臨床醫(yī)學(xué)論文-早期胃癌診斷技術(shù)進(jìn)展

1、臨床醫(yī)學(xué)論文-早期胃癌診斷技術(shù)進(jìn)展【關(guān)鍵詞】  早期胃癌    早期胃癌(early gastric carcinoma, EGC)是指局限于黏膜內(nèi)(M)或黏膜下層(SM)的胃癌,而不考慮是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)日本胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)(1962年)以及日本胃癌協(xié)會(huì)(1998年)制定的標(biāo)準(zhǔn),EGC的大體形態(tài)分為3型:隆起型(型)、平坦型(型)及凹陷型(型),其中平坦型(型)又可分為淺表隆起型(a)、淺表平坦型(b)及淺表凹陷型(c)。    自從提出早期胃癌這個(gè)概念以來(lái),對(duì)早期胃癌診斷的研究開展迅速,除了傳統(tǒng)的放射學(xué)檢查、內(nèi)窺鏡

2、檢查、細(xì)胞學(xué)檢查方法外,一些新的檢查方法相繼出現(xiàn)，如單克隆抗體、基因診斷、內(nèi)鏡超聲EUS等，并且深入到分子生物學(xué)領(lǐng)域,成為早期胃癌診斷的重要手段和方法。這些檢查方法，對(duì)正確評(píng)估腫瘤性質(zhì)、浸潤(rùn)程度、轉(zhuǎn)移情況和如何治療均有重要指導(dǎo)意義。    1  放射學(xué)檢查    11  X線檢查    常規(guī)鋇餐檢查對(duì)胃黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)顯示缺乏,不能作為EGC的檢查方法。胃氣鋇雙重比照影像學(xué)檢查可以通過(guò)雙比照像、黏膜像、充盈像和壓迫像等清晰地顯示病變,四種檢查方法還可相互補(bǔ)充證實(shí),提高EGC的檢出率。胃雙

3、重造影法將雙比照法和傳統(tǒng)方法結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了鋇檢技術(shù)由經(jīng)驗(yàn)技巧性轉(zhuǎn)向標(biāo)準(zhǔn)化和程序化，使病變顯示和認(rèn)識(shí)的質(zhì)量有更可靠的保障。目前，X線不僅能夠證實(shí)胃癌是否存在，同時(shí)還能夠?qū)?rùn)深度和范圍做出診斷。日本每年用放射影像學(xué)方法普查大約500萬(wàn)人,胃癌檢出率為0.12%,其敏感度為82.4%,特異度為77.2%。我國(guó)也開展了該項(xiàng)普查,胃癌檢出率為0.1%,其中EGC占71.4%。放射影像學(xué)檢查可疑者必須經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查，以明確診斷1。    12  薄層螺旋CT    雖然薄層螺旋CT目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的術(shù)前分期,但對(duì)于判斷EGC的

4、淋巴結(jié)狀況,其準(zhǔn)確率、敏感性和特異性并不優(yōu)于內(nèi)窺鏡超聲，因?yàn)镋GC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多局限于胃周淋巴結(jié)。Kunisaki等2的一組EGC資料顯示,螺旋CT診斷正確率為89%,敏感性為73%,特異性為93%,而內(nèi)窺鏡超聲的診斷正確率、敏感性和特異性分別為90%、84%和96%。此外,CT模擬胃鏡診斷EGC的陽(yáng)性符合率到達(dá)70%以上,甚至可顯示直徑僅為1cm的黏膜病灶3,4。    2  內(nèi)窺鏡檢查    21  普通內(nèi)窺鏡檢查    臨床工作證實(shí)胃鏡檢查平安可靠。有研究說(shuō)明，胃鏡對(duì)胃癌診斷的假

5、陰性率僅為0.6%，如果與活檢聯(lián)合應(yīng)用，其準(zhǔn)確率為97.4%，敏感性為93.8%，特異性為99.6%5。    22  色素內(nèi)窺鏡檢查    為提高早期胃癌，特別是提高微小癌和小胃癌的診斷準(zhǔn)確性，在內(nèi)窺鏡檢查和活檢的根底上，采取黏膜色素染色法。通過(guò)含有色素的溶液對(duì)胃黏膜著色，使病變組織與正常黏膜形成明顯比照，從而提高癌性病變、癌前病變的診斷和鑒別診斷。常用的色素包括亞甲藍(lán)(MB)、靛胭脂(IC)等。MB為吸收染色劑,不能被正常黏膜上皮吸收，容易被腸化生上皮吸收，可與糜爛、潰瘍病灶結(jié)合形成藍(lán)色。IC為比照染色劑,極易沉積于胃黏

6、膜皺襞溝紋之間和胃小凹，使黏膜外表的上下差異異常明顯，或顆粒更突出，與正常胃黏膜形成鮮明比照，可襯托出胃黏膜的細(xì)微形態(tài)變化和立體結(jié)構(gòu)。臨床上聯(lián)合應(yīng)用MB和IC可明顯提高早期胃癌診斷的陽(yáng)性率。    23  熒光內(nèi)窺鏡檢查    生物組織內(nèi)的化合物與特定波長(zhǎng)的發(fā)光物發(fā)生反響,發(fā)出特殊的熒光信號(hào)。良性病變和惡性病變的生化特征不同，對(duì)應(yīng)的熒光光譜存在特異性，因此，利用組織熒光光譜的改變可與正常組織鑒別。實(shí)際工作中，主要應(yīng)用胃鏡激光激發(fā)熒光素鈉檢測(cè)法、胃鏡激光激發(fā)血卟啉法、血清內(nèi)源性熒光光譜法。激光激發(fā)熒光素鈉檢測(cè)法可以在胃癌部出現(xiàn)

7、黃綠色熒光,亮度較強(qiáng)。最近，日本開發(fā)出一種新型電子熒光內(nèi)窺鏡系統(tǒng),經(jīng)靜脈注射熒光素，根據(jù)癌組織熒光光譜的特異性，新型電子熒光內(nèi)窺鏡可以清晰顯示早期胃癌以及黏膜浸潤(rùn)程度，其敏感性和特異性分別是94%和86%6。不僅如此，癌組織可以使血清固有的熒光光譜發(fā)生變化，因此，也可以通過(guò)檢測(cè)血清熒光光譜的變化來(lái)進(jìn)行早期胃癌的診斷。    24  放大內(nèi)窺鏡檢查    放大內(nèi)窺鏡又稱顯微內(nèi)窺鏡。普通內(nèi)窺鏡只能將圖象放大數(shù)倍，放大內(nèi)窺鏡可以將所觀察的圖象放大幾十倍甚至上百倍。日本National Shikoku 腫瘤中心對(duì)2000年1月到20

8、01年1月的318例患者進(jìn)行放大內(nèi)窺鏡檢查,有232例發(fā)現(xiàn)癌灶，結(jié)果顯示，放大內(nèi)窺鏡的檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果根本一致，其診斷敏感性和特異性分別為96%和95.5%7。放大內(nèi)窺鏡可以更好的觀察黏膜形態(tài)和毛細(xì)血管特征。如果同時(shí)結(jié)合色素內(nèi)窺鏡檢查,可明顯提高對(duì)黏膜早期微小病變、黏膜血管病變的判斷，從而增加早期胃癌診斷的準(zhǔn)確性。    25  電子超聲內(nèi)窺鏡檢查    將超聲系統(tǒng)和內(nèi)窺鏡系統(tǒng)有機(jī)的集合,構(gòu)成了EUS系統(tǒng)。臨床上常用的EUS系統(tǒng)包括：B型EUS。按照掃描方式可以分為環(huán)行掃描、線陣式掃描、扇型掃描EUS。環(huán)行掃描EUS圍

9、繞縱軸行360°旋轉(zhuǎn)掃描，可以清晰顯示消化道管壁5層結(jié)構(gòu);線陣掃描、扇型掃描EUS是進(jìn)行單面掃描，常用來(lái)引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢。微型超聲探頭(MUSP)。MUSP是通過(guò)普通內(nèi)窺鏡活檢鉗孔道進(jìn)入消化道,清晰顯示管壁層次。彩色多普勒超聲內(nèi)窺鏡(ECDUS)。它可以準(zhǔn)確判斷消化道管壁及周圍組織的血流方向、血流速度、血流狀態(tài)。三維腔內(nèi)超聲?？梢酝瑫r(shí)顯示橫軸、縱軸三維圖象。雖然EUS在鑒別胃的惡性和良性病變上會(huì)遇到困難,但對(duì)胃癌浸潤(rùn)的深度、范圍,尤其是賁門部的原位癌灶上有非常大的診斷價(jià)值8。對(duì)于浸潤(rùn)型胃癌患者，尤其是內(nèi)窺鏡屢次活檢為陰性結(jié)果的，EUS是首選檢查方法。因此，EUS系統(tǒng)對(duì)臨床上采取何種治

10、療方案具有決定意義,對(duì)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)剩余癌或復(fù)發(fā)癌有重大作用。在EUS引導(dǎo)下做黏膜下層針吸活檢,有助于對(duì)微小癌做出準(zhǔn)確診斷。    26  紅外線內(nèi)窺鏡檢查    紅外線內(nèi)窺鏡是一種新興的檢查方法，其優(yōu)點(diǎn)是可以穿透組織,清晰顯示黏膜下血管形態(tài)。最近日本學(xué)者開發(fā)了一種新型紅外線內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，其原理是通過(guò)靜脈注射靛胭蘭,利用紅外線探測(cè)靛胭蘭的聚集情況進(jìn)行診斷。重要的是它可以清晰顯示黏膜下血管情況,為是否進(jìn)行早期胃癌黏膜下切除提供依據(jù)9。    3  分子生物學(xué)診斷  

11、60; 31  端粒酶活性診斷    端粒酶是特異地合成染色體DNA兩端的端粒蛋白質(zhì)RNA復(fù)合體的逆轉(zhuǎn)錄酶,端粒已成為腫瘤發(fā)生與治療的研究焦點(diǎn)之一。在正常情況下，細(xì)胞復(fù)制一次,端粒就縮短一點(diǎn),細(xì)胞復(fù)制一定次數(shù)后,端?？s短使得染色體相互融合,導(dǎo)致細(xì)胞死亡。腫瘤細(xì)胞能夠幾乎無(wú)限制的復(fù)制,肯定存在著某種使端粒不會(huì)縮短的機(jī)制。Katayama等10報(bào)道，胃癌端粒酶表達(dá)率為85%。多個(gè)研究中心對(duì)人體腫瘤細(xì)胞的端粒酶活性進(jìn)行檢測(cè),發(fā)現(xiàn)90%以上的腫瘤細(xì)胞具有端粒酶活性。因此認(rèn)為，端粒酶對(duì)腫瘤的發(fā)生開展機(jī)制的研究及早期診斷具有重要意義。  

12、0; 32  基因診斷    長(zhǎng)期以來(lái)，很多學(xué)者擬通過(guò)對(duì)胃癌基因過(guò)度表達(dá)或突變的研究，以尋求找到某些特異性指標(biāo)作為早期胃癌診斷的標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)原癌基因有ras,p53,p16,cert等，ras和p53基因點(diǎn)突變是惡性腫瘤中最常見到的基因突變。p53基因表達(dá)是早期胃癌的重要參考指標(biāo)，臨床上很多胃癌患者血清中可檢出抗突變p53蛋白抗體。ras基因參與對(duì)細(xì)胞增殖的調(diào)控，它的激活與細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖有關(guān)，它還可出現(xiàn)在細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化過(guò)程中。    4  其他新進(jìn)展    通過(guò)觀察，胃癌患者有細(xì)胞免

13、疫功能及免疫調(diào)節(jié)因子的變化,可以發(fā)現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)因子,如IL2,IFN的活性均明顯低于對(duì)照組。但SIL2R增高,其水平隨腫瘤開展而升高,因此,檢測(cè)免疫調(diào)節(jié)因子的變化對(duì)早期胃癌的診斷有重要意義。    早期胃癌手術(shù)5年生存率為85%100%,而進(jìn)展期胃癌僅為20%30%。我們可以看出,能否及早發(fā)現(xiàn)早期胃癌對(duì)于提高患者生存率有著非常重要的意義。  【參考文獻(xiàn)】  1吳云林,陳穎.早期胃癌的臨床篩選研究J.世界華人消化雜志,2002,10(12):13722Kunisaki C，Shimada H,Nomura M,et al.Appropri

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