模板安裝檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄

1、工程名稱：鶴壁市裕隆時(shí)代廣場(chǎng)編號(hào):致：河南昌泰建設(shè)管理咨詢有限公司（監(jiān)理單位）我單位已完成了 5-13/Q-H軸三層框架柱、剪力墻模板安裝工作，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。附件：1、模板安裝檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表（1份）承包單位（章）： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期：審查意見:項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 模板安裝工程檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表GB50204-2002單位（子單位）工程名稱鶴壁市裕隆時(shí)代廣場(chǎng)分部（子分部亠工程名稱地基與基礎(chǔ)驗(yàn)收部位Q-H/5-13軸地下室梁、板、梯施工單位河南建總國際工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理趙鵬飛分包單位/分包項(xiàng)目經(jīng)理/施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào)混凝土工程施工

2、質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范GB50204-2002施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收記錄主1模板支撐、立柱位置和墊板第條/控項(xiàng)2避免隔離劑沾污第條V目1模板安裝的一般要求第條V-一-2用作模板的地坪、胎模質(zhì)量第條/3模板起拱高度第條V般預(yù)埋預(yù)埋鋼板中心線位置3mm1102213012件預(yù)預(yù)埋管、預(yù)埋孔中心線位置3mm1221110121項(xiàng)4留孔插筋中心線位置5mm洞允外露長(zhǎng)度+10,0mm目許偏預(yù)埋螺栓中心線位置2mm差外露長(zhǎng)度+10,0mm預(yù)留洞中心線位置10mm1853679845尺寸10mm4562389421軸線位置5mm1240223421底膜上表面標(biāo)咼±5

3、mm2-134-210-343模板截面內(nèi)部基礎(chǔ)±10mm183-467-69455安裝尺寸柱、墻、梁+4,-5mm124-120-3421允許層咼不大于5m6mm2453210422偏差垂直度大于5m8mm相鄰兩板表面咼低差2mm0110211012表面平整度5mm4241052134專業(yè)工長(zhǎng)（施工員）徐叢杰施工班組長(zhǎng)張道洲施工單位檢查評(píng)定結(jié)果主控項(xiàng)目全部合格、一般項(xiàng)目滿足規(guī)范規(guī)定要求項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年 月日1-5/Q-H軸一層梁、板、梯模板安裝報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表工程名稱：鶴壁市裕隆時(shí)代廣場(chǎng)編號(hào)：致：河南昌泰建

4、設(shè)管理咨詢有限公司（監(jiān)理單位）我單位已完成了 1-5/Q-H軸二層梁、板、梯模板安裝工作，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。附件：1、模板安裝檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表承包單位（章）： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期：審查意見:項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 總/專業(yè)監(jiān)理工程師：日期： 通表 C 1GB50204 2002工程名稱鶴壁市裕隆時(shí)代廣場(chǎng)工程分項(xiàng)工程名稱模板工程驗(yàn)收部位1-5/A-H 軸二層框架柱、剪力墻施工單位河南建總國際工程有限公司項(xiàng) j負(fù)責(zé)人常文良項(xiàng)目經(jīng)理趙鵬飛施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào)混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范GB50204-2002分包單位'分包項(xiàng)目經(jīng)理施工班組長(zhǎng)質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢

5、查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目1模板支撐、立柱位置和墊板4.2.1 條V2避免隔離劑沾污4.2.2 條/1模板安裝的一般要求4.2.3 條V2用作模板的地坪、胎模質(zhì)量4.2.4 條/3模板起拱高度4.2.5 條V預(yù)埋件、預(yù) 留孔和預(yù)留 洞不得遺漏 日應(yīng)安裝牢預(yù)埋鋼板中心線位置32 '110201221預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置31202110211插筋中心線位置54夕卜露長(zhǎng)度+10, 0固,差允許偏預(yù)埋中心線位置2般 項(xiàng) 目l(mm)4 2 6)螺栓夕卜露長(zhǎng)度+10, 0/預(yù)留洞中心線位置108564273156尺寸+10, 01589136547軸線位置532404214

6、21底模上表面標(biāo)高±5354130123模板安裝的截面內(nèi)基礎(chǔ)± 105允許偏差部尺寸柱、墻、梁+4,-54214231012(mm)層高不大于5m6(427)垂直度大于5m86514301752相鄰兩板表面高低差21012011001表面平整度54241052134專業(yè)工長(zhǎng)（施工員）徐叢杰施工班組長(zhǎng)張道洲施工單位 檢查評(píng)定結(jié)果合格 項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日程程 工 板 模車剪技人 北責(zé) 叭負(fù)良 文 常飛 鵬 趙號(hào)范 規(guī) 收 驗(yàn) 量一一洲 道 張定 規(guī) 的 范 規(guī) 收 驗(yàn) 量 質(zhì)主控項(xiàng)目12.一般項(xiàng)目丄

7、求 要 般一的 裝 安 板 模2量34預(yù)碼齣對(duì)沖mm6) 件和得安允E44 埋孔不應(yīng)，差 s 預(yù)留洞且固32 -。丄丄O-2丄。13 亀 m 二 埋 預(yù)1_O.丄2-o_1丄,2.O52-12-4o2312O 1 +8725。59152預(yù)埋螺栓21_。_。_丄2 -1。_A1O 1 +252-38上57JLO16丄85o3丄56O 1 + 寸 尺5_283 一814_75 一465裝冊(cè)mm.7 安付mrr44 板ti( 模允5丄。2 -2 -3一015 士 高13543。12-3內(nèi)寸 面尺 截部O 1 土 礎(chǔ) 基nDn-5+梁4143-。1260n84521。617522 差 低 高1O12-

8、。11。O15丄2。3232丄32日 月 年 員 杳 檢 量 質(zhì) 業(yè) 專 目 項(xiàng)位單侖 健W二 理 監(jiān)日 月 年 如 呻項(xiàng)程程 工 板 模車剪技人 北責(zé) 叭負(fù)良 文 常飛 鵬 趙號(hào)范 規(guī) 收 驗(yàn) 量一一主控項(xiàng)目12-一般項(xiàng)目1求 要 般一的 裝 安 板 模2量34預(yù)碼齣對(duì)沖mm6) 件和得安允E44 埋孔不應(yīng)，差 s 預(yù)留洞且固32 -do2 -o丄22 -113 管 m 二 埋 預(yù)122211O211筋 插5nnnnnnO 1 +預(yù)埋螺栓2nO 1 +nnnrnnO18-1642 -73-15一6-O 1 + 寸 尺189 1365LZ5裝冊(cè)mm.7 安付mrr44 板ti( 模允53-24

9、O42145 士 亠礙135413O123內(nèi)寸 面尺 截部O 1 土 礎(chǔ) 基-5+梁424231O12686L143O17522 差 低 高1OHr2O11OO1541。一52-13|4杰 叢 徐洲 道 張一日月年格合員查檢量質(zhì) 業(yè)專目項(xiàng)位單侖 健W二 理 監(jiān)日 月 年 如 呻項(xiàng)程程 工 板 模車剪技人 北責(zé) 叭負(fù)良 文 常飛 鵬 趙號(hào)范 規(guī) 收 驗(yàn) 量一一主控項(xiàng)目12-一般項(xiàng)目丄求 要 般一的 裝 安 板 模量34預(yù)碼齣對(duì)沖mm6) 件和得安允E44 埋孔不應(yīng)，差 s 預(yù)留洞且固3o12一11o122 -13 管 m 二 埋 預(yù)2-2-o_1_o_2丄1_筋 插5O 1 +預(yù)埋螺栓2O 1

10、+JLO18|642 -73156O 1 + 寸 尺1|89_丄3_6-5_4_7_5裝冊(cè)mm.7 安付mrr44 板ti( 模允53 一.J14-o4二14-2 -15 士 亠礙15,413-O12 -3-ItO 1 土 礎(chǔ) 基-5+梁442-3-1O12-68643-O1762,2 差 低 高1O2O11OO154|41。一5一2-13一|4-杰 叢 徐洲 道 張-日月年格合員查檢量質(zhì) 業(yè)專目項(xiàng)位單侖 健W二 理 監(jiān)日 月 年 如 呻項(xiàng)工程名稱鶴壁市裕隆時(shí)代廣場(chǎng)工程分項(xiàng)工程名稱模板工程驗(yàn)收部位5-13/A-H 軸三層框架柱、剪力墻施工單位河南建總國際工程有限公司項(xiàng)M技術(shù)負(fù)責(zé)人常文良項(xiàng)目經(jīng)理

11、趙鵬飛施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào)混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范GB50204-2002分包單位' 分包項(xiàng)目經(jīng)理施工班組長(zhǎng)質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目1模板支撐、立柱位置和墊板4.2.1 條V2避免隔離劑沾污4.2.2 條/1模板安裝的一般要求4.2.3 條V2用作模板的地坪、胎模質(zhì)量4.2.4 條/3模板起拱高度4.2.5 條V預(yù)埋件、預(yù) 留孔和預(yù)留 洞不得遺漏 且應(yīng)安裝牢 固，允許偏差（mm）（426）預(yù)埋鋼板中心線位置32110201221預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置31202110211插筋中心線位置54夕卜露長(zhǎng)度+10, 0預(yù)埋中心線位置2般

12、 項(xiàng) 目螺栓夕卜露長(zhǎng)度+10, 0預(yù)留洞中心線位置108564273156尺寸+10, 01589136547軸線位置53240421421底模上表面標(biāo)高±51354130123模板安裝的截面內(nèi)基礎(chǔ)± 105允許偏差部尺寸柱、墻、梁+4,-54214231012(mm)層高不大于5m6(4.2.7)垂直度大于5m86514301752相鄰兩板表面高低差21012011001表面平整度54241052134專業(yè)工長(zhǎng)（施工員）徐叢杰施工班組長(zhǎng)張道洲施工單位 檢查評(píng)定結(jié)果合格項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）年月日工程名稱

13、鶴壁市裕隆時(shí)代廣場(chǎng)工程分項(xiàng)工程名稱模板工程驗(yàn)收部位5-13/Q-H 軸三層框架柱、剪力墻施工單位河南建總國際工程有限公司項(xiàng)M技術(shù)負(fù)責(zé)人常文良項(xiàng)目經(jīng)理趙鵬飛施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào)混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范GB50204-2002分包單位"分包項(xiàng)目經(jīng)理施工班組長(zhǎng)質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理(建設(shè))單位 驗(yàn)收記錄主控項(xiàng)目1模板支撐、立柱位置和墊板4.2.1 條V2避免隔離劑沾污4.2.2 條/般 項(xiàng) 目1模板安裝的一般要求4.2.3 條V2用作模板的地坪、胎模質(zhì)量4.2.4 條/3模板起拱高度4.2.5 條V4預(yù)埋件、預(yù) 留孔和預(yù)留 洞不得遺漏 且應(yīng)安裝牢 固，允許偏差(mm)(426)預(yù)埋鋼板中心線位置32310201221預(yù)埋管、預(yù)留孔中心線位置31202310211插筋中心線位置5外露長(zhǎng)度+10, 0預(yù)埋螺栓中心線位置2外露長(zhǎng)度+10, 0預(yù)留洞中心線位置108564973156尺寸+10, 090851315475模板安裝的 允許偏差(mm)(4.2.7)軸線位置5