微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床效果分析

1、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床效果分析 【摘要】 目的： 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）的臨床效果. 方法： 將105例上尿路結(jié)石患者隨機(jī)分為2組，一組應(yīng)用MPCNL治療，另一組應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療. 結(jié)果： MPCNL組一期結(jié)石取凈率為93.9%，較PCNL組（80.4%）增高（P=0.042）；MPCNL組第一期取石手術(shù)的時(shí)間較PCNL延長(zhǎng)（P=0.000）；MPCNL組累計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率為12.2%，較PCNL組（28.6%）降低（P=0.040）. 結(jié)論： MPCNL具有損傷輕、并發(fā)癥少、結(jié)石一次清除率高、痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用. 【關(guān)鍵詞】 尿路結(jié)石；外科手術(shù)

2、，微創(chuàng)性；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)【Abstract】AIM: To investigate the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL)on the patients with upper urinary tract calculus.METHODS: The 105 cases were randomly divided into 2 groups; one group received MPCNL(n=491), and another received invasive percuta

3、neous nephrolithotomy (PCNL, n=56).RESULTS: Calculous clearance rate in first operation of MPCNL group was 93.3%, and it was higher than that (80.4%) of PCNL (P=0.042). Time course of MPCNL was longer than that of PCNL (P=0.000).And accumulative total complication incidence in MPCNL group was 12.2%,

4、 lower than that (28.6%) of PCNL (P=0.040).CONCLUSION: MPCNL possesses merits including minor damage, fewer complications, higher calculous clearance rate, less suffering and rapider recovery.So it is worth further generalizing.【Keywords】 urinary calculi; surgical procedures, minimally invasive; per

5、cutaneous nephrolithotomy0引言 隨著腔內(nèi)泌尿外科學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL）逐漸應(yīng)用于臨床. 我們于200402/200706應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)治療各類腎結(jié)石，并與同期采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（invasive percutaneous nephrolithotomy, PCNL）治療的患者進(jìn)行比較并分析其療效.1對(duì)象和方法1.1對(duì)象上尿路結(jié)石患者105例隨機(jī)分為MPCNL組和PCNL組. MPCNL組患者49（男31，女18）例；年齡1772（中位數(shù)39）歲. 單純腎

6、結(jié)石34例，其中單側(cè)腎多發(fā)結(jié)石15例，雙側(cè)腎多發(fā)結(jié)石6例，腎單發(fā)結(jié)石4例，鹿角狀和鑄型結(jié)石4例，雙側(cè)鹿角狀和鑄型結(jié)石3例，孤立腎結(jié)石2例. 腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石9例，單側(cè)輸尿管上段結(jié)石3例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石3例. 合并腎積水15例，積水直徑1.55.3 cm. 結(jié)石大小12 mm17 mm23 mm61 mm（中位數(shù)18 mm41 mm）. PCNL組患者56（男32，女24）例；年齡2169（中位數(shù)38）歲. 單純腎結(jié)石33例，其中單側(cè)腎多發(fā)結(jié)石14例，雙側(cè)腎多發(fā)結(jié)石7例，腎單發(fā)結(jié)石5例，鹿角狀和鑄型結(jié)石3例，雙側(cè)鹿角狀和鑄型結(jié)石2例，孤立腎結(jié)石2例. 腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石13例，

7、單側(cè)輸尿管上段結(jié)石6例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石4例. 合并腎積水13例，積水直徑1.44.9（3.21.1）cm. 結(jié)石大小12 mm16 mm21 mm64 mm（中位數(shù)18 mm39 mm）. 以上指標(biāo)經(jīng)比較兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性.1.2方法手術(shù)在持續(xù)硬脊膜外腔麻醉下進(jìn)行. 先取截石位，患側(cè)逆行插入并留置56 F輸尿管導(dǎo)管后取俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕（1015 cm）或調(diào)整手術(shù)床，使腰部成低拱形，側(cè)凸?fàn)睿唛g隙增寬. 根據(jù)B超檢查定位和結(jié)石的具體情況選擇肋間隙及穿刺點(diǎn). 穿刺常從第11肋間（肩胛下線與腋后線之間，與水平成3060角進(jìn)針）向中盞穿刺，必要時(shí)還可從第1

8、0或12肋下向上、下盞穿刺或同時(shí)取多個(gè)通道操作. 術(shù)中沿輸尿管導(dǎo)管注入造影劑后用C臂X線機(jī)定位. 以18F腎穿刺針穿刺，腎積水不明顯者逆行注水，以有利于穿刺成功. 拔出針芯見尿液流出后置入0.089 cm斑馬導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器從68 F開始，常以F2遞增，擴(kuò)張至1416 F，留置1416 F的Peelaway塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道行MPCNL. 采用Storz 8/9.8 F硬質(zhì)輸尿管鏡、瑞士產(chǎn)EMS氣壓彈道碎石裝置粉碎結(jié)石，利用液壓灌注泵沖洗出小結(jié)石，稍大結(jié)石以鱷嘴鉗取出. 如果行PCNL，則進(jìn)一步將通道用套疊式金屬擴(kuò)張器順導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張至24 F，采用20.8 F經(jīng)皮腎鏡，推入鏡鞘，插

9、入鏡芯尋找結(jié)石，采用EMS氣壓彈道超聲碎石清石系統(tǒng)將其粉碎，先取出穿刺腎盞及腎盂結(jié)石，再檢查腎盞結(jié)石并清除. 如果結(jié)石不能一次取凈或由于出血視野不清，可保留輸尿管導(dǎo)管或從腎盂順行插入雙J管至膀胱，塑料套管置入1416 F引流管作為腎造瘺管，57 d后再行第2次取石. 術(shù)后23 d復(fù)查腹部平片和B超，如結(jié)石取凈，35 d拔除腎造瘺管. 有殘余結(jié)石者，可考慮再次取石或以后行ESWL術(shù). 雙J輸尿管導(dǎo)管視具體情況保留14 wk1.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用xs，表示，采用t檢驗(yàn)， P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.2結(jié)果105例患者全部成功建立

10、腎穿刺通道，MPCNL組一期結(jié)石取凈率為93.9%，較PCNL組（80.4%）明顯增高（P=0.042）；MPCNL組第一期取石手術(shù)的時(shí)間較PCNL延長(zhǎng)（P=0.000）；MPCNL組累計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率為12.2%，較PCNL組（28.6%）降低（P=0.040），各并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理好轉(zhuǎn)（表1）. 表1兩組患者手術(shù)結(jié)果比較（略）3討論尿石癥是泌尿外科的常見病，人群患病率約為1%5%，每年發(fā)病率為0.04%0.30%2. 傳統(tǒng)的開放式取石手術(shù)由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多而逐漸被現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)取代. PCNL是將腎鏡經(jīng)皮膚穿入腎盂腎盞內(nèi)進(jìn)行體內(nèi)碎石和取石的一門現(xiàn)代外科技術(shù)，應(yīng)用于臨床取石后，得到廣大泌尿外科醫(yī)

11、師的推崇和患者的歡迎3. 它可以避免開放手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的問(wèn)題，同時(shí)也解決了部分重度腎積水輸尿管迂曲或結(jié)石下方輸尿管炎癥狹窄導(dǎo)致經(jīng)尿道輸尿管鏡難于進(jìn)鏡碎石的難題4. 目前，PCNL已成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選方法之一5. 作為PCNL技術(shù)的拓展，MPCNL的穿刺通道更小，對(duì)組織的損傷進(jìn)一步減輕，具有減少腎實(shí)質(zhì)損傷和術(shù)中出血的優(yōu)點(diǎn)6，成為近幾年研究的熱點(diǎn). 本研究我們結(jié)合使用EMS彈道超聲波碎石清石系統(tǒng)，MPCNL組一期結(jié)石取凈率較PNCL組明顯提高. 這可能是因?yàn)镸PCNL使用的8/9.8F輸尿管鏡較PCNL的20.8F腎鏡的鏡體細(xì)小，容易通過(guò)比較狹窄的腎盞頸，到達(dá)腎盂及大部分腎盞，尤

12、其是有些盞頸較小而腎鏡不能到達(dá)的部位，輸尿管鏡也可以進(jìn)入，擺動(dòng)角度大，視野死角范圍小，多發(fā)性結(jié)石不容易漏網(wǎng)，同時(shí)，它可以避免經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石時(shí)結(jié)石被灌注液沖回腎盂、腎盞，造成結(jié)石殘留現(xiàn)象的發(fā)生，大大提高了結(jié)石取凈率. 這與王少剛等7報(bào)道對(duì)于腎盞多發(fā)結(jié)石，MPCNL結(jié)石清除率高于PCNL的結(jié)果是一致的. 在并發(fā)癥觀察方面，MPCNL組的發(fā)生率較PCNL組明顯降低，PCNL組中出血及腎皮質(zhì)損傷的病例相對(duì)較多，這是由于PCNL需要建立較大的經(jīng)皮腎穿刺通道，容易損傷葉間血管，撕裂腎盞頸而引起出血；腎鏡的鏡體較粗，在通過(guò)狹小的腎盞頸時(shí)容易造成腎實(shí)質(zhì)或盞頸撕裂并發(fā)生出血8. 而MPCNL對(duì)患者的創(chuàng)傷更小

13、，皮膚僅需切開0.5 cm左右，腎實(shí)質(zhì)穿刺通道僅為1416 F，對(duì)組織的損傷輕，不受輸尿管迂曲成角的影響，可以避開輸尿管繼發(fā)病變導(dǎo)致的治療難點(diǎn)和減少反復(fù)腔內(nèi)操作損傷輸尿管，同時(shí)順行更容易處理合并的輸尿管息肉、肉芽或狹窄等病變，明顯減少術(shù)中、術(shù)后出血的可能性，手術(shù)對(duì)腎功能無(wú)影響，術(shù)后一般也不會(huì)引起腎皮質(zhì)瘢痕9，因而使并發(fā)癥明顯減少. 但我們也發(fā)現(xiàn)MPCNL組的手術(shù)時(shí)間較PCNL組延長(zhǎng)，這可能與PCNL經(jīng)皮腎穿刺通道較大、視野好、操作方便有關(guān).MPCNL手術(shù)操作難度較大，我們?cè)趹?yīng)用過(guò)程中體會(huì)到穿刺點(diǎn)位置和穿刺方向的選擇是MPCNL手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前一定要認(rèn)真研究X線胸片和B超檢查情況，觀察肋膈角

14、的最低位置. 通常優(yōu)先選擇腎的中盞，其次是上盞. 穿刺盡可能在呼氣末閉氣時(shí)進(jìn)行，進(jìn)針和擴(kuò)張時(shí)寧淺勿深，盡可能減少皮質(zhì)損傷和出血；盡量減少穿刺次數(shù)，降低胸膜和肺組織損傷的風(fēng)險(xiǎn).MPCNL組并發(fā)的2例出血和1例皮質(zhì)損傷都考慮與進(jìn)針過(guò)深有關(guān)， 2例胸膜損傷患者中，1例是因?yàn)樾g(shù)前對(duì)胸片研究不充分，穿刺點(diǎn)位置偏高，加上患者配合不佳而引起；另1例則考慮與操作不熟練，反復(fù)多次穿刺，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成患者不能耐受、配合欠佳有關(guān). 在我們注意這些問(wèn)題以后就沒(méi)有再發(fā)生類似并發(fā)癥.總之，MPCNL具有損傷輕、并發(fā)癥少、結(jié)石一次清除率高、痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用. 但是，它對(duì)技術(shù)要求較高，需要術(shù)前充分準(zhǔn)備熟練

15、掌握，才能發(fā)揮其優(yōu)勢(shì).【參考文獻(xiàn)】 1李遜.微創(chuàng)泌尿外科學(xué)M.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2005:207-213.2陳孝平.外科學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005: 856-867.3袁武雄, 明, 向旻, 等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石242例J.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2007, 13(1): 29-30.4Marguet CG, Springhart WP, Auge BK, et al.Advances in the surgical management of the nephrolithiasisR.Minerva Uogy Nefrol, 2004, 56(1):33-48.5AUA. Guideline on management of staghorn ealculi:Diagnosis and treatment recommendations J.Urology, 2005, 173:1991-2000.6李遜, 曾國(guó)華, 袁堅(jiān), 等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石（20年經(jīng)驗(yàn)）J.北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版, 2004, 36:124-126.7王少剛, 席啟林, 葉章群, 等.經(jīng)皮腎鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療腎結(jié)石的效果比較J.中