(biāo)志物:正常；診刮病檢示（金域檢驗(yàn)

8、1661852）:（宮腔）分泌狀態(tài)子宮內(nèi)膜，部分呈息肉樣改變。 12.主要治療及護(hù)理過(guò)程2016-12-23 在全麻插管腹腔鏡下行子宮次全切術(shù)+左側(cè)輸卵管切除術(shù)+腸粘連盆腔粘連松解術(shù)，現(xiàn)安返病房，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，腹部傷口無(wú)滲血導(dǎo)尿管及盆腔引流管通暢，接鎮(zhèn)痛泵于床頭妥善固定，術(shù)后予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)。2016-12-24 術(shù)后第一天，患者述腹部切口疼痛，尚可忍受，感輕度惡心，無(wú)明顯腹脹，精神，睡眠一般，進(jìn)少量半流質(zhì)飲食，尿管通暢，尿色清亮，肛門(mén)未排氣排便。體查：四測(cè)正常，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹平軟，輕壓痛，腹部傷口對(duì)和可，傷口無(wú)血性滲出液。2016-12-2526 遵醫(yī)囑停導(dǎo)尿管，患者生命體征平穩(wěn)

9、。2016-12-2731 患者生命體征平穩(wěn)，傷口無(wú)血性滲出液。3 查房指導(dǎo)：（下病房行體格檢查：）4 回示教室：提出護(hù)理診斷，相關(guān)因素，護(hù)理目標(biāo)，護(hù)理措施，效果評(píng)價(jià)1.術(shù)前：術(shù)前一日告訴患者及家屬手術(shù)方式和手術(shù)部位，術(shù)前一晚禁食禁飲。遵醫(yī)囑給患者做皮試，并測(cè)血型，交叉配血，備皮，做陰道灌洗，發(fā)放手術(shù)服。 焦慮：與擔(dān)心心疾病術(shù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒較前緩解護(hù)理措施：耐心傾聽(tīng)病人主訴，緩解病人焦慮情緒，使病人確信子宮肌瘤是良性腫瘤，消除不必要的顧慮，使患者增強(qiáng)康復(fù)信心護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒較前緩解 知識(shí)缺乏：缺乏子宮肌瘤方面的知識(shí)及術(shù)后相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：使病人充分了解子宮肌瘤方面的知識(shí)及術(shù)

10、后相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：詳細(xì)評(píng)估患者所具備子宮肌瘤的知識(shí)，及錯(cuò)誤的觀念。見(jiàn)解有關(guān)疾病的知識(shí)，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能很好的配合手術(shù)前后的工作2.術(shù)后疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間，患者疼痛得到緩解護(hù)理措施：給予患者心理護(hù)理，告知患者及家屬術(shù)后傷口疼痛是正?，F(xiàn)象，查看鎮(zhèn)疼泵是否通暢，告知患者及家屬鎮(zhèn)疼泵的正確使用方法必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼藥物護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間疼痛減輕。 有尿路感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)感染護(hù)理措施：術(shù)后留置導(dǎo)尿管，每天給予會(huì)陰抹洗及尿道口護(hù)理2次，保持會(huì)陰部清潔，干燥，囑患者多飲水，增加尿量，遵醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防感染護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生尿路感染 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后患者皮膚未出現(xiàn)破損護(hù)理措施：指導(dǎo)患者翻身，24小時(shí)內(nèi)