主動脈夾層論文

1、覆膜支架腔內(nèi)隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層33例臨床觀察 邱福軒 李亮（作者單位：焦煤集團中央醫(yī)院普外三科 郵編：454000）摘 要 目的 探討Stanford B型主動脈夾層應用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術治療的臨床效果。方法 選擇我科2004年2月至2012年12月應用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層33例的臨床資料作回顧性分析。結果 33例患者均成功植入覆膜支架, 所有患者術后均行CTA復查,支架無移位,一例術后內(nèi)漏，半年后因夾層破裂死亡。其中,高熱1例, 經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。一例術后半年出現(xiàn)腰部疼痛，復查CTA支架位置良好，C反應蛋白及血沉明顯增快，經(jīng)應用潑尼松

2、治療后癥狀消失。一例術后6年出現(xiàn)Stanford A型夾層，最終因夾層破裂死亡。一例術后七年因為腦出血死亡。無截癱病例出現(xiàn)。結論 采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術治療Stanford B 型主動脈夾層具有安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，近中期療效滿意，遠期效果尚有待進一步隨訪。但同時得注意術后原發(fā)病的治療，否則將出現(xiàn)致命性的后果。關鍵詞 主動脈夾層;覆膜支架;腔內(nèi)治療；并發(fā)癥；主動脈夾層（aortic dissection, AD）是指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜, 使中膜分離, 形成夾層血腫并沿主動脈壁延伸剝離，又稱主動脈壁間動脈瘤或主動脈分裂1 。是一種嚴重威脅人類健康的疾病,年自然

3、發(fā)病率約1/10萬。但AD發(fā)病急驟, 臨床表現(xiàn)復雜, 通常未經(jīng)治療發(fā)病48小時內(nèi)死亡率達到50%，約70%患者1周內(nèi)死亡。無論保守治療還是手術治療, 死亡率都很高2 。覆膜支架腔內(nèi)隔絕術( endovascular graft exclusion, EVGE )治療主動脈夾層動脈瘤是近年來外科領域的一項新進展。與傳統(tǒng)手術相比, 該術式具有療效好、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、病死率低等優(yōu)勢3。2004年2月2012年12月, 我科應用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層33例, 并對其進行密切隨訪, 取得滿意效果, 現(xiàn)報道如下。1 對象和方法1. 1 對象 2004年2月2012年12月,

4、 我科為33例Stanford B型型主動脈夾層動脈瘤患者施行了EVGE, 急診行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術搶救治療2例, 擇期行覆膜支架腔內(nèi)治療31例。患者均為男性,年齡3476( 58 ± 12)歲; 從發(fā)病至手術間隔時間為3天至4年。其中突發(fā)胸背部疼痛者31例, 2例無明顯不適。其中既往有高血壓病史26例, 糖尿病8例,腦梗死2例，結腸癌一例。所有患者術前均行CT 血管造影( computed tomog raphicangiog raphy, CTA )檢查診斷為Stanford B型主動脈夾層，并確定內(nèi)膜破裂口的位置及長度。1.2 手術方法 整個手術在數(shù)字減影血管造影( DSA )

5、下完成?；颊呷∑脚P位, 全麻，常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger技術行左肱動脈穿刺成功后，置入血管鞘，將5F金標導管置于左鎖骨下動脈開口的近端升主動脈處作為標記,行主動脈造影，綜合術前及術中所測量的動脈直徑選擇合適覆膜支架,右股動脈切開置入5F導管,經(jīng)鞘管插入5F 豬尾導管，采用步進造影明確導管位于真腔后交換超硬導絲,退出導管鞘，同時控制性降壓，控制收縮壓在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，心率90次/min以下后將選定適當型號的覆膜支架隨輸送系統(tǒng)送入降主動脈夾層起始部，根據(jù)破口位置，將輸送器送至恰當?shù)奈恢?，將覆膜支架釋放封堵?nèi)膜破口。再次造影確定支架位置，破口已完全隔絕，縫

6、合股動脈及切口各層。術后治療及隨訪:術后患者均進入重癥監(jiān)護室，給予控制血壓（血壓控制在130/80mmHg以下，同時預防感染及支持治療。術后1、3、6個月及每年定期復查主動脈CTA。2 結果本組33例均一次性成功植入覆膜支架，成功率100%，手術時間60 120 min,無支架移位、左上肢缺血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、主動脈破裂、截癱等并發(fā)癥發(fā)生。術中支架釋放后，造影顯示有2例出現(xiàn)內(nèi)漏，1例經(jīng)球囊擴張及加放一枚支架( CUFF)，再次造影未見造影劑外溢。另1例內(nèi)漏少，未行特殊處理，術后反復行CTA檢察發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏未閉，半年后因夾層破裂死亡。術后高熱1例, 經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。一例于術后半年出現(xiàn)腰部疼痛，復查C

7、TA支架位置良好，C反應蛋白及血沉明顯增快，經(jīng)應用潑尼松治療后癥狀消失。一例術后6年出現(xiàn)Stanford A型夾層，最終因夾層破裂死亡。還有1例術后血壓控制不佳，于術后7年因腦出血死亡。本組無截癱病例出現(xiàn)。余30例患者術后隨訪680個月,患者生活狀態(tài)均良好, 復查主動脈CTA見夾層真腔明顯增大，假腔內(nèi)血栓形成，管腔變小，未見覆膜支架移位及內(nèi)漏發(fā)生。3 討論主動脈夾層( aortic dissection，AD) 是一種嚴重威脅人類生命的主動脈疾病，其發(fā)病急驟，病情進展迅速，病死率高。主動脈中膜結構異常和異常血流動力學共同導致主動脈夾層的發(fā)生。最常見的病因是高血壓，幾乎所有的主動脈夾層患者都存在

8、控制不良的高血壓現(xiàn)象。其他因素包括：馬凡綜合癥、主動脈粥樣硬化、先天性心血管畸形、主動脈炎性疾病、特發(fā)性主動脈中膜退行性變、妊娠、創(chuàng)傷等4。1970年Stanford 大學提出的AD 的診斷標準5Stanford A型:AD累及升主動脈( 相當于DeBakey型和型) ; StanfordB 型:AD累左鎖骨下動脈以遠降主動脈( 相當于DeBakey型)。對于急性主動脈夾層的患者，首先應進行相應的保守治療：包括控制血壓，減輕疼痛。當患者情況穩(wěn)定后，根據(jù)夾層的類型選擇具體的治療方式。覆膜支架腔內(nèi)隔絕術在治療Stanford B 型主動脈夾層方面與傳統(tǒng)手術相比具有手術創(chuàng)傷小、病死率低等優(yōu)點而于近年

9、得到廣泛開展，中期的隨訪表明此術式安全、有效，國內(nèi)外的臨床研究顯示: 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術治療Stanford B 型主動脈夾層的成功率分別大于95%和99%，截癱的發(fā)生率很低，急性期和中期的病死率低于外科手術6 7。目前大家均認為術中正確區(qū)分真假腔是主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術治療成功的關鍵和難點，一旦導絲誤入假腔, 則會導致支架型人造血管誤放假腔的災難性后果8 。因此，應根據(jù)多種影像學檢查綜合判斷，主動脈夾層一般真腔常小于假腔，真腔在收縮期擴張，收縮期可見正向血流，血流速度多數(shù)正常，多位于主動脈弓內(nèi)圈，少見血栓形成。我們的經(jīng)驗是在術前應準確評估真、假腔的形態(tài)、破口的位置及數(shù)量;術中采用步進造影法、多

10、角度造影法、導絲上下貫通法精確評估真假腔的及夾層破口的位置、形態(tài)，透視下對支架進行準確定位，確保支架在真腔內(nèi)并完全覆蓋破口。本組所有病例均成功將覆膜支架植入真腔，沒有發(fā)生進入假腔的失誤。 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術后常見的并發(fā)癥是內(nèi)漏。覆膜支架與瘤頸處動脈內(nèi)壁未充分貼合而存在腔隙,覆膜支架移位、血管成角、鈣化、覆膜支架直徑選擇錯誤等是內(nèi)漏形成常見的原因。術前對主動脈夾層破口的位置、直徑, 錨定區(qū)距離, 夾層段降主動脈真腔最細內(nèi)徑; 正常主動脈腔內(nèi)徑精確評估并選擇合適的支架，術中準確定位釋放覆膜支架可有效避免內(nèi)瘺的發(fā)生，支架釋放后即刻造影檢查是否有內(nèi)漏，如存在內(nèi)漏則需考慮進一步球囊導管擴張或加用近端、遠

11、端延伸段，以防內(nèi)漏增大至夾層破裂。我科于術中支架釋放后，造影顯示有2例出現(xiàn)內(nèi)漏，1例經(jīng)球囊擴張及加放一枚支架( CUFF)，再次造影未見造影劑外溢。另1例內(nèi)漏少，未行特殊處理，術后行CTA檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏未閉，半年后因夾層破裂死亡。余病例術后3個月復查未見明顯內(nèi)漏患者。本組因內(nèi)漏增大死亡病例手術于十余年前，當時由于覆膜支架原因?qū)е轮Ъ芘c瘤頸處動脈內(nèi)壁未充分貼合，術后內(nèi)漏未控制至夾層破裂而死亡。近年來隨著覆膜支架材料及制作工藝的不管改進，覆膜支架的順應性及與夾層動脈瘤血管的貼附性越來越好，發(fā)生內(nèi)漏的幾率也越來越小?？傊?，國內(nèi)外的臨床研究表明，采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術治療Stanford B 型主動脈夾

12、層具有安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，近中期療效滿意，遠期效果尚有待進一步觀察及隨訪。但同時得注意術后原發(fā)病的治療，本組病例中，有1例術后血壓控制不佳，于術后7年因腦出血死亡。另一例死亡病例發(fā)病時32歲，考慮自身免疫系統(tǒng)疾病所致，于術后6年出現(xiàn)Stanford A型夾層，最終因夾層破裂死亡?？梢姡g后積極原發(fā)病的治療同樣重要，否則將出現(xiàn)致命性的后果。參考文獻 1 李小燕, 袁風其, 葛永貴. 主動脈夾層的急救護理 J . 護士進修雜志, 2000, 15( 6) : 442- 443.2 段志泉, 張強. 實用血管外科學 J . 沈陽: 遼寧科學技術出版社,1999: 322-327.3 高斌,

13、 葉建榮. 胸主動脈瘤和主動脈夾層的腔內(nèi)治療 J . 國外醫(yī)學外科學分冊, 2003, 30 ( 3) : 157 - 160.4 華琦，范振興 高血壓與主動脈夾層J 嶺南心血管病雜志， 2012，18( 1) : 4 5，68.5 景在平，馮翔 主動脈夾層胸內(nèi)隔絕術M 北京: 人民軍醫(yī)出版社，2010，136 Eggebrecht H，Nienaber CA，Neuhauser M，et al Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta-analysisJ EurHeart J，2006，27( 4) : 489 4987 Xiong J， Jiang B，Guo W， et al Endovascular stent graft placement in patients with type B aortic dissection: a meta-analysis in ChinaJJ Thorac C