急性高容量血液稀釋對(duì)凝血功能的影響

1、急性高容量血液稀釋對(duì)凝血功能的影響    關(guān)鍵詞：急性高容量血液稀釋；腫瘤；凝血功能摘要：為觀察腫瘤患者行急性高容量血液稀釋后凝血功能的改變，選擇30例腫瘤手術(shù)患者，隨機(jī)分為急性高容量血液稀釋組（ahh組）和對(duì)照組（c組），ahh組患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈快速輸入6%賀斯15ml/kg，使血容量增加呈高容量狀態(tài)；對(duì)照組常規(guī)輸入復(fù)方林格氏液。觀察兩組患者的血液動(dòng)力學(xué)及凝血功能的各指標(biāo)的變化。結(jié)果，急性高容量血液稀釋組患者血液動(dòng)力學(xué)在圍術(shù)期較對(duì)照組平穩(wěn)；在血液稀釋后，急性高容量血液稀釋組患者的血小板較對(duì)照組減少，fib下降，pt、aptt均有所延長(zhǎng)，但均在正常范圍。表

2、明腫瘤患者行急性高容量血液稀釋對(duì)凝血功能無(wú)不利影響。3 討論異體輸血對(duì)腫瘤患者的t淋巴細(xì)胞免疫功能有抑制作用，而圍術(shù)期腫瘤病人的免疫功能狀態(tài)與術(shù)后腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移以及腫瘤的擴(kuò)散密切相關(guān)。因此，應(yīng)用急性高容量血液稀釋技術(shù)，有效地減少術(shù)中出血和術(shù)中輸血，對(duì)腫瘤手術(shù)患者有著重要作用。急性高容量血液稀釋是由急性等容性血液稀釋發(fā)展而來，即在手術(shù)前快速輸注一定量的膠體溶液，使患者的血容量增加從而達(dá)到血液稀釋的目的。由本組結(jié)果可以看出，hct在血液稀釋后降到30左右，達(dá)到了血液稀釋的目的。急性高容量血液稀釋組患者的血色素在術(shù)后較對(duì)照組略高，可能是由于血液稀釋后紅細(xì)胞丟失較對(duì)照組減少，以及術(shù)畢應(yīng)用利尿劑有關(guān)。在

3、急性高容量血液稀釋過程中，人們最為關(guān)心的是患者血液動(dòng)力學(xué)的改變以及血液稀釋對(duì)凝血功能的影響。由本組觀察結(jié)果可以看出，急性高容量血液稀釋組血壓、心率在圍術(shù)期波動(dòng)較對(duì)照組平穩(wěn)，中心靜脈壓雖明顯增高，但仍然在正常范圍之內(nèi)，與marc erm等1報(bào)道一致，考慮是由于6%賀斯的快速輸注增加了有效循環(huán)血容量，改善了患者在麻醉后由于血管擴(kuò)張而引起的血容量相對(duì)不足的狀態(tài)，增加心輸出量，維持循環(huán)的穩(wěn)定。有關(guān)急性高容量血液稀釋對(duì)機(jī)體凝血功能的影響近年來研究較多，但結(jié)果不完全一致24，尤其是關(guān)于羥乙基淀粉類血漿代用品對(duì)凝血功能的影響目前爭(zhēng)論較多。由本組觀察結(jié)果可以看出，急性高容量血液稀釋組血小板在血液稀釋后降低，術(shù)

4、畢及術(shù)后第一天又升高，徐雪等5認(rèn)為這是由于受到了血液流變學(xué)和流體力學(xué)的影響，使血小板表面切應(yīng)力發(fā)生改變，引起聚集的血小板大分子分解，使血小板計(jì)數(shù)增加，但其體積減小。pt為外源性凝血因子，pt延長(zhǎng)多因凝血酶原v、vii、x因子缺陷以及fib含量明顯減少。appt為內(nèi)源性因子，超過正常值7s以上才有意義，超過10s才有病理性意義。本組患者pt延長(zhǎng)均未超過正常值的30%，aptt延長(zhǎng)也均未超過7s，因此，對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響。急性高容量血液稀釋組患者血漿纖維蛋白原在血液稀釋后與血液稀釋前值比較亦明顯降低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后第一天明顯增高，這可能是由于血液稀釋本身導(dǎo)致了促凝狀態(tài)，繼

5、而使纖溶活動(dòng)增強(qiáng)，產(chǎn)生大量纖維蛋白原6。ruttmann tg等7報(bào)道，血液稀釋本身導(dǎo)致促凝狀態(tài)，其機(jī)制尚不清楚。當(dāng)用賀斯稀釋血液，這種促凝狀態(tài)可以部分被其抗血小板作用抵消。有學(xué)者8指出，血小板在60×109/l以上，凝血因子不低于正常值的30%時(shí)，即能滿足凝血的需要，不會(huì)導(dǎo)致術(shù)中異常失血。在本觀察組中，急性高容量血液稀釋組血小板和凝血因子雖然有所減少，但均未超出上述指標(biāo)的低限值，表明急性高容量血液稀釋對(duì)凝血功能無(wú)明顯不利影響。1  對(duì)象與方法11 病例來源及分組       選取擇期腫瘤手術(shù)患者30例，asa級(jí)，

6、男16例，女14例，年齡3359歲，體重4670kg。其中食道癌17例，賁門癌13例。手術(shù)時(shí)間3555h。所有患者術(shù)前紅細(xì)胞壓積在35%以上，血色素不低于120g/l。隨機(jī)分為兩組：急性高容量血液稀釋組（ahh組）和對(duì)照組（c組），每組15例。12 給藥方式       術(shù)前常規(guī)用藥，麻醉前補(bǔ)充前晚禁食所失液體量68ml/kg。麻醉平穩(wěn)后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。急性ahh組于頸內(nèi)靜脈穿刺完成后30min內(nèi)快速輸入6%賀斯（hes）15ml/kg，使血容量增加呈高容量狀態(tài)，術(shù)中丟失的血液以等量的賀斯代替，經(jīng)創(chuàng)面蒸發(fā)的水份68ml/(kg

7、h）及尿量均用等量的復(fù)方林格氏液來代替。術(shù)中的血容量保持呈術(shù)前的高容量狀態(tài)。當(dāng)患者的血色素低于90g/l時(shí)，輸入同型異體血。手術(shù)結(jié)束前適當(dāng)給予利尿劑。對(duì)照組常規(guī)輸入復(fù)方林格氏液。13  觀察指標(biāo)       兩組患者均于術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、中心靜脈壓、呼氣末二氧化碳濃度以及動(dòng)脈血氧飽和度的變化，記錄麻醉誘導(dǎo)后血液稀釋前（t0）、血液稀釋15min時(shí)（t1）、血液稀釋完畢后15min（t2）、手術(shù)120min時(shí)（t3）、手術(shù)結(jié)束即刻（t4）的中心靜脈壓、心率、血壓。兩組患者于t0、t2、t4以及術(shù)后第一天（t5）由頸內(nèi)靜

8、脈取血，分別用于檢測(cè)血色素(hb)、紅細(xì)胞壓積(hct)、血小板計(jì)數(shù)(plt)、血漿凝血酶原時(shí)間(pt)及其國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（inr）、血漿纖維蛋白原（fib）、活化部分凝血活酶時(shí)間（aptt）。14統(tǒng)計(jì)學(xué)處理       所有計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）表示，組內(nèi)比較采用完全區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析,組間比較采用檢驗(yàn)，用spss100統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，p005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2  結(jié)果21 患者的基本情況 (見表1)表1 兩組患者的基本情況（略）兩組患者年齡、體重以及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。22

9、兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)改變(見表2)表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)改變（略）在圍術(shù)期ahh組患者的cvp在t1、t2、t3時(shí)點(diǎn)與c組比較明顯增高（p005），但均在正常范圍。ahh組患者的sbp、map、dbp在t1明顯高于c組（p005），與t0比較無(wú)明顯下降（p005）。兩組患者心率變化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。23 兩組患者的血色素、紅細(xì)胞壓積的變化（見表3）表3  兩組患者的血色素、紅細(xì)胞壓積的變化（略）ahh組患者在血液稀釋后，血色素、紅細(xì)胞壓積明顯低于c組（p005），而在術(shù)后第1天雖然ahh組患者的血色素略高于c組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p005）。24 兩組患者凝血功能的變化 （見表4）

10、表4  兩組患者凝血功能的變化（略）ahh組患者的plt、pt、inr、aptt在t2時(shí)點(diǎn)與c組比較明顯增高（p0.05），在t0、t4、t5時(shí)點(diǎn)與c組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p005）。兩組患者在手術(shù)中以及術(shù)后第1天均未輸注異體血，均未發(fā)現(xiàn)肺水腫、心力衰竭以及異常出血的臨床征象，所有患者均順利康復(fù)出院。隨著對(duì)輸血安全性的重視，臨床上人們運(yùn)用各種技術(shù)進(jìn)行血液保護(hù)，近年來提出了急性高容量血液稀釋技術(shù)，本文旨在通過對(duì)腫瘤患者進(jìn)行急性高容量血液稀釋，觀察其對(duì)凝血功能的影響。參考文獻(xiàn)：1marc erm van daele, ad trouwborst, liesbeth csm van woerkens, et al transesophageal echocardiographic monitoring of preoperative acu