胰腺及膽管超聲解剖

1、1胰腺解剖v大體解剖v斷面解剖v超聲解剖2胰腺大體解剖v胰腺的位置和毗鄰關(guān)系v胰腺的動(dòng)脈系統(tǒng)v胰腺的靜脈系統(tǒng)v胰腺的淋巴引流v胰管系統(tǒng)v壺腹部及十二指腸乳頭部位置與形態(tài)v胰腺的神經(jīng)系統(tǒng)v胰腺周?chē)慕钅哟?胰腺大體解剖4胰腺結(jié)構(gòu)v 胰腺橫位于腹膜后，居于十二指腸與脾之間。色澤灰紅，重約60100克，長(zhǎng)1215cm，寬34cm，厚1.52.5cm 。胰腺質(zhì)軟，無(wú)纖維包膜，腹側(cè)為腹膜掩蓋。分頭、頸、體、尾4個(gè)部分。位于腸系膜上靜脈右側(cè)的部分為胰頭，胰頸是胰頭與胰體間的狹窄部分，止于腸系膜上靜脈的左側(cè)緣，胰腺其余部分等分為二，橫行于脊柱前的為胰體，以脊柱左側(cè)緣為界靠脾側(cè)的為胰尾。v 體表投影為：下緣

2、約平臍上5cm，上緣約相當(dāng)于平臍上10cm處。 胰頭大約位于經(jīng)幽門(mén)的平面，靠近中線右側(cè)12cm。胰體向左上方走行約10cm，靠近脾臟。5胰腺解剖v胰頭較寬大，位于第二腰椎的右側(cè)，十二指腸的“C”字型凹槽所包繞。其下份向左側(cè)突出為鉤突。胰頭后方與十二指腸降部之間有膽總管下行，有時(shí)可能部分或全部為胰實(shí)質(zhì)所包埋。在胰頭與胰體交界處（胰頸）后方，腸系膜上靜脈與脾靜脈合成肝門(mén)靜脈。v胰體占胰的中份大部，約位于第1腰椎平面。前面隔網(wǎng)膜囊鄰胃后壁，后面由右向左橫過(guò)下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、左腎上腺與左腎的前方。v胰尾鈍圓縮細(xì)，伸向左上，抵達(dá)脾門(mén)后下方。6胰腺及周邊結(jié)構(gòu)1、胰頭 前方：橫結(jié)腸、肝臟 后方：腸系膜上靜

3、脈，胰頭鉤突，膽總管下部，下腔靜脈，右或左腎靜脈，第一、二腰椎 上方：十二指腸第一段 右方：十二指腸第二段，膽總管和胰管匯合部 下方：十二指腸第三段2、胰頸 是胰腺狹窄部分，介于胰頭和胰體之間，長(zhǎng)約2.5cm，前方為胃后壁，后方為腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合形成門(mén)靜脈。3、胰體：定位常以脾靜脈、腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈為標(biāo)志 后方：腰椎（第一、二腰椎），腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，左側(cè)腰大肌和膈腳，左腎，脾動(dòng)脈，脾靜脈 前方：小網(wǎng)膜，肝臟 下方：空腸上方：胃/幽門(mén)部，十二指腸第一段4、胰尾 左側(cè)：脾 前方：胃 后方：左腎7胰腺與周?chē)K器的關(guān)系v胰腺腹側(cè)面為腹膜被蓋，胰體前壁通過(guò)小網(wǎng)膜囊與胃后壁相隔。v胰腺前

4、上方為胃幽門(mén)竇，前下方有橫結(jié)腸通過(guò)，右外側(cè)有肝臟尾狀葉和十二指腸第二部。v胰體尾部后方有左腎上腺及左腎上極，前方為胃腔，左外側(cè)與脾和結(jié)腸脾曲密切相關(guān)。8胰腺血管的定位標(biāo)志v胰頭后方為下腔靜脈、門(mén)靜脈和膽總管胰后段，右側(cè)邊緣處的腸管內(nèi)側(cè)有胃十二指腸動(dòng)脈。v鉤突在胰頭下側(cè)，其前方有腸系膜上動(dòng)、靜脈通過(guò)。v胰頸后方為腸系膜上靜脈及部分門(mén)靜脈主干。v胰體右側(cè)緣為腹腔動(dòng)脈及門(mén)靜脈起始部；上緣處有脾動(dòng)脈；后壁緊貼脾靜脈，后方有腸系膜上動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈通過(guò)。v胰尾后壁有脾靜脈，上緣處有脾動(dòng)脈。9胰腺解剖概要v動(dòng)脈血供：脾動(dòng)脈、胰十二指腸上動(dòng)脈（來(lái)源于腸系膜上動(dòng)脈）和胰十二指腸下動(dòng)脈（來(lái)源于胃十二指腸動(dòng)脈）v靜

5、脈回流：通過(guò)脾靜脈和腸系膜上靜脈引流入門(mén)靜脈。脾靜脈走行于胰腺后方，流向門(mén)靜脈。v淋巴引流：胰頭淋巴引流入胰十二指腸淋巴結(jié)和幽門(mén)下淋巴結(jié)，胰體引流入腹腔淋巴結(jié)，胰尾則引流至脾門(mén)附近的胰脾淋巴結(jié)和脾淋巴結(jié)。v神經(jīng)支配：副交感神經(jīng)起源于腹腔叢，能使胰液分泌增加。交感神經(jīng)抑制胰液的分泌。10胰管v主胰管橫貫于胰腺全長(zhǎng)收集胰液，在胰頸處轉(zhuǎn)向下繼續(xù)右行，與膽管在壺腹部匯合，形成共同通道開(kāi)口于十二指腸乳頭。v副胰管行走于胰頭上部收集該部與胰腹側(cè)的胰液，開(kāi)口于十二指腸副乳頭，約70%的主副胰管相通，當(dāng)主胰管梗阻時(shí)副胰管可成為胰液引流的主要通道而不出現(xiàn)胰管擴(kuò)張。11胰腺前面觀v 12胰腺后面觀v 13胰管和副

6、胰管v 14肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈和肝外膽管解剖關(guān)系v 15胰腺與下腔靜脈、腹主動(dòng)脈關(guān)系v 16胰腺超聲斷面解剖v 橫切面觀察v 縱切面觀察17胰腺斷面解剖v橫切面觀察：由后向前，首先是脊柱，脊柱的前方是下腔靜脈及腹主動(dòng)脈，往前為腸系膜上動(dòng)脈，再往前為脾靜脈。胰腺的體尾部，就在脾靜脈的前方。胰腺后方的兩側(cè)為左、右腎臟。胰頭的右側(cè)為肝右葉，右前方為膽囊。膽總管上段位于胰腺的右前方，下段則位于胰頭的后方。胰腺的前方為肝左葉，前方偏左為胃，左側(cè)為脾臟，胰尾的末端位于脾門(mén)。18胰腺超聲（長(zhǎng)軸切面）包括胰頭、頸、體、尾 及主胰管正常胰腺測(cè)值（切線法）胰頭2.0cm 胰體、尾1.5cm 主胰管內(nèi)徑0.2cm19胰

7、腺超聲（長(zhǎng)軸切面） 包括胰頭、體、尾、脾靜脈、膽總管及胃十二指腸動(dòng)脈20胰尾長(zhǎng)軸切面21胰腺長(zhǎng)軸切面包括胰頭、體、脾靜脈、膽總管及胃十二指腸動(dòng)脈22胰腺斷面解剖v在縱切面，可以觀察胰腺的橫徑。沿下腔靜脈縱切，位于下腔靜脈與左肝之間，可以觀察到胰頭，呈橢圓形。沿腹主動(dòng)脈縱切，位于腹主動(dòng)脈及左肝之間，可觀察到胰體，呈三角形。由胰體再往左側(cè)，相當(dāng)于腹主動(dòng)脈左緣，縱切時(shí)可觀察到胰尾，亦呈三角形。23胰頭長(zhǎng)軸切面包括門(mén)靜脈和膽總管24胰頸及鉤突矢狀切面包括腸系膜上靜脈25胰體矢狀切面包括脾靜脈26胰尾矢狀切面27胰腺長(zhǎng)軸切面包括左腎靜脈28胰腺長(zhǎng)軸切面包括右腎靜脈29胰腺長(zhǎng)軸切面包括腹主動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、

8、脾動(dòng)脈30胰頭橫切面包括十二指腸31膽總管解剖分段膽總管解剖分段v按照解剖走行和毗鄰關(guān)系將膽總管全長(zhǎng)分為四段：v1、十二指腸上段指膽總管起始部至十二指腸上緣，為臨床膽總管切開(kāi)探查、引流和置放T形管的常用部位。v2、十二指腸下段指十二指腸上緣至下腔靜脈之前段膽總管。v3、胰腺段指走行于胰頭內(nèi)部的膽總管。大部分膽總管從胰頭后方（膽總管溝）經(jīng)過(guò)，故其后方僅覆以少量胰腺組織。v4、腸壁內(nèi)段指進(jìn)入十二指腸（多數(shù)在降部后內(nèi)側(cè)）壁內(nèi)斜向走行的膽總管。32膽總管解剖分段示意圖膽總管解剖分段示意圖v 1、膽囊底v 2、膽囊體v 3、Hartman囊v 4、膽囊頸v 5、膽囊管v 6、右肝管v 7、左肝管v 8、

9、肝總管v 9、膽總管v 10、主胰管v 11、Vater壺腹v 12、胰腺33膽總管超聲分段v由于經(jīng)腹超聲檢查尚不能常規(guī)發(fā)現(xiàn)膽囊管與肝總管的匯合部位，因而不能?chē)?yán)格區(qū)分肝總管和膽囊管。而且，受十二指腸內(nèi)腸道氣體的影響，行走于十二指腸降部的末端膽總管，超聲顯像率甚低。所以一般超聲不能做出解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的膽總管分段診斷。但是，根據(jù)臨床實(shí)際工作需要，醫(yī)學(xué)超聲界也提出并基本確定了超聲的膽總管分段方法（見(jiàn)下圖），這種方法常將肝總管和膽總管統(tǒng)稱為肝外膽管，并將其劃分三段：上段肝外膽管指肝門(mén)段與門(mén)靜脈平行的肝外膽管；中段肝外膽管指后方離開(kāi)門(mén)靜脈，進(jìn)入胰腺前的肝外膽管；下段肝外膽管指進(jìn)入胰腺后行走的肝外膽管。34膽

10、總管超聲分段示意圖膽總管超聲分段示意圖v 1、膽囊底v 2、膽囊體v 3、Hartman囊v 4、膽囊頸v 5、膽囊管v 6、右肝管v 7、左肝管v 8、肝總管v 9、膽總管v 10、主胰管v 11、Vater壺腹v 12、胰腺35膽囊管和肝總管匯合部膽囊管和肝總管匯合部v膽囊管（C）v肝總管（H）36右肝動(dòng)脈位置和超聲定義意義右肝動(dòng)脈位置和超聲定義意義v 肝總管：HDv 膽總管：CBDv 右肝動(dòng)脈：RAv 在區(qū)別肝總管和膽總管時(shí)，我們可以利用解剖學(xué)知識(shí)將右肝動(dòng)脈作為分界標(biāo)志，即右肝動(dòng)脈以上的肝外膽管定為肝總管；右肝動(dòng)脈以下的肝外膽管定位膽總管。一般來(lái)說(shuō)，在肝外膽管縱斷面上，右肝動(dòng)脈位于肝外膽

11、管與門(mén)靜脈主干之間，此時(shí)因右肝動(dòng)脈呈橫斷面狀態(tài)，故聲像圖上為一小圓狀結(jié)構(gòu)。37正常左右肝管匯合部聲像圖特點(diǎn)正常左右肝管匯合部聲像圖特點(diǎn) v 正常肝內(nèi)膽管與門(mén)靜脈相伴行，聲像圖上只能顯示它的12級(jí)分支，其直徑在2mm左右，約為伴行門(mén)靜脈的1/3。當(dāng)直徑大于4mm時(shí)，可以診斷為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。超聲能顯示正常左、右肝管匯合點(diǎn)和總肝管結(jié)構(gòu)。由于膽囊管纖細(xì)且在肝總管上的開(kāi)口位置多變很難獲得成像，因而多數(shù)情況下超聲無(wú)法確認(rèn)膽總管確切的解剖起源。所以，超聲界提出將肝總管和膽總管統(tǒng)稱肝外膽管。38正常肝外膽管聲像圖 v肝外膽管的主要超聲定位標(biāo)志是門(mén)靜脈、下腔靜脈和胰頭。通常，上段肝外膽管與門(mén)靜脈伴行；中、下段肝外膽管與下腔靜脈伴行；胰頭是下段肝外膽管獲得成像的理想透聲窗之一。在縱斷面上超聲顯示正常肝外膽管呈細(xì)長(zhǎng)紡錘狀圖像（見(jiàn)下頁(yè)圖），即其上、下端的直徑比中間段的直徑略細(xì)。正常膽管壁回聲明亮、纖細(xì)、光滑。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為成人肝外膽管直徑應(yīng)小于6mm，兒童正常直徑小于4mm，老年人可以略大，但一般不應(yīng)大于10mm