人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的

1、.一、人工機(jī)械通氣的定義、分類、目的和適一、人工機(jī)械通氣的定義、分類、目的和適應(yīng)證應(yīng)證二、機(jī)械通氣的實(shí)施和相關(guān)指標(biāo)二、機(jī)械通氣的實(shí)施和相關(guān)指標(biāo)三、通氣模式三、通氣模式四、機(jī)械通氣常見并發(fā)癥及其處理四、機(jī)械通氣常見并發(fā)癥及其處理五、撤機(jī)和拔管五、撤機(jī)和拔管 .一、機(jī)械通氣的定義一、機(jī)械通氣的定義 當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌工作，此過程稱為機(jī)械通氣，所用呼吸肌工作，此過程稱為機(jī)械通氣，所用機(jī)械裝置稱為通氣機(jī)或稱呼吸機(jī)。機(jī)械裝置稱為通氣機(jī)或稱呼吸機(jī)。 .機(jī)械通氣的分類機(jī)械通氣的分類

2、正壓通氣呼吸道正壓通氣，是目前最普遍正壓通氣呼吸道正壓通氣，是目前最普遍應(yīng)用的通氣技術(shù)，今天要講的重點(diǎn)應(yīng)用的通氣技術(shù)，今天要講的重點(diǎn)負(fù)壓通氣在患者胸腹周圍產(chǎn)生負(fù)壓，空氣負(fù)壓通氣在患者胸腹周圍產(chǎn)生負(fù)壓，空氣經(jīng)口鼻吸入，當(dāng)胸腹周圍壓力恢復(fù)到大氣壓經(jīng)口鼻吸入，當(dāng)胸腹周圍壓力恢復(fù)到大氣壓時(shí)，因肺胸的彈性回縮力產(chǎn)生呼氣（箱式亦時(shí)，因肺胸的彈性回縮力產(chǎn)生呼氣（箱式亦稱鐵肺，胸甲式，茄克衫式）稱鐵肺，胸甲式，茄克衫式）高頻通氣高頻率、低潮氣量通氣方式，高高頻通氣高頻率、低潮氣量通氣方式，高頻正壓通氣，高頻噴射通氣和高頻震動(dòng)通氣頻正壓通氣，高頻噴射通氣和高頻震動(dòng)通氣腦外傷、出血、感染、水腫、鎮(zhèn)痛或安定藥物中毒

3、等 多發(fā)性肌炎、格林巴利綜合征 重癥肌無力 肌肉馳緩癥，有機(jī)磷中毒 胸部外傷、脊柱側(cè)彎后骰、肌營(yíng)養(yǎng)不良、皮肌炎、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 各種肺實(shí)質(zhì)和氣道疾?。ㄈ鏏RDS），限制性肺病、阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化，哮喘等 各外科手術(shù)的常規(guī)麻醉和術(shù)后管理，心、胸、腹部和神經(jīng)外科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或需特殊體位，體弱患有心肺病需手術(shù)者 各種疾病發(fā)生的呼吸衰竭，如中毒引起的肺水腫、心源性肺水腫，尿毒癥性肺水腫等 .機(jī)械通氣的目的機(jī)械通氣的目的 機(jī)械通氣為一種呼吸支持技術(shù)，它不能清除呼吸衰竭病因，只為采取針對(duì)呼吸衰竭病因的各種治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。為糾正嚴(yán)重的高碳酸血癥，維持恰當(dāng)?shù)姆螢榧m正嚴(yán)重

4、的高碳酸血癥，維持恰當(dāng)?shù)姆闻萃庵饕O(jiān)測(cè)泡通氣主要監(jiān)測(cè)pHa和和PaCO2為糾正低氧血癥，緩解組織缺氧主要監(jiān)為糾正低氧血癥，緩解組織缺氧主要監(jiān)測(cè)測(cè)PaO2、SaO2為緩解呼吸窘迫為緩解呼吸窘迫.以上為機(jī)械通氣主要目的、但也可用于以下目的以上為機(jī)械通氣主要目的、但也可用于以下目的:為預(yù)防和治療肺不張為預(yù)防和治療肺不張為逆轉(zhuǎn)呼吸機(jī)疲勞為逆轉(zhuǎn)呼吸機(jī)疲勞允許鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻斷劑應(yīng)用允許鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻斷劑應(yīng)用為減少全身或心肌氧耗為減少全身或心肌氧耗 為 降 低 顱 內(nèi) 壓 控 制 性 過 度 通 氣 ，為 降 低 顱 內(nèi) 壓 控 制 性 過 度 通 氣 ，PaCO2(2530mg)可降低顱內(nèi)壓可降

5、低顱內(nèi)壓維持胸壁穩(wěn)定性胸壁完整性喪失，可克服反維持胸壁穩(wěn)定性胸壁完整性喪失，可克服反常呼吸運(yùn)動(dòng)，提供適當(dāng)通氣和肺的膨脹。常呼吸運(yùn)動(dòng)，提供適當(dāng)通氣和肺的膨脹。 .二、機(jī)械通氣的實(shí)施和相關(guān)指標(biāo)二、機(jī)械通氣的實(shí)施和相關(guān)指標(biāo)具備機(jī)械通氣適應(yīng)癥者，為達(dá)到通氣目的具備機(jī)械通氣適應(yīng)癥者，為達(dá)到通氣目的不失時(shí)機(jī)（及時(shí)應(yīng)用）不失時(shí)機(jī)（及時(shí)應(yīng)用）正確選擇和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，通氣模式正確選擇和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，通氣模式防止通氣機(jī)并發(fā)癥防止通氣機(jī)并發(fā)癥 .建立人工氣道（搶救的第一步，亦是關(guān)鍵）建立人工氣道（搶救的第一步，亦是關(guān)鍵） 根據(jù)患者病情輕、重、緩、急以及預(yù)后根據(jù)患者病情輕、重、緩、急以及預(yù)后的情況進(jìn)行選擇合理的人

6、工氣道的情況進(jìn)行選擇合理的人工氣道經(jīng)面（鼻）罩行無創(chuàng)正壓通氣（輕、清醒患經(jīng)面（鼻）罩行無創(chuàng)正壓通氣（輕、清醒患者）者）經(jīng)鼻或口進(jìn)行氣管插管（重、但短時(shí)間可拔經(jīng)鼻或口進(jìn)行氣管插管（重、但短時(shí)間可拔除除3d3d氣管切開內(nèi)置管（危重、需長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行機(jī)械氣管切開內(nèi)置管（危重、需長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣）通氣）.通氣機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整潮氣量（潮氣量（V VT T） 通氣頻率通氣頻率吸氣流速吸氣流速 吸氣時(shí)間（吸呼）吸氣時(shí)間（吸呼）觸發(fā)敏感度觸發(fā)敏感度 吸入氧濃度（吸入氧濃度（FiOFiO2 2）呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEPPEEP）.潮氣量潮氣量病人通過呼吸機(jī)每一次吸入或呼出病人通過呼

7、吸機(jī)每一次吸入或呼出的氣量，包括兩部分（無效潮氣量和有效的氣量，包括兩部分（無效潮氣量和有效潮氣量），一般無效潮氣量為潮氣量），一般無效潮氣量為150ml。潮。潮氣量的設(shè)置，如為定容性呼吸機(jī)可以直接氣量的設(shè)置，如為定容性呼吸機(jī)可以直接預(yù)設(shè)預(yù)設(shè)VT，定壓型通氣機(jī)需通過預(yù)設(shè)吸氣壓，定壓型通氣機(jī)需通過預(yù)設(shè)吸氣壓力水平來調(diào)節(jié)力水平來調(diào)節(jié)VT，成人選擇，成人選擇515mlKg體重，重要的要避免局部肺泡過度膨脹和體重，重要的要避免局部肺泡過度膨脹和氣壓傷，要保證氣道峰壓氣壓傷，要保證氣道峰壓40cmH2O，吸，吸氣平臺(tái)壓氣平臺(tái)壓90%，若氧合十分困難，的若氧合十分困難，的FiO2不能維持不能維持SaO29

8、0%，即可加用，即可加用PEEP，增加平均氣，增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜肌肉松馳劑，在保證適當(dāng)心道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜肌肉松馳劑，在保證適當(dāng)心輸出量情況下也可適當(dāng)降低輸出量情況下也可適當(dāng)降低SaO2 高值高值90%。 .呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEP）優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量；增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量；使萎使萎陷的肺復(fù)張；陷的肺復(fù)張；改善通氣血流比側(cè)；改善通氣血流比側(cè)；減減少肺泡內(nèi)滲出；少肺泡內(nèi)滲出；增加肺順應(yīng)性。增加肺順應(yīng)性。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌注，

9、增加靜脈壓和顱內(nèi)壓，而氣道峰壓流灌注，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓，而氣道峰壓增加了肺氣壓傷的危險(xiǎn)，應(yīng)用增加了肺氣壓傷的危險(xiǎn)，應(yīng)用PEEP有兩有兩面性，臨床應(yīng)用要掌握適應(yīng)證。并注意選擇面性，臨床應(yīng)用要掌握適應(yīng)證。并注意選擇最佳水平。常用于最佳水平。常用于ARDS。 .三、通氣模式三、通氣模式 若能正確恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用各種通氣模式，若能正確恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用各種通氣模式，可提高機(jī)械通氣效果，降低其發(fā)癥?？商岣邫C(jī)械通氣效果，降低其發(fā)癥。常見模式輔助通氣（輔助通氣（AV）控制通氣（控制通氣（CV）輔助控制通氣（輔助控制通氣（AC）間歇指令通氣（間歇指令通氣（IMV）、）、同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支

10、持通氣（壓力支持通氣（PSV）.輔助通氣輔助通氣（Assisted ventilation,AV）由患者吸氣用）由患者吸氣用力觸發(fā)，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定條件提供通氣。分為壓力觸發(fā)，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定條件提供通氣。分為壓力切換型和容量切換型，其優(yōu)點(diǎn)力切換型和容量切換型，其優(yōu)點(diǎn): :易與自主呼吸同步；易與自主呼吸同步；減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用；減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用；預(yù)防呼吸機(jī)萎縮；預(yù)防呼吸機(jī)萎縮；減少機(jī)械通氣對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響；減少機(jī)械通氣對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響；有利于撤機(jī)過程。正確應(yīng)用關(guān)鍵是調(diào)整觸發(fā)靈感度有利于撤機(jī)過程。正確應(yīng)用關(guān)鍵是調(diào)整觸發(fā)靈感度和預(yù)設(shè)通氣條件。和預(yù)設(shè)通氣條件。 .控制通氣控制通氣（controll

11、ed ventilation, CV）完全由）完全由通氣機(jī)來控制通氣和頻率、潮氣量和吸呼時(shí)通氣機(jī)來控制通氣和頻率、潮氣量和吸呼時(shí)間比，患者呼吸用力應(yīng)被有效抑制。其優(yōu)點(diǎn)間比，患者呼吸用力應(yīng)被有效抑制。其優(yōu)點(diǎn)最大程度減少或完全替代患者的呼吸功。最大程度減少或完全替代患者的呼吸功。 呼吸中樞嚴(yán)重抑制或暫停呼吸中樞嚴(yán)重抑制或暫停 重度通氣泵衰竭（呼吸肌麻痹、胸重度通氣泵衰竭（呼吸肌麻痹、胸外傷、呼吸衰竭）外傷、呼吸衰竭） 心肺功能儲(chǔ)備耗竭（休克肺水腫）心肺功能儲(chǔ)備耗竭（休克肺水腫）缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：易發(fā)生過度通氣或不足，自主呼吸與通氣易發(fā)生過度通氣或不足，自主呼吸與通氣機(jī)不同步，長(zhǎng)期應(yīng)用易致呼吸機(jī)萎縮機(jī)不同

12、步，長(zhǎng)期應(yīng)用易致呼吸機(jī)萎縮 主要用于主要用于.輔助控制通氣輔助控制通氣（assit-controlled vontilation,A-CV） 結(jié)合結(jié)合AVCV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，并以的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用，其特點(diǎn)是當(dāng)吸氣用力不的預(yù)設(shè)頻率作為備用，其特點(diǎn)是當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)或觸發(fā)頻率低于備用頻率時(shí)，通氣機(jī)以備能觸發(fā)或觸發(fā)頻率低于備用頻率時(shí)，通氣機(jī)以備用頻率取代。因此，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，沒有觸用頻率取代。因此，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，沒有觸發(fā)時(shí)為控制通氣。最常用模式，發(fā)時(shí)為控制通氣。最常用模式，ACV缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：若吸氣流速或觸發(fā)敏感性預(yù)設(shè)不當(dāng)，尤其是患者的若吸氣流速或觸發(fā)

13、敏感性預(yù)設(shè)不當(dāng)，尤其是患者的呼吸中樞驅(qū)動(dòng)增加時(shí)，可消耗呼吸功過多。呼吸中樞驅(qū)動(dòng)增加時(shí)，可消耗呼吸功過多。常需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以使自主呼吸與通氣機(jī)同步；常需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以使自主呼吸與通氣機(jī)同步；若預(yù)設(shè)若預(yù)設(shè)V VT T過大，易致通氣過度。過大，易致通氣過度。 .間歇指令通氣間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation, IMV）同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory vevtilatim, SIMV） IMV是指通氣機(jī)按照指令，間歇對(duì)患者提供正是指通氣機(jī)按照指令，間歇對(duì)患者提供正壓通氣，間歇期間讓患者

14、自主呼吸，當(dāng)指令通氣與壓通氣，間歇期間讓患者自主呼吸，當(dāng)指令通氣與自主呼吸完全同步時(shí)，稱自主呼吸完全同步時(shí)，稱SIMV。其特點(diǎn)可降低平。其特點(diǎn)可降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對(duì)通氣機(jī)的依賴，均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對(duì)通氣機(jī)的依賴，有利于撤機(jī)。缺點(diǎn)為自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，有利于撤機(jī)。缺點(diǎn)為自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服通氣機(jī)回路阻力。需克服通氣機(jī)回路阻力。IMV和和SIMV常作為撤機(jī)常作為撤機(jī)技術(shù)，完成從控制通氣到完全自主呼吸之間的過度。技術(shù)，完成從控制通氣到完全自主呼吸之間的過度。如今也成為長(zhǎng)期部分通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，用于具如今也成為長(zhǎng)期部分通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，用于具有部分自

15、主呼吸能力的患者。有部分自主呼吸能力的患者。 .壓力支持通氣壓力支持通氣（Pressure support ventilation, PSV） PSV是在患者吸氣時(shí)，通氣機(jī)提供恒是在患者吸氣時(shí)，通氣機(jī)提供恒定的氣道壓力，以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張定的氣道壓力，以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，故又稱為吸氣壓力支持。其特點(diǎn)是配肺臟，故又稱為吸氣壓力支持。其特點(diǎn)是配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力，可合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力，可增加潮氣量，減慢呼吸頻率。增加潮氣量，減慢呼吸頻率。PSV是目前是目前ICU中最常用的通氣模式，既可用為患者長(zhǎng)中最常用的通氣模式，既可用為患者長(zhǎng)期通氣支持模式，也可作

16、為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用。期通氣支持模式，也可作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用。缺點(diǎn)缺點(diǎn)是壓力支持水平需恰當(dāng)，否則不能保證適是壓力支持水平需恰當(dāng)，否則不能保證適當(dāng)通氣量，中樞驅(qū)動(dòng)受抑制者不宜應(yīng)用。當(dāng)通氣量，中樞驅(qū)動(dòng)受抑制者不宜應(yīng)用。 .通氣模式的選擇通氣模式的選擇選擇模式應(yīng)考慮三個(gè)問題：為患者提供多大的呼吸功？為患者提供多大的呼吸功？需要多高的氣道正壓？需要多高的氣道正壓？如何減少氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥。如何減少氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥。 . 呼吸功呼吸功 按照通氣機(jī)為患者提供的呼吸功是全部按照通氣機(jī)為患者提供的呼吸功是全部或部分代替自主呼吸用力，將通氣模式分為或部分代替自主呼吸用力，將通氣模式分為完全通氣支持和部分通氣

17、支持，如完全通氣支持和部分通氣支持，如AV、ACV、IMV、SIMV和和PSV，其中，其中AV，A-CV屬不可調(diào)部分通氣支持。而屬不可調(diào)部分通氣支持。而IMV、SIMV、PSV等屬可調(diào)性部分通氣支持?？烧{(diào)性至今等屬可調(diào)性部分通氣支持?？烧{(diào)性至今臨床上應(yīng)用最廣泛，如臨床上應(yīng)用最廣泛，如IMV，SIMV和和PSV。 .選擇完全或部分通氣支持，其依據(jù)為患者的病情選擇完全或部分通氣支持，其依據(jù)為患者的病情和自主呼吸能力和自主呼吸能力完全通氣支持完全通氣支持呼吸中樞嚴(yán)重抑制或呼吸停止，呼吸中樞嚴(yán)重抑制或呼吸停止，呼吸肌麻痹或嚴(yán)重疲勞和衰竭。一旦病情好呼吸肌麻痹或嚴(yán)重疲勞和衰竭。一旦病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸恢復(fù)

18、，可改為部分通氣支持。轉(zhuǎn)，自主呼吸恢復(fù)，可改為部分通氣支持。部分通氣支持具備自主呼吸的危重患者。部分部分通氣支持具備自主呼吸的危重患者。部分支持可避免呼吸肌萎縮和通氣機(jī)依賴，還可支持可避免呼吸肌萎縮和通氣機(jī)依賴，還可減少氣壓傷的發(fā)生。減少氣壓傷的發(fā)生。 .氣道壓氣道壓常用能產(chǎn)生呼氣時(shí)氣道壓的有常用能產(chǎn)生呼氣時(shí)氣道壓的有PEEP和高頻通氣，稱之為呼氣加壓技術(shù)。和高頻通氣，稱之為呼氣加壓技術(shù)。其目的是增加氧合。當(dāng)常規(guī)通氣和低濃其目的是增加氧合。當(dāng)常規(guī)通氣和低濃度供氧不能糾正嚴(yán)重低氧血癥，增加給度供氧不能糾正嚴(yán)重低氧血癥，增加給氧濃度又面臨氧中毒危險(xiǎn)時(shí)，可應(yīng)用氧濃度又面臨氧中毒危險(xiǎn)時(shí)，可應(yīng)用PEEP

19、，一般用，一般用35cmH2O。 .氣壓傷氣壓傷是機(jī)械通氣最主要并發(fā)癥，常見的是機(jī)械通氣最主要并發(fā)癥，常見的有氣胸、縱隔氣腫、皮下積氣及系統(tǒng)性氣體有氣胸、縱隔氣腫、皮下積氣及系統(tǒng)性氣體栓塞，（肺泡破裂，氣體經(jīng)支氣管血管交通栓塞，（肺泡破裂，氣體經(jīng)支氣管血管交通支進(jìn)入肺循環(huán)和體循環(huán)所致）。支進(jìn)入肺循環(huán)和體循環(huán)所致）。氣壓傷的發(fā)生率與氣道峰壓明顯相關(guān)，氣道峰氣壓傷的發(fā)生率與氣道峰壓明顯相關(guān)，氣道峰壓壓25cmH2O時(shí)，氣壓傷罕有發(fā)生，若高于時(shí)，氣壓傷罕有發(fā)生，若高于40cmH2O，發(fā)生率明顯增加。，發(fā)生率明顯增加。 .四、機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥四、機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥 與氣管插管（切開）相關(guān)并發(fā)癥與

20、氣管插管（切開）相關(guān)并發(fā)癥插管過深，進(jìn)入左、右主支氣管單側(cè)肺通氣，單插管過深，進(jìn)入左、右主支氣管單側(cè)肺通氣，單側(cè)呼吸音減弱或消失，纖支鏡下將氣管插管外移至側(cè)呼吸音減弱或消失，纖支鏡下將氣管插管外移至隆突上隆突上2cm處固定。處固定。與通氣機(jī)管道脫離，低壓報(bào)警、檢查管道通路，重與通氣機(jī)管道脫離，低壓報(bào)警、檢查管道通路，重新連接。新連接。氣囊漏氣低壓報(bào)警，潮氣末氣囊漏氣低壓報(bào)警，潮氣末CO2濃度升高，氣囊濃度升高，氣囊測(cè)壓下降，可聽見異常粗糙的附加音。測(cè)壓下降，可聽見異常粗糙的附加音。處理：處理：氣囊低壓再次充氣，破損，立即更換。應(yīng)急措氣囊低壓再次充氣，破損，立即更換。應(yīng)急措施，可暫時(shí)增加通氣量或

21、改用壓力控制通氣。施，可暫時(shí)增加通氣量或改用壓力控制通氣。 .氣囊壓力過高測(cè)氣囊內(nèi)壓氣囊壓力過高測(cè)氣囊內(nèi)壓8h，氣囊放氣，氣囊放氣管腔內(nèi)阻塞吸氣峰壓高限報(bào)警清除管腔管腔內(nèi)阻塞吸氣峰壓高限報(bào)警清除管腔內(nèi)異物，痰痂等。內(nèi)異物，痰痂等。經(jīng)鼻插管所致的中耳炎、鼻竇炎改換插管經(jīng)鼻插管所致的中耳炎、鼻竇炎改換插管方式或氣管切開，治療相應(yīng)部位炎癥。方式或氣管切開，治療相應(yīng)部位炎癥。氣管軟化胸部氣管軟化胸部X線可見氣管膨出，采用低線可見氣管膨出，采用低壓氣囊，氣囊內(nèi)注氣不宜過多，避免通氣機(jī)壓氣囊，氣囊內(nèi)注氣不宜過多，避免通氣機(jī)依賴以減少氣囊封閉時(shí)間。依賴以減少氣囊封閉時(shí)間。 .通氣機(jī)及其管道回路的并發(fā)癥通氣機(jī)

22、及其管道回路的并發(fā)癥回路內(nèi)漏氣呼出氣量低限報(bào)警，吸氣壓低回路內(nèi)漏氣呼出氣量低限報(bào)警，吸氣壓低限報(bào)警檢修回路。限報(bào)警檢修回路。吸入氣濕化不當(dāng)，氣道分泌物粘稠度增加，吸入氣濕化不當(dāng)，氣道分泌物粘稠度增加，應(yīng)調(diào)整濕化器溫度，注意濕化器內(nèi)水量。應(yīng)調(diào)整濕化器溫度，注意濕化器內(nèi)水量。吸氣閥漏氣呼出氣量低限報(bào)警吸氣閥漏氣呼出氣量低限報(bào)警 .呼氣閥粘在閉合位吸氣壓高限報(bào)警，心呼氣閥粘在閉合位吸氣壓高限報(bào)警，心動(dòng)過速，立即移開呼吸機(jī)，檢修呼氣閥動(dòng)過速，立即移開呼吸機(jī)，檢修呼氣閥觸發(fā)靈敏度過高致呼吸頻率加快，吸氣壓觸發(fā)靈敏度過高致呼吸頻率加快，吸氣壓降低，潮氣末降低，潮氣末CO2下降，呼吸頻率高限報(bào)警下降，呼吸頻

23、率高限報(bào)警降低觸發(fā)靈敏度。降低觸發(fā)靈敏度。 .患者的并發(fā)癥患者的并發(fā)癥通氣不足潮氣末通氣不足潮氣末CO2濃度或濃度或PaCO2增高，增高，重新發(fā)生呼吸性酸中毒增加預(yù)置通氣量。重新發(fā)生呼吸性酸中毒增加預(yù)置通氣量。通氣過度通氣過度PaCO2下降，呼吸性堿中毒，降下降，呼吸性堿中毒，降低預(yù)置通氣量低預(yù)置通氣量肺不張相應(yīng)部位呼吸音降低，胸部肺不張相應(yīng)部位呼吸音降低，胸部X線片線片尋找原因，體排痰，抗感染、氣管鏡下吸尋找原因，體排痰，抗感染、氣管鏡下吸引和排痰。引和排痰。 .自主呼吸與通氣機(jī)不同步臨床觀察發(fā)現(xiàn)，自主呼吸與通氣機(jī)不同步臨床觀察發(fā)現(xiàn)，峰壓報(bào)警，短時(shí)增加通氣量，改變通氣方式，峰壓報(bào)警，短時(shí)增加

24、通氣量，改變通氣方式，酌情使用鎮(zhèn)靜或安定劑。酌情使用鎮(zhèn)靜或安定劑。液體潴留液體潴留 皮下凹陷性水腫，體重增加限制皮下凹陷性水腫，體重增加限制水鈉入量，酌情補(bǔ)充白蛋白和應(yīng)用利尿劑。水鈉入量，酌情補(bǔ)充白蛋白和應(yīng)用利尿劑。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 臨床表現(xiàn)胸部臨床表現(xiàn)胸部X線片，處線片，處理加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，抗生素理加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，抗生素治療，加強(qiáng)排痰，防止食物倒流治療，加強(qiáng)排痰，防止食物倒流 .張力性氣胸臨床發(fā)現(xiàn)，氣胸體征，胸部影張力性氣胸臨床發(fā)現(xiàn)，氣胸體征，胸部影像學(xué)立即穿刺抽氣并行胸腔閉式引流，必要像學(xué)立即穿刺抽氣并行胸腔閉式引流，必要時(shí)負(fù)壓吸引。時(shí)負(fù)壓吸引。低血

25、壓臨床表現(xiàn)低血壓臨床表現(xiàn) 監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)BP 補(bǔ)充血容量、降補(bǔ)充血容量、降低通氣量或吸呼時(shí)比，必要時(shí)輸注多巴胺等。低通氣量或吸呼時(shí)比，必要時(shí)輸注多巴胺等。低氧血癥低氧血癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)PaO2檢測(cè)及檢測(cè)及SaO2監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)，適當(dāng)增加氧濃度或加用適當(dāng)增加氧濃度或加用PEEP。消化道出血，多為應(yīng)激性潰瘍所致。預(yù)防和消化道出血，多為應(yīng)激性潰瘍所致。預(yù)防和治療上主要應(yīng)用治療上主要應(yīng)用H2受體阻滯劑，泰胃美、雷受體阻滯劑，泰胃美、雷尼替丁、洛賽克等。尼替丁、洛賽克等。 .五、撤機(jī)和拔管五、撤機(jī)和拔管 機(jī)械通氣實(shí)際上是一種呼吸支持技機(jī)械通氣實(shí)際上是一種呼吸支持技術(shù)，它不能消除呼吸衰竭病因，而只能術(shù)，它不能消

26、除呼吸衰竭病因，而只能針對(duì)呼衰病因的種治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造針對(duì)呼衰病因的種治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。當(dāng)呼衰病因去除，患者自主呼吸條件。當(dāng)呼衰病因去除，患者自主呼吸能力恢復(fù)適當(dāng)水平時(shí)，就應(yīng)及時(shí)撤機(jī)。能力恢復(fù)適當(dāng)水平時(shí)，就應(yīng)及時(shí)撤機(jī)。 .撤機(jī)前的準(zhǔn)備撤機(jī)前的準(zhǔn)備有效治療原發(fā)病有效治療原發(fā)病糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、血?dú)膺_(dá)到理想水糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、血?dú)膺_(dá)到理想水平平各重要臟器功能改善（心、肝、腎、胃腸、各重要臟器功能改善（心、肝、腎、胃腸、腦等）腦等）高呼吸負(fù)荷的糾正（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩燥、高呼吸負(fù)荷的糾正（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩燥、情緒激動(dòng)等）情緒激動(dòng)等）保持良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)保持良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)患者心理準(zhǔn)備患者心理準(zhǔn)備

27、.撤機(jī)應(yīng)具備的基本條件撤機(jī)應(yīng)具備的基本條件 呼吸衰竭病因已基本糾正，血液動(dòng)力學(xué)呼吸衰竭病因已基本糾正，血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，無明顯或致命的心律失常，休相對(duì)穩(wěn)定，無明顯或致命的心律失常，休克、低血容量已糾正，血壓正常，感染控克、低血容量已糾正，血壓正常，感染控制，體溫正常，神志清醒，自主呼吸平穩(wěn)，制，體溫正常，神志清醒，自主呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率呼吸頻率25次分，呼吸動(dòng)作有力，具有次分，呼吸動(dòng)作有力，具有足夠吞咽和咳嗽反射，氣道壓足夠吞咽和咳嗽反射，氣道壓30cmH2O，吸氧濃度吸氧濃度90%，PaO260mg，PaCO250mmHg。撤機(jī)前。撤機(jī)前12小時(shí)應(yīng)停用鎮(zhèn)小時(shí)應(yīng)停用鎮(zhèn)靜劑。靜劑。 .常用撤機(jī)技術(shù)常用撤機(jī)技術(shù) 患者根據(jù)病情先行控制，輔助或輔助患者根據(jù)病情先行控制，輔助或輔助控制呼吸，待病情穩(wěn)定后改為同步間歇控制呼吸，待病情穩(wěn)定后改為同步間歇指令和或壓力支持呼吸，逐漸降低壓力支指令和或壓力支持呼吸，逐漸降低壓力支持水平，直至完全去除后，再用持水平，直至完全去除后，再用SIMV維維持（持（58次次min）血?dú)獗O(jiān)測(cè)，符合撤機(jī)條）血?dú)獗O(jiān)測(cè)，符合撤機(jī)條件者可進(jìn)行撤機(jī)。件者可進(jìn)行撤機(jī)。 . 撤機(jī)后拔管時(shí)機(jī)和方法步驟撤機(jī)后拔管時(shí)機(jī)和方法步驟 能撤機(jī)者并不意味著能立即