胃癌術后并發(fā)癥-術后出血

1、a1胃癌術后并發(fā)癥出血a2主要內(nèi)容1、術后出血原因及分類術后出血原因及分類2、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3、診斷診斷4、治療治療5、護理護理6、預后預后a3汪汪汪汪標標題題胃癌術后出血根據(jù)出血時間，以術后24小時為界，可分為術后早術后早期出血與術后晚期出血期出血與術后晚期出血早期出血，出血部位常為吻合口及胃粘膜出血，術后早期出血經(jīng)保守治療多可自行止血；晚期出血主要為潰瘍性的出血，如吻合口潰瘍、殘胃黏膜潰瘍等術后出血原因及分類：術后出血原因及分類：a4胃胃外外科科根據(jù)患者發(fā)病的原因，又可以分為腹腔內(nèi)出血、消化腹腔內(nèi)出血、消化道出血、凝血功能異常導致的出血等。道出血、凝血功能異常導致的出血等。腹腔內(nèi)出血：腹

2、腔內(nèi)出血：早期腹腔出血其常見原因為：術中血管結扎不結實，術后早期即發(fā)生線結脫落；手術過程中出現(xiàn)重要的臟器誤傷、胃黏膜損傷，如未能及時發(fā)現(xiàn)并有效止血，則會導致術后出血由于手術切除范圍廣、創(chuàng)傷面積大，易導致術后創(chuàng)面滲血，但此種出血多可自行停止。發(fā)生較晚的腹腔內(nèi)出血，患者多合并有其他并發(fā)癥(如腹腔內(nèi)感染、吻合口瘺)，感染侵蝕正常組織導致其發(fā)生壞死、線結脫落而發(fā)生出血a5胃胃外外科科消化道出血消化道出血術后的消化道出血多為吻合口出血、殘胃粘膜損傷出血或曠置潰瘍出血。術后胃內(nèi)出血多位于在殘胃的切割平面上，如術中鉗夾組織用力不當、操作粗暴均可以引起粘膜損傷，而不恰當、不正確的選擇、使用吻合器械還可造成吻合

3、口出血、吻合口瘺的發(fā)生。 國內(nèi)文獻報道，術后早期出血患者出血量超過1000ml的患者中，合并有凝血功能障礙者凝血功能障礙者高達20。因此，術前合并有凝血功能障礙的患者，積極治療后再行手術治療，對于降低術后出血發(fā)生率也非常重要。a6胃胃外外科科臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)一般表現(xiàn)2.失血性休克表現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)a7胃胃外外科科一般表現(xiàn)一般表現(xiàn)消化道內(nèi)出血的患者，其術后胃腸減壓管內(nèi)可見引流出新鮮血液，如果患者出血量大、速度快，除了胃腸減壓管內(nèi)可引流出血液，患者還可有惡心、嘔吐、嘔血等癥狀；在大量出血之后，大部分患者有便血。a8胃胃外外科科腹腔內(nèi)出血的患者，主要表現(xiàn)為大量鮮血經(jīng)引流管流出術后第一天術

4、后第二天術后第三天a9胃胃外外科科失血性休克表現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)(1)循環(huán)衰竭征象循環(huán)衰竭征象：在經(jīng)急性大量失血后，患者由于有效外周循環(huán)血容量迅速減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭征象，呈休克前期表現(xiàn)。通?；颊叨紩袨轭^昏、心慌、乏力、站立時發(fā)生暈厥、皮溫下降、心率加快、血壓降低等，嚴重者呈休克表現(xiàn)。a10胃胃外外科科（2）貧血、血象變化貧血、血象變化：在出血一段時間后，伴隨著組織液滲入血管內(nèi)、加上體外補液使血液稀釋，患者出現(xiàn)貧血。a11胃胃外外科科(3)發(fā)熱發(fā)熱:大量出血的患者，多數(shù)會在24小時內(nèi)發(fā)生低熱，低熱在3-5天后可降至正常。(4)氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥：患者發(fā)生消化道出血后，大量血液進入腸道，血中的蛋白在

5、腸道消化并回吸收入血液循環(huán)，導致血液尿素氮水平短暫可升高，臨床上稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般不超過140mmolL(40mgd1)，并在3-4天后逐漸降至正常。a12胃胃外外科科診斷標準診斷標準胃癌術后出血的患者滿足下列一項者即可診斷為術后出血：患者24小時以內(nèi)血紅蛋白下降超過39dL；患者胃管(或者腹壁引流管)引流200mL血性液體；患者急救過程中需至少輸入至少2U濃縮紅細胞，才能夠維持患者生命體征；患者血壓下降、心率增快，呈休克前期表現(xiàn)；血壓下降達40mmHg以上，并至少給予2U濃縮紅細胞才可以維持患者生命體征平穩(wěn)者。a13胃胃外外科科輔助檢查輔助檢查(1)血常規(guī)：檢查血常規(guī)檢查患者紅細胞計數(shù)

6、、血色素水平呈進行性下降的趨勢，患者24小時以內(nèi)血紅蛋白下降超過39dL即可明確診斷為術后出血。(2)鋇餐、CT檢查鋇餐造影：在術后出血的診斷中，此方法適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者。CT檢查腹腔內(nèi)積液影，在排除患者感染的情況下，則提示患者可能有出血發(fā)生。a14胃胃外外科科(3)胃鏡檢查 在上消化道出血的診斷治療過程中，胃鏡起到的作用不可忽視。不過對于胃切除術后出血的患者，胃鏡并不作為常規(guī)的檢查與治療手段，因術后短期內(nèi)行胃鏡檢查有一定的危險，可能造成吻合口瘺等并發(fā)癥。(4)血管造影 血管造影目前是診斷出血最有效的方法口。其優(yōu)勢在于不僅對于出血的檢查率高，還可以準確找到出血部位，能夠確定出血部

7、位，a15胃胃外外科科治療治療1.一般治療一般治療2.藥物治療藥物治療3.內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療4.血管造影及介入治療血管造影及介入治療5.手術治療手術治療a16胃胃外外科科1.一般治療：一般治療：監(jiān)測其維持生命體征；并記錄患者心率、血壓、出血量、尿量等；建立靜脈通道并保持通暢，快速補充血容量2.藥物治療藥物治療(1)止血藥止血藥 患者經(jīng)口服或胃管內(nèi)輸注凝血酶、云南白藥等其止血迅速，效果確切；靜脈輸注促凝血藥維生素K、氨甲苯酸等(2)抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 H2受體拮抗劑(例如甲氰咪胍)能夠抑制胃酸升高胃內(nèi)pH，降低H+反彌散，促進止血，對應激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血有確切療效。(3)其他藥物其

8、他藥物生長抑素及其衍生物(奧曲肽，善寧等)，可顯著減少門靜脈血流量，降低門脈血壓，繼而達到止血效果。血管加壓素利尿藥，也可有效減少出血量。a17胃胃外外科科3.內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療可以直視下進行止血4.血管造影及介入治療血管造影及介入治療:在診斷的同時，可以完成止血。尤其適合于不能夠耐受手術的老年體弱患者。5.手術治療手術治療:對于術后發(fā)生出血的病人，多數(shù)病人不需要手術治療即能治愈。再次手術適用于病人經(jīng)保守治療治療48h后未見好轉(zhuǎn)或者生命體征非常不穩(wěn)定的患者。a18胃胃外外科科護理護理1.嚴密監(jiān)測患者生命體征2.加強對胃腸減壓引流液量和色的觀察，若術后短期內(nèi)從胃管內(nèi)引流出大量鮮紅色液體，持續(xù)不止，及時報告醫(yī)生。3.遵醫(yī)囑應用止血藥和輸新鮮血等。4.若經(jīng)非手術治療不能有效止血或出血量500ml/h時，積極完善術前準備。a19胃胃外外科科預后預后 出血是胃癌手術后比較嚴重的并發(fā)癥，患者死亡率較高，國外文獻報道