于人文醫(yī)學(xué)技能培養(yǎng)的專題教學(xué)查房

1、于人文醫(yī)學(xué)技能培養(yǎng)的專題教學(xué)查房                人文醫(yī)學(xué)教育界的專家已經(jīng)認(rèn)定：隨著“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”(GMER)標(biāo)準(zhǔn)的推行，必定會(huì)暴露出我國醫(yī)學(xué)課程的某些重大缺陷，這些缺陷涉及到諸如醫(yī)師職業(yè)精神、社會(huì)科學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)信息管理、人際交流技巧和科學(xué)思維等方面12J。這些在校教育階段課程的缺陷會(huì)使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后仍然感到所學(xué)知識的不足。因此，在我國課程設(shè)置改革完成之前，對擔(dān)任臨床教學(xué)的醫(yī)院而言，在后期教學(xué)中應(yīng)將人文知

2、識、法律知識等教育提到一定的日程上，并且在方法上要有別于前期教育，應(yīng)特別注重知識授予的方式，對相關(guān)知識的講授要密切結(jié)合臨床實(shí)踐?！叭宋尼t(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能”是國際上對執(zhí)業(yè)醫(yī)師要求除掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與技能之外，還需具備的能力。一個(gè)醫(yī)生的專業(yè)精深，并不代表其具備正確科學(xué)的價(jià)值觀、職業(yè)化的服務(wù)態(tài)度、與人溝通的能力、醫(yī)療工作的管理能力及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的合作精神和心理適應(yīng)能力，而這些能力的強(qiáng)弱不只關(guān)系到醫(yī)生個(gè)人發(fā)展，更關(guān)系到患者的治療效果及醫(yī)院的經(jīng)營與發(fā)展。針對目前我國現(xiàn)行的醫(yī)生培養(yǎng)體制大多都專注于醫(yī)學(xué)知識與技術(shù)的培養(yǎng)，而對那些醫(yī)學(xué)專業(yè)之外的人文醫(yī)學(xué)重要執(zhí)業(yè)能力卻普遍重視不夠的現(xiàn)狀以及我國醫(yī)師“人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能”教育

3、的空白，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院、第二軍醫(yī)大學(xué)南京臨床醫(yī)學(xué)院、南方醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院)，實(shí)行了醫(yī)學(xué)人文技能知識信息的篩選、整理與重組，以專題教學(xué)查房的形式啟動(dòng)人文醫(yī)學(xué)技能的培養(yǎng)。并體現(xiàn)序貫性，貫穿臨床教學(xué)全過程。期望通過該途徑解決醫(yī)學(xué)生人文醫(yī)學(xué)技能教育的不足。傳統(tǒng)臨床教學(xué)查房存在的問題從醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀來看，醫(yī)學(xué)生最缺乏的是醫(yī)學(xué)人文精神，這是因?yàn)槲覈F(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育方式和社會(huì)就業(yè)、競爭壓力乃至?xí)x職、晉級的政策所導(dǎo)致?；诖藢?dǎo)向，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生乃至臨床醫(yī)生無時(shí)間關(guān)注“醫(yī)學(xué)與人文”的話題，更談不上深層次的探討和領(lǐng)悟。此外，醫(yī)學(xué)院校的教師也多是在這種模式下教育培養(yǎng)出來的，其知識結(jié)構(gòu)中也同

4、樣存在人文精神的缺失，在院校教育過程中，有意無意地忽略了醫(yī)學(xué)人文精神的教育，自然也很難做到在傳播醫(yī)學(xué)科學(xué)知識的同時(shí)，自覺地滲透醫(yī)學(xué)人文精神的內(nèi)容。傳統(tǒng)教學(xué)查房存在的主要問題有：醫(yī)學(xué)生職業(yè)行為能力教育嚴(yán)重不足。多數(shù)學(xué)生醫(yī)患溝通技能缺乏。在問診、查體和診療操作過程中，不善于與病人交流、溝通。問診常帶有審問方式，語言生硬、行為拘謹(jǐn)；查體時(shí)愛傷觀念差，動(dòng)作粗重，不注意保護(hù)病人；在診療操作過程中不了解病人的心理狀態(tài)，將“病”與“人”分離、“病人”與“社會(huì)”分離，只重視患者的生物性特點(diǎn)，忽視患者的社會(huì)性因素。習(xí)慣性地把病人當(dāng)作一臺機(jī)器，就像對待機(jī)器故障一樣去處理人軀體上發(fā)生的疾病。不容忽視的是教師和學(xué)生都

5、并未對如何進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通引起重視，對醫(yī)學(xué)會(huì)談的技巧培訓(xùn)更是寥寥無幾。醫(yī)學(xué)生I臨床思。維能力訓(xùn)練重視不夠。醫(yī)學(xué)生缺乏科學(xué)、系統(tǒng)的臨床思維能力；病史采集時(shí)思路不清、順序不當(dāng)；查房討論時(shí)不能很好地歸納病史，體現(xiàn)不出對疾病診斷和鑒別診斷的分析；對有意義的癥狀、體征不善于歸·納和進(jìn)行分析。學(xué)生臨床思維局限、學(xué)術(shù)視野不開闊。而在臨床教學(xué)及查房中，“教”與“學(xué)”雙方均注重對知識的感知和記憶，而忽視了臨床思維能力的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)方法了解不夠。由于循證醫(yī)學(xué)理念的系統(tǒng)提出是在90年代，是一門較為新興的學(xué)科，臨床教師的接觸時(shí)間還很短，很多知識的概念及流行病學(xué)的方法還有待學(xué)習(xí)。所以，在課堂授課及教

6、學(xué)查房時(shí)大多數(shù)老師均未能在教學(xué)中體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)方法。醫(yī)學(xué)生醫(yī)療法規(guī)知識了解不夠。醫(yī)學(xué)院校開設(shè)有關(guān)醫(yī)學(xué)法規(guī)的課程多局限于理論灌輸教學(xué)模式，且因課時(shí)有限多采用選修或講座形式，很少開展案例分析、模擬教育。醫(yī)院內(nèi)由實(shí)習(xí)醫(yī)師產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛占有一定的比例。在臨床教學(xué)及教學(xué)查房中大多數(shù)老師對醫(yī)療事故處理與防范的有關(guān)知識滲透不夠。這些問題均表明醫(yī)學(xué)生缺乏人文醫(yī)學(xué)技能的訓(xùn)練，綜合素質(zhì)還有待提高。人文醫(yī)學(xué)技能專題教學(xué)查房的實(shí)施臨床教學(xué)中人文醫(yī)學(xué)技能的訓(xùn)練僅靠一、兩次授課，難以達(dá)到目的，需要行為模式的示范和在實(shí)踐中培養(yǎng)。為此，我院從診斷學(xué)教學(xué)開始至畢業(yè)實(shí)習(xí)結(jié)束，采用每周1次序貫性教學(xué)查房形式，在反復(fù)強(qiáng)化問診、體格檢查

7、、病歷書寫等專業(yè)基本技能訓(xùn)練的同時(shí)，啟動(dòng)人文醫(yī)學(xué)技能的培養(yǎng)。由醫(yī)院訓(xùn)練中心教學(xué)管理人員確定專題教學(xué)查房目標(biāo)，制定專題教學(xué)查房要求、細(xì)則、示例及教學(xué)查房安排表，下發(fā)有關(guān)科室教學(xué)秘書。每次查房的側(cè)重有所不同，在查房前通知所查科室教學(xué)秘書，有重點(diǎn)地選擇12個(gè)具體目標(biāo)做好準(zhǔn)備。計(jì)劃科有關(guān)人員及教學(xué)督導(dǎo)組專家，教學(xué)管理人員參加查房督導(dǎo)并在結(jié)束后點(diǎn)評。1確定專題教學(xué)查房目標(biāo)及師資教學(xué)查房師資須接受評鑒，由督導(dǎo)組專家及教學(xué)管理人員選定，并按指定的查房目標(biāo)及查房要求編寫腳本。規(guī)定的查房目標(biāo)為：以培養(yǎng)職業(yè)行為能力為主的教學(xué)查房；以培養(yǎng)臨床思維能力為主的教學(xué)查房；以學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)方法為主的教學(xué)查房；以培養(yǎng)職業(yè)道德為

8、主的教學(xué)查房；以學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)法規(guī)知識為主的教學(xué)查房。將人文醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)與教學(xué)查房融合，進(jìn)行基本技能、職業(yè)道德、醫(yī)患溝通、臨床思維程序、循證醫(yī)學(xué)方法、倫理心理、法律法規(guī)等專業(yè)素質(zhì)及醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)。2確定專題教學(xué)查房內(nèi)容和要求21 職業(yè)行為能力培養(yǎng)的教學(xué)查房要求在教學(xué)查房中把“醫(yī)務(wù)人員形象、醫(yī)務(wù)人員如何與病人交流信息、知情同意、醫(yī)務(wù)人員如何開展試驗(yàn)性治療、如何對待出生缺陷和瀕臨死亡的病人、當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐中的道德難題、如何避免醫(yī)療糾紛等內(nèi)容進(jìn)行示范講授，言傳身教。其核心應(yīng)當(dāng)是增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對病人的尊重、對生命的敬畏和對患者的人文關(guān)懷，學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系。例如：在對患者進(jìn)行病史詢問前首先要禮節(jié)性地作一下

9、簡單的自我介紹，然后告知患者目的及需要患者做些什么，以求取得良好的配合。讓學(xué)生懂得用人性化的手段接近病人，才能取得病人合作，獲得真實(shí)資料。同樣在對病人進(jìn)行體檢時(shí)，要注意保護(hù)好病人，動(dòng)作輕柔嫻熟，避免引起和增加病人的不適與痛苦。這樣可以培養(yǎng)和豐富醫(yī)學(xué)生們自身的人文文化修養(yǎng)，把對病人的人性關(guān)愛通過言行體現(xiàn)在整個(gè)醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)之中。幫助醫(yī)學(xué)生理解作為職業(yè)人士為社會(huì)服務(wù)的使命與責(zé)任感，從而能夠在從業(yè)實(shí)踐中嚴(yán)格要求自己，使自己的行為符合自己的職業(yè)身份。22臨床思維能力培養(yǎng)的教學(xué)查房臨床思維能力是臨床能力的重要組成部分，是通過利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識對臨床資料(病吏、體征、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果)進(jìn)行綜合分

10、析、邏輯推理、從錯(cuò)綜復(fù)雜的資料中找出主要矛盾歸納、總結(jié)的過程?？茖W(xué)、邏輯思維能力的形成需要在長期臨床實(shí)踐中理論聯(lián)系實(shí)際，日積月累，一點(diǎn)一滴養(yǎng)成和提高。要求在教學(xué)查房中，選擇典型病例，通過病史采集、體格檢查引導(dǎo)學(xué)生鍛煉敏銳的洞察力，善于發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的信息，勤于思考，學(xué)會(huì)將不明確的、未分類的“雜亂”l臨床資料系統(tǒng)化、條理化，透過現(xiàn)象剖析各種癥狀、體征的本質(zhì)，不斷深化臨床思維；讓學(xué)生成為教學(xué)查房的參與者而不是旁觀者，使學(xué)生的思維活動(dòng)得到升華而不是被壓抑。積極實(shí)行啟發(fā)式、討論式教學(xué)，一方面讓學(xué)生意識到醫(yī)學(xué)知識具有前沿性的特點(diǎn)，在介紹新理論、新知識、新技能的同時(shí)，開闊學(xué)生視野，拓寬學(xué)生臨床思維；另一方面意

11、識到醫(yī)學(xué)知識具有其未完性的特點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生積極思考、發(fā)現(xiàn)問題，學(xué)會(huì)獨(dú)立解決問題，挖掘潛在創(chuàng)造力，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維。在查房討論中不是就所查病人的疾病進(jìn)行討論，而是以病人的病史及體征中的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行分析，例如“發(fā)熱”、“黃疸”等，在討論中有破有立。同時(shí)，訓(xùn)練學(xué)生總結(jié)歸納病史特點(diǎn)、總結(jié)分析輔助檢查結(jié)果的能力，幫助學(xué)生建立正確的臨床思維方式。23循證臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)的教學(xué)查房在醫(yī)學(xué)生首次以醫(yī)生角色接觸病人的學(xué)習(xí)階段，有必要引入循證醫(yī)學(xué)的概念并貫穿教學(xué)過程。循證臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)更多地是著眼于實(shí)踐，著眼于技能的傳授，著眼于如何科學(xué)地解決在臨床實(shí)踐中遇到的困難和具體問題。目前國外講授的方法有標(biāo)準(zhǔn)的課堂講課和與臨

12、床相結(jié)合在病房中開展循證臨床實(shí)踐兩種模式。國外研究提示兩者各有利弊，但大多偏向后者，認(rèn)為在提高醫(yī)學(xué)生循證知識、實(shí)踐技能、學(xué)習(xí)態(tài)度以及改變醫(yī)療實(shí)踐行為等方面，基于具體病例，以問題為基礎(chǔ)的小班互動(dòng)教學(xué)方法優(yōu)于傳統(tǒng)的課堂講授。要求循證教學(xué)查房時(shí)以病例為切入點(diǎn)，以解決病人或醫(yī)師提出的臨床問題為目的，循序漸進(jìn)，逐步打開學(xué)生的思路。在學(xué)習(xí)了循證醫(yī)學(xué)方法的基礎(chǔ)上。按個(gè)步驟進(jìn)行。第一，在采集病史、查體的同時(shí)要將在診斷、病因等各方面的相關(guān)臨床情況轉(zhuǎn)換為一個(gè)可以回答的問題形式；第二，在獲取問題之后，教師應(yīng)該指導(dǎo)學(xué)生通過充分利用Cochralle協(xié)作網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)的信息資源、圖書館檢索、會(huì)議資料和專家通信等尋找可以回答

13、上述問題的最佳證據(jù)，收集有關(guān)問題的資料；第三，結(jié)合所有資料，教師要求學(xué)生根據(jù)資料來源和可靠程度、可分級，依次評價(jià)各種證據(jù)的正確性，指導(dǎo)學(xué)生結(jié)合臨床具體情況，評價(jià)其作用大小和臨床上的實(shí)用性；第四，教師帶領(lǐng)學(xué)生假設(shè)或模擬在臨床上實(shí)施這些有用的結(jié)果，思考討論這些結(jié)果給病人帶來的利弊，并練習(xí)告知病人病情的談話方式以及內(nèi)容。第五，教師對學(xué)生所作的工作給予評價(jià)，提出可取之處及不足，以便改正。要求I晦床教師，在教學(xué)查房活動(dòng)中，主要通過使學(xué)生認(rèn)識到尋找證據(jù)、遵循證據(jù)的重要性，以養(yǎng)成在實(shí)習(xí)期間每日的查房中，自覺地獲取并尊重證據(jù)；經(jīng)?；仡檪鹘y(tǒng)治療方法是否有效；經(jīng)常進(jìn)行治療方案的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)；更多地與患者和家屬充

14、分溝通與交流。以了解其價(jià)值觀和社會(huì)觀。根據(jù)患者的具體情況，將當(dāng)前最佳的研究證據(jù)與自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能相結(jié)合，并尊重病人及其親屬的價(jià)值取向和意愿，為病人的診治做出最佳決策。使學(xué)生從學(xué)習(xí)中獲得更多的臨床流行病學(xué)知識而且對循證過程有更深入的了解，對循證實(shí)踐的方法有更多的認(rèn)識。24職業(yè)道德培養(yǎng)的教學(xué)查房醫(yī)德作為職業(yè)道德一種特殊形式，具有相對的獨(dú)立性，有其自己的特征，它源于實(shí)踐服務(wù)于實(shí)踐。因此，醫(yī)德是通過衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐形式的一種比較穩(wěn)定的職業(yè)心理和道德習(xí)慣。這就決定了對醫(yī)學(xué)生醫(yī)德的培養(yǎng)教育也應(yīng)該從實(shí)踐的途徑進(jìn)行。要求教師在教學(xué)查房中，言傳身教、為人師表，不僅要對學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德理論的傳授，更重要的注意自己的醫(yī)

15、德行為，這對醫(yī)學(xué)生有巨大的感染力。要求教師在教學(xué)查房中從對病人親切溫和的態(tài)度，通俗易懂的語言，耐心傾聽病人的述說，到從診治出發(fā)的各種醫(yī)療檢查和操作，做到從病人健康和利益出發(fā)，不怕麻煩、不圖省事。使醫(yī)學(xué)生認(rèn)識到醫(yī)療質(zhì)量的高低，不僅決定技術(shù)的高低，還與醫(yī)德好壞密切相關(guān)的道理。使醫(yī)學(xué)生在見習(xí)、生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段和畢業(yè)就業(yè)后較長的一段時(shí)間內(nèi)，隨著醫(yī)德行為各習(xí)慣的逐步建立，經(jīng)過長期的磨練，達(dá)到醫(yī)德品質(zhì)形成和完善過程。25醫(yī)學(xué)法規(guī)教育的教學(xué)查房。近年來，隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)療消費(fèi)人群自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率呈上升趨勢。如何妥善處理醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益日益受到關(guān)注。醫(yī)務(wù)人員法律素質(zhì)直接影響其

16、執(zhí)業(yè)水平，重視醫(yī)學(xué)生法律素質(zhì)培養(yǎng)，使其能有效應(yīng)對日益復(fù)雜的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)法律素質(zhì)，牢固樹立依法行醫(yī)的觀念，是本專題查房的主要目的。在教學(xué)查房中要求教師結(jié)合案例進(jìn)行“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)師權(quán)益與權(quán)益維護(hù)”等知識的教育。選擇一些醫(yī)療服務(wù)過程中，不規(guī)范執(zhí)業(yè)、過度服務(wù)，片面追求經(jīng)濟(jì)效益；因高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用缺乏規(guī)范化管理以及醫(yī)療技術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)，給患者造成的傷害；患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)和參與權(quán)等沒有得到充分尊重和保證；不合理用藥，尤其是濫用抗生素以及注射安全、血液安全等隱患問題，進(jìn)行查房討論。例如急診科查房時(shí)，就接診身份不明，也無家屬在場的急危重患者的特殊情況

17、下，如何依法開展診療工作進(jìn)行討論。首先，依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十四條，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對急?；颊哓?fù)有“采取緊急措施進(jìn)行診治”的法定義務(wù)。故急診科醫(yī)務(wù)人員對任何人送來的身份不明重?；颊叨紤?yīng)當(dāng)及時(shí)接診、搶救，不得拖延或拒診。其次，接診人員應(yīng)當(dāng)對此類患者進(jìn)行接診登記，并請送來人簽字及保留其身份證明復(fù)印件。對身份不明重危患者的重大手術(shù)和搶救措施，應(yīng)當(dāng)符合病情需要，并經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，記錄在病歷中。其病歷應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、及時(shí)書寫，并妥善保管，治療終結(jié)時(shí)，應(yīng)當(dāng)封存全部病歷資料。搶救結(jié)束后應(yīng)保留被搶救者的照片。并保留其全部醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，尋找身份不明重?；颊叩谋O(jiān)護(hù)人及親屬以主張給付醫(yī)療費(fèi)的權(quán)利。對于存在加害人的，積極了解被搶救者

18、的致傷原因，如果加害人已經(jīng)明確，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向賠償義務(wù)人主張給付醫(yī)療費(fèi)的權(quán)利，并積極參與損害賠償?shù)乃痉ǔ绦?。目前，國?nèi)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)入臨床課和實(shí)習(xí)期后，并沒有開設(shè)專門的醫(yī)學(xué)人文教育課程，而前期的醫(yī)學(xué)人文課程實(shí)用性較差，多以課堂講授、理論灌輸為主，教材更新速度較慢，人文醫(yī)學(xué)技能的學(xué)習(xí)和實(shí)踐脫節(jié)，造成學(xué)生學(xué)習(xí)積極性下降、學(xué)習(xí)有效性不足。實(shí)踐表明，醫(yī)學(xué)人文課程應(yīng)以實(shí)用性為主，學(xué)習(xí)的不是單純的理論體系，而是學(xué)生在今后的醫(yī)學(xué)實(shí)踐和畢業(yè)從醫(yī)后真實(shí)有用的東西，應(yīng)緊貼臨床前沿，使學(xué)生學(xué)會(huì)從醫(yī)學(xué)、道德、科學(xué)、政治等不同角度去思考病人的真正需求，體現(xiàn)出以“病人為中心”的最終醫(yī)學(xué)人文服務(wù)的落腳點(diǎn)。開展人文醫(yī)學(xué)技能專題教學(xué)查房是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文醫(yī)學(xué)技能的一項(xiàng)重要活