被動抬腿試驗(yàn)預(yù)測容量反應(yīng)性研究進(jìn)展

1、被動抬腿試驗(yàn)被動抬腿試驗(yàn)預(yù)測容量反應(yīng)性研究進(jìn)展預(yù)測容量反應(yīng)性研究進(jìn)展 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者對液體復(fù)蘇有反應(yīng)者僅50%左右，為避免無效甚至有害的液體復(fù)蘇，有必要精確預(yù)測容量反應(yīng)性。1965年，Thomas等發(fā)現(xiàn)，被動抬腿試驗(yàn)(passive leg raising，PLR) 后的正常人心搏量(stroke volume，SV)增加，而缺血性心肌病患者SV下降。近年來，發(fā)現(xiàn)PLR能精確預(yù)測容量反應(yīng)性。容量反應(yīng)性和PLR 的概念 容量反應(yīng)性容量反應(yīng)性是指快速補(bǔ)液后，SV或心排血量(CO)隨之明顯增加的現(xiàn)象，反映了心臟處于心功能曲線的上升段。長期以來，CVP、PAWP或左、右心室舒張末期容積等靜

2、態(tài)血流動力學(xué)參數(shù)用于判斷容量反應(yīng)性，指導(dǎo)液體治療。但這些傳統(tǒng)指標(biāo)難以精確預(yù)測容量反應(yīng)性，臨床上需要更精確的預(yù)測指標(biāo)。 PLRPLR是一種功能性血流動力學(xué)監(jiān)測參數(shù)，是指通過監(jiān)測PLR前后SV或其替代指標(biāo)(如主動脈血流峰值、脈壓等)的變化來預(yù)測機(jī)體的容量反應(yīng)性。PLR操作簡單，將下肢被動抬高45，受重力影響，從下肢靜脈回流至中心循環(huán)的血量將額外增加150300mL，即PLR后，心臟前負(fù)荷增加。 如果患者心室的Frank-Starling心功能曲線處于上升支，前負(fù)荷增加將導(dǎo)致SV明顯增加，即容量有反應(yīng)性; 如果任一心室曲線處于平坦支，前負(fù)荷增加不會導(dǎo)致SV明顯增加，即容量無反應(yīng)性。PLR是個動態(tài)指標(biāo)

3、，通過誘導(dǎo)前負(fù)荷增加，觀察SV變化來判斷容量反應(yīng)性。 曾有學(xué)者懷疑PLR除增加前負(fù)荷外，還可能興奮壓力感受器或心肺反射，進(jìn)而激活交感神經(jīng)而影響血流動力學(xué)，但多個研究均表明PLR前后心率無明顯變化，故目前認(rèn)為PLR期間前負(fù)荷的增加是導(dǎo)致血流動力學(xué)變化的唯一因素。PLR 預(yù)測容量反應(yīng)性的價值 2002年，Boulain等首次開展PLR預(yù)測容量反應(yīng)性的研究，39例機(jī)械通氣的循環(huán)衰竭患者，下肢被動抬高45并持續(xù)4min，監(jiān)測PLR前后SV和脈壓變化等血流動力學(xué)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)PLR期間的SV和脈壓較基線(PLR前)增加，并且PLR誘導(dǎo)的SV及脈壓變化與隨后300mL林格液快速靜點(diǎn)后誘導(dǎo)的SV及脈壓變化密切相

4、關(guān)。表明通過監(jiān)測PLR期間脈壓變化可以無創(chuàng)地預(yù)測容量反應(yīng)性。 Monnet等對71例循環(huán)衰竭并接受機(jī)械通氣的患者進(jìn)行PLR研究，將液體負(fù)荷試驗(yàn)后主動脈血流峰值較基線值增加15%定義為容量有反應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)以PLR誘導(dǎo)的主動脈血流峰值10%為界值點(diǎn)，預(yù)測容量反應(yīng)性的靈敏度和特異度分別是97%和94%，ROC曲線下面積(AUC) 是0.960.02。更有價值的是，在存在自主呼吸觸發(fā)或心律失常的亞組分析中，PLR同樣能精確預(yù)測容量反應(yīng)性。 近期研究進(jìn)一步支持PLR在清醒、未接受機(jī)械通氣的自主呼吸人群中有良好的預(yù)測價值，AUC在0. 900. 96。每搏量變異度或脈壓變異度等其他功能性血流動力學(xué)參數(shù)預(yù)測容

5、量反應(yīng)性價值雖然也優(yōu)于傳統(tǒng)的靜態(tài)指標(biāo)，但它們只適用于無心律失常、無自主呼吸并接受機(jī)械通氣的患者，并受潮氣量、通氣模式、呼吸道壓力或呼吸頻率等因素影響。 同其他功能性血流動力學(xué)預(yù)測參數(shù)相比，PLR突出優(yōu)勢是適用人群廣，預(yù)測不受自主呼吸和心律失常干擾，因?yàn)镻LR類似于液體負(fù)荷試驗(yàn)，與自主呼吸無關(guān); PLR測量CO或SV是取數(shù)個心動周期的平均值，心律失常對其影響不大。傳統(tǒng)的容量負(fù)荷試驗(yàn)也能預(yù)測容量反應(yīng)性，但對容量無反應(yīng)性患者貿(mào)然快速補(bǔ)液，有可能出現(xiàn)肺水腫等不良事件。而PLR期間，盡管前負(fù)荷迅速增加，但抬高的下肢一旦恢復(fù)水平位，前負(fù)荷可迅速、完全恢復(fù)原狀，故PLR是可逆的自體容量負(fù)荷試驗(yàn)，不僅能精確預(yù)

6、測容量反應(yīng)性，更兼有安全性高的優(yōu)點(diǎn)。 無論是有創(chuàng)的漂浮導(dǎo)管、還是相對無創(chuàng)的食管多普勒超聲、Picoo方法，或是完全無創(chuàng)的經(jīng)胸超聲心動圖或超聲CO監(jiān)測儀應(yīng)用于PLR研究，所得出的容量反應(yīng)性預(yù)測價值有高度的一致性，其AUC基本都在0.90以上?？梢?，PLR預(yù)測價值尚具有不受監(jiān)測設(shè)備限制的特點(diǎn)。影響PLR 預(yù)測價值的因素 多個血流動力學(xué)參數(shù)( CO/CI、SV、主動脈血流速度和脈壓等) 應(yīng)用于PLR研究。Cavallaro等運(yùn)用薈萃分析發(fā)現(xiàn)PLR誘導(dǎo)的脈壓變化預(yù)測容量反應(yīng)性的靈敏度、特異度、AUC，遠(yuǎn)低于CO/CI、SV或主動脈血流速度等參數(shù)的預(yù)測價值。這提示PLR預(yù)測容量反應(yīng)性的研究不宜首選脈壓，

7、因?yàn)槊}壓間接反映SV的能力受動脈順應(yīng)性和測壓部位的影響。1.監(jiān)測參數(shù) PLR誘導(dǎo)的血流動力學(xué)效應(yīng)發(fā)生迅速但短暫，下肢抬高30s后，即可觀察到SV或主動脈血流峰值增加，1min后達(dá)到高峰，受機(jī)體對血容量再調(diào)節(jié)及毛細(xì)血管滲漏影響，一般持續(xù)4min左右，很少超過7min，故評估PLR的作用，宜在3090s內(nèi)監(jiān)測血流動力學(xué)變化，否則PLR預(yù)測的敏感性下降。2.監(jiān)測時機(jī) Jabot等比較了PLRSUPINE體位(平臥位時抬高下肢45)和PLRSEMIREC體位( 基礎(chǔ)體位是半臥位，PLR時: 軀體由半臥位轉(zhuǎn)為平臥位，同時抬高下肢45) 預(yù)測容量反應(yīng)性的價值，發(fā)現(xiàn)PLRSUPINE體位較基礎(chǔ)值分別增加CV

8、P20%、右室舒張末期面積10% 和CI 10%，而PLRSEMIREC體位較基礎(chǔ)值分別增加CVP33%、右室舒張末期面積20%和CI 22%; 3.體位 在35例容量有反應(yīng)性患者中，以PLR誘導(dǎo)的CI10%為界值點(diǎn)，PLRSUPINE體位假陰性率高于PLRSEMIREC體位?？梢?，PLRSEMIREC體位較PLRSUPINE體位回心血量更多，因?yàn)榇藭r尚可增加內(nèi)臟儲存池的回心血量，從而心臟前負(fù)荷增加更明顯，預(yù)測容量反應(yīng)性的敏感性更高。 高腹壓可壓迫下腔靜脈，減少下肢及內(nèi)臟靜脈回心血量，可能降低PLR預(yù)測容量反應(yīng)性的敏感性。Mahjoub等在31例容量有反應(yīng)性患者中，經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，高腹壓

9、是影響PLR預(yù)測能力的獨(dú)立危險因素，而CVP、潮氣量、平臺壓和體質(zhì)量指數(shù)與PLR預(yù)測能力無關(guān); 腹壓16mmHg時，預(yù)測PLR無價值的靈敏度是100%、特異度87.5%、AUC是0.9690.033。4.高腹壓 Lakhal等發(fā)現(xiàn)，PLR預(yù)測能力與PLR期間CVP有關(guān)，CVP2mmHg時，PLR預(yù)測容量反應(yīng)性AUC是0.98；而CVP2mmHg時，AUC是0.83。此外，嚴(yán)重低血容量狀態(tài)、穿彈力襪或下肢深靜脈血栓形成者可能影響回心血量而降低PLR的預(yù)測價值。5.其他 盡管PLR是可逆的容量負(fù)荷試驗(yàn)，惡化右心室功能增高顱內(nèi)壓誤吸等并發(fā)癥其安全性高，但仍有潛在風(fēng)險。 Kamran等發(fā)現(xiàn)，PLR誘導(dǎo)的肱動脈擴(kuò)張和快速充血誘導(dǎo)的肱動脈擴(kuò)張密切相關(guān)，機(jī)制可能與內(nèi)皮功能相關(guān)，提示可以運(yùn)用PLR這一簡單的方法來評估血管功能。有研究表明PLR能降低主動脈重搏波的壓力并延緩其發(fā)生，從而減少左心室做功負(fù)荷。PLR 的其他最新進(jìn)展 PLR期間增加回心血量150300mL，是可逆的自體容量負(fù)荷試驗(yàn)，預(yù)測容量反應(yīng)性精確度高，且操作簡單、安全