輸尿管結(jié)石治療方法大全

1、 輸尿管結(jié)石治療方案大全對(duì)于尿路結(jié)石的治療，應(yīng)從兩方面入手，一是要治療原發(fā)病，如代謝紊亂、感染或已存在的解剖因素；另一方面是處理結(jié)石的并發(fā)癥即梗阻，感染。最簡(jiǎn)單而有效的是大量飲水，稀釋尿可延緩尿石生長(zhǎng)及防止尿石再發(fā)，有感染時(shí)大量飲水多可促進(jìn)引流。輸尿管結(jié)石大多為單個(gè)，左右側(cè)發(fā)病大致相似，雙側(cè)輸尿管結(jié)石約占26%.臨床多見(jiàn)于青壯年，2040歲發(fā)病率最高，男與女之比為4.51，結(jié)石位于輸尿管下段最多，約占5060%.輸尿管結(jié)石病患通常會(huì)產(chǎn)生劇烈的腎絞痛，因結(jié)石卡住輸尿管，腎臟的水份分就無(wú)法排出，腎莢膜會(huì)漲大撐開(kāi)，進(jìn)而引起腰部及腹部劇烈的疼痛。若結(jié)石卡在輸尿管上段時(shí)，疼痛會(huì)在腰及上腹部，甚至傳到睪丸

2、或外蔭部；在中段時(shí)，疼痛通常在腰及下腹部；若在下端接近膀胱處時(shí)，疼痛除了在腰及小腹外，有時(shí)也會(huì)引起頻尿、小便困難或解不出的癥狀。輸尿管結(jié)石，多來(lái)自腎內(nèi)雜質(zhì)、碎石砂的淤積阻塞而成，其癥狀多為患側(cè)劇烈的腹疼，一經(jīng)發(fā)作則越加嚴(yán)重，繼而肋腹脹滿甚至惡心嘔吐；這是因?yàn)?，其石體阻塞了輸尿管道，造成尿液不能下行而上溢，其石體的某些銳角部分緊緊刺激輸尿管管壁神經(jīng)，而產(chǎn)生局部肌肉痙攣產(chǎn)生疼痛，根據(jù)其石體的壓迫方位，而多出現(xiàn)向下順輸尿管、股根、尿道或臍周的放社性疼痛，當(dāng)結(jié)石移動(dòng)位置，較銳利角離開(kāi)管壁，呈順行位置時(shí)，對(duì)該部位的刺激較小，其疼痛也隨之減輕或消失。輸尿管結(jié)石多積于其狹窄區(qū)域，在該部位進(jìn)行手指按壓，可觸及

3、明顯的刺疼點(diǎn)，叩診可顯示明顯的順輸尿管向上部位的鼓脹聲，B超多可顯示其輸尿管局部擴(kuò)張及其上段積水征象。如果腸腔氣體干擾不大的話，多可探及明顯的結(jié)石光團(tuán)聲影。輸尿管結(jié)石治療要選擇時(shí)機(jī)通常結(jié)石患者，在二星期內(nèi)有90%的人，在大量喝水后會(huì)自行排出；但是，有些人的結(jié)石卻無(wú)法及時(shí)排出，造成腎臟水腫，久不處理時(shí)，會(huì)影響腎功能，甚至引起腎衰竭?；蚴莿×夷I絞痛時(shí)，藥物仍無(wú)控制住病情時(shí)；或是引起尿路感染、腎臟發(fā)炎；或則有嚴(yán)重血尿時(shí)，都需要積極馬上的手術(shù)治療。改變尿的pH可以防止結(jié)石的復(fù)發(fā)，胱胺酸更易溶于pH在7.5以上的尿液中，蘇打及枸櫞酸鈉可堿化尿液。別嘌呤醇口服可減少尿酸及2，8-雙羥腺嘌呤的產(chǎn)生，故對(duì)控制

4、該類結(jié)石復(fù)發(fā)有效。所以輸尿管結(jié)石治療要選擇時(shí)機(jī)。輸尿管結(jié)石療效的判斷：多數(shù)輸尿管結(jié)石在治療過(guò)程中可見(jiàn)到結(jié)石影變長(zhǎng)、變淡等變化說(shuō)明結(jié)石已粉碎，但也有少數(shù)病例當(dāng)時(shí)并無(wú)明顯變化，此時(shí)不要有心理障礙，急于以治療失敗而改用其他方法和再次碎石，因?yàn)橛幸徊糠州斈蚬芙Y(jié)石，雖然已經(jīng)粉碎但仍在原位停留一段時(shí)間再散開(kāi)、排出，可靠的做法是先觀察12周，再?gòu)?fù)查，若結(jié)石影出現(xiàn)改變說(shuō)明結(jié)石已碎，可繼續(xù)等待排出；若結(jié)石影同治療前一樣說(shuō)明治療無(wú)效，可考慮再次沖擊波碎石或改用其他方法治療。治療輸尿管結(jié)石的方法有許多，根據(jù)具體情況，選擇得適合患者的解決辦法，不僅可以使患者減少受痛苦，還可以達(dá)到最好的療效。主要分為以下幾種治療方法：

5、輸尿管結(jié)石保守治療方法：非手術(shù)治療：解痙，止痛，補(bǔ)液，利尿，抗炎，中藥及針刺排石等措施。主要適用于結(jié)石直徑小于lcm，病程短，結(jié)石形態(tài)規(guī)整，腎功能好，無(wú)感染，輸尿管無(wú)梗阻者，結(jié)石位置有向下移動(dòng)傾向、腎功能無(wú)明顯影響、無(wú)尿路感染的患者。大量飲水，服用中藥，應(yīng)用解痙劑、跳躍活動(dòng)等。輸尿管結(jié)石的保守治療：輸尿管結(jié)石一般直徑小于0.4cm者常能自行排出，直徑0.40.6cm或個(gè)別達(dá)1.0cm的結(jié)石，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合療法，才可以排出。因此保守治療的指征為：結(jié)石呈圓形或橢圓形，表面光滑；結(jié)石長(zhǎng)徑應(yīng)在1.0cm以下，短徑應(yīng)在0.6cm以下。結(jié)石最好處于輸尿管下段，有利于排石。輸尿管中、上段小結(jié)石亦可進(jìn)行排石治療

6、。腎功能良好，無(wú)尿路感染，結(jié)石以下部位無(wú)器質(zhì)性梗阻。大量飲水大量飲水可起到稀釋尿鹽、減少沉淀、幫助結(jié)石排出的作用。通常應(yīng)保持每天尿量在2000ml以上。藥物治療解痙劑：如溴丙胺太林及黃體酮等可緩解輸尿管痙攣，促進(jìn)排石。中草藥：如以金錢草和海金砂為主的排石沖劑等，有利尿和增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)作用，促進(jìn)排石。運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法可加強(qiáng)身體運(yùn)動(dòng)促進(jìn)排石，以跳躍運(yùn)動(dòng)為佳。運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)與多飲水及藥物治療配合，這樣，效果較好。擠壓排石法女性病人輸尿管末端結(jié)石，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)（）道指診能觸及者，可適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后排空膀胱取截石位，采用雙合診，通過(guò)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)（）道前壁用示指、中指向下輕柔擠壓結(jié)石，使之進(jìn)入膀胱內(nèi)。1、輸尿管結(jié)

7、石保守治療方法 2、輸尿管結(jié)石藥物治療方法 3、輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石治療方法 4、輸尿管結(jié)石輸尿管鏡取石或碎石術(shù)治療方法 5、輸尿管結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)治療方法 6、輸尿管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)治療方法 7、輸尿管結(jié)石按摩治療方法 8、輸尿管結(jié)石輸尿管切開(kāi)取石術(shù)手術(shù)方法輸尿管結(jié)石藥物治療方法輸尿管結(jié)石的藥物治療主要是針對(duì)結(jié)石引起的梗阻、疼痛癥狀，采取解痙止痛、促進(jìn)結(jié)石排出的方法。在疼痛發(fā)作時(shí)，可采用阿托品或山莨菪堿解痙，強(qiáng)痛定或哌替啶止痛。也可用黃體酮10-20毫克肌注，吲哚美辛栓劑100毫克塞肛，奧秘溶石貼貼臍。癥狀緩解期間，可口服排石中藥，同時(shí)大量飲水?？咕兀^孢唑啉鈉）以口服為主，排石

8、治療則應(yīng)聯(lián)合用藥總攻排石。近來(lái)也有人提出-受體阻滯劑有助于輸尿管結(jié)石的自發(fā)性排出。輸尿管結(jié)石的自然排出輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石的33%54%，由于常有劇痛癥狀，且易并發(fā)梗阻與感染，病人多能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得到及時(shí)處理。這類結(jié)石60%80%可自行排出，排出率與其橫徑有關(guān)，橫徑8mm者只有個(gè)別病人能自行排石。位于輸尿管上段的結(jié)石常比較大，自然排出率約22%，位于下段的結(jié)石多較小，自然排出率為71%，結(jié)石排出時(shí)間多數(shù)在3周以內(nèi)，平均15天（030天）?；颊咭硕嗷顒?dòng)，服用鎮(zhèn)痛、解痙藥物，促進(jìn)自然排石。結(jié)石在輸尿管內(nèi)會(huì)引起不同程度梗阻，只要對(duì)側(cè)腎功能與排泄正常，即使結(jié)石引起較重的梗阻達(dá)3周，亦不致造成患腎功能永

9、久性損害。在這段時(shí)間內(nèi)藥物治療等待排石是安全的。當(dāng)然，結(jié)石引起無(wú)尿或并發(fā)感染則需緊急處理，前者可使用ESWL或輸尿管鏡；后者則宜行穿刺造瘺，比輸尿管引流效果好，配合全身或局部應(yīng)用足量敏感抗生素，待炎癥徹底控制后再處理結(jié)石。對(duì)癥治療：主要是控制腎絞痛在明確診斷后可用阿托品0.5mg與杜冷丁50mg肌注，痛區(qū)亦可熱敷或行針刺，腰部敏感區(qū)可作皮下普魯卡因封閉（先做皮試）亦可用心痛定或消炎痛栓劑塞肛。中藥排石治療：適于直徑在1cm以內(nèi)形狀橢圓、表面光滑的結(jié)石，腎盂造影無(wú)積水者治則與用藥：有清熱利濕，如金錢草、海金砂等清熱解毒，如黃柏、銀花連翹等?；钛觥④泩?jiān)化濕如三棱、莪術(shù)等。補(bǔ)腎如肉桂附子、肉蓯蓉

10、等。補(bǔ)氣補(bǔ)血如黨參黃芪等。還有各種排石沖劑，應(yīng)用方便。藥物療法適應(yīng)證：結(jié)石小于0.5厘米，遠(yuǎn)端無(wú)梗阻、無(wú)腎積水者。藥物療法禁忌證：伴有嚴(yán)重腎積水者。藥物療法優(yōu)點(diǎn)：非侵入性治療，易于施行。藥物療法缺點(diǎn)：患者需忍受排石的痛苦，治療效果不確定。輸尿管結(jié)石保守治療方法 2、輸尿管結(jié)石藥物治療方法 3、輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石治療方法 4、輸尿管結(jié)石輸尿管鏡取石或碎石術(shù)治療方法 5、輸尿管結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)治療方法 6、輸尿管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)治療方法 7、輸尿管結(jié)石按摩治療方法 8、輸尿管結(jié)石輸尿管切開(kāi)取石術(shù)手術(shù)方法輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石治療方法體外沖擊波碎石是通過(guò)X線或B超對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，利用高

11、能沖擊波聚焦后，將結(jié)石粉碎。結(jié)石位于輸尿管內(nèi)可刺激黏膜充血水腫，在一處停留較久可引起炎性息肉和纖維組織形成，肉芽苞繞，以致結(jié)石排出受阻。在微創(chuàng)技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，不宜長(zhǎng)期等待觀望，若結(jié)石于34周內(nèi)未排出，則應(yīng)行介入處理，尤其是橫徑5mm者。體外沖擊波碎石1980年Chaussy首先采用ESWL治療泌尿系結(jié)石，這是一個(gè)突破性進(jìn)展，很快得到了國(guó)際公認(rèn)和推廣應(yīng)用及深入研究。20年過(guò)去了，這一技術(shù)更加完善，已成為泌尿系結(jié)石治療的首選方法。沖擊波能源常用的有液電式、壓電式和電磁式。液電式是使用最早和最廣的能源，優(yōu)點(diǎn)是脈沖功率高，碎石效果好；缺點(diǎn)是焦點(diǎn)面積大，結(jié)石周圍組織損傷大，電極易損耗，需更換。最新應(yīng)

12、用于臨床的電磁復(fù)式脈沖碎石機(jī)，可以減少或至少不增加碎石時(shí)的組織損傷，而且可以明顯提高碎石效率40%以上。壓電式?jīng)_擊波的特點(diǎn)是焦點(diǎn)緊湊、精密，幾乎不引起疼痛不適，周圍組織損傷?。蝗秉c(diǎn)是功率低，沖擊次數(shù)及重復(fù)率相應(yīng)增加。電磁式?jīng)_擊波的功率介于液電與壓電式之間，無(wú)需更換電極，比較合乎臨床要求，現(xiàn)在已發(fā)展到一臺(tái)碎石機(jī)裝備兩種能源（液電和電磁）。目前碎石機(jī)的定位系統(tǒng)已有較大改進(jìn)，多數(shù)已設(shè)X線與B超雙定位。X線能穿透骶骨和髂骨，清晰發(fā)現(xiàn)輸尿管中段結(jié)石，應(yīng)用C臂X線可使各部位結(jié)石的定位更加容易，且可跟蹤目標(biāo)；B超則使蔭性結(jié)石的定位簡(jiǎn)化，通過(guò)處理器上的B超接口實(shí)現(xiàn)熒光圖像與超聲圖像的電腦綜合處理，能對(duì)碎石過(guò)程

13、進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，使治療更加簡(jiǎn)便、有效。X線、B超、治療臺(tái)和沖擊波發(fā)生器既可使用控制板操作，又可用手持紅外線裝置遙控，操作靈活方便。體外沖擊波碎石療法適應(yīng)證：主要適用于上段輸尿管結(jié)石，輸尿管無(wú)狹窄的各段輸尿管結(jié)石。能粉碎大多數(shù)輸尿管結(jié)石，尤其適用于小于1厘米的輸尿管上段結(jié)石。體外沖擊波碎石禁忌證：出血性疾?。蝗焉?；育齡婦女的輸尿管下段結(jié)石；嚴(yán)重心血管疾??；尿路感染未控制；結(jié)石大于1厘米，停留時(shí)間長(zhǎng)，結(jié)石下方有扭曲、息肉者；肥胖、脊柱嚴(yán)重畸形、結(jié)石定位不清者。體外沖擊波碎石優(yōu)點(diǎn)：非侵入性治療，損傷小，痛苦少，費(fèi)用低。體外沖擊波碎石缺點(diǎn)：對(duì)于輸尿管有粘連的結(jié)石，粉碎后也不易排出。體外震波碎石：采用X線

14、定位的Dornier型機(jī)治療已由上段輸尿管結(jié)石擴(kuò)大到輸尿管中、下段結(jié)石。上段輸尿管結(jié)石宜采用斜側(cè)半臥位對(duì)于髂骨翼重疊部位的結(jié)石應(yīng)采用俯臥位；下段可采用半坐位，提高電壓，均可取得一定的成功率雖然輸尿管全長(zhǎng)各部位的結(jié)石可用體外震波粉碎，但在結(jié)石較小、體胖患者有時(shí)存在定位困難部位深、耗能多等問(wèn)題，與粉碎腎結(jié)石比較粉碎輸尿管結(jié)石的難度相對(duì)較高，總的效果比腎結(jié)石差。因此必須加強(qiáng)震波時(shí)的定位準(zhǔn)確性，有困難者同時(shí)作排泄性尿路造影或做膀胱鏡逆行插管與造影，以協(xié)助定位如能將結(jié)石推入腎盂再行震波，則最為理想。造影劑能通過(guò)結(jié)石者常易震碎與排出相反，即使結(jié)石不大，而上面積水明顯尤其伴有輸尿管周圍炎，或逆行插管不能到達(dá)

15、結(jié)石下方，震波碎石效果常不佳。對(duì)于輸尿管下段較小的結(jié)石可經(jīng)膀胱鏡進(jìn)行輸尿管擴(kuò)張、套石、管口剪開(kāi)近年應(yīng)用輸尿管鏡窺視下取石或激光、超聲碎石，雖然報(bào)告有4078%的成功率但值得注意的是術(shù)中可引起穿孔、撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。輸尿管鏡取石或碎石術(shù)是用纖細(xì)的輸尿管鏡經(jīng)尿道插入輸尿管，在直視下將結(jié)石鉗出或用超聲、氣壓彈道、激光等將結(jié)石粉碎后排出。輸尿管結(jié)石定位和粉碎都比腎結(jié)石困難，但隨著經(jīng)驗(yàn)積累和方法改進(jìn)，ESWL由于損傷小、簡(jiǎn)便、安全，已被公認(rèn)為治療輸尿管結(jié)石優(yōu)先選用的方法，其費(fèi)用也會(huì)降低，各段結(jié)石均可行ESWL.至于ESWL時(shí)是否插輸尿管導(dǎo)管或沖水以利碎石，我們認(rèn)為只有個(gè)別定位困難的病例需要，一般無(wú)此必要

16、。報(bào)道ESWL治療輸尿管結(jié)石的成功率90%95%不等，結(jié)石碎粒多數(shù)在12周內(nèi)排空，碎石后除極輕微的血尿外無(wú)其他不良反應(yīng)。輸尿管鏡碎石與取石雖然ESWL治療各段輸尿管結(jié)石的成功率在90%左右，但仍有10%失敗的病例。輸尿管鏡（URS）可作為重要的輔助治療，對(duì)難以定位的蔭性結(jié)石、小結(jié)石，或嵌頓太久、患腎功能極差的大結(jié)石或硬結(jié)石，URS可作為首選。輸尿管各段雖都可應(yīng)用URS，但以中下段的成功率高，并發(fā)癥少，因需要住院治療及麻醉，一般作為二線治療。用于URS碎石的有超聲、液電、氣壓彈道和激光等。輸尿管鏡由于小型化，已可直接進(jìn)入輸尿管口，不需任何器械、氣囊或水壓護(hù)張，在管腔中運(yùn)行損傷很小，加用輔助工具可

17、以鉗石、套石和處理并發(fā)的輸尿管狹窄、息肉或肉芽組織，可同時(shí)處理輸尿管多發(fā)結(jié)石和雙側(cè)結(jié)石，幾乎不需重復(fù)治療，故近兩年來(lái)報(bào)道采用URS治療輸尿管中下段結(jié)石日漸增多。輸尿管鏡下取石或碎石：輸尿管擴(kuò)張后放入輸尿管鏡，見(jiàn)到結(jié)石用液電或超聲碎石器碎之，結(jié)石也可直接用取石鉗取出。輸尿管鏡取石或碎石術(shù)適應(yīng)證：輸尿管套石在膀骯鏡下用套石籃將結(jié)石拉出。適用于小的活動(dòng)性的中下段輸尿管結(jié)石。輸尿管中、下段結(jié)石，ESWL機(jī)上定位不清的輸尿管結(jié)石，以及因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)而ESWL困難者。手術(shù)輸尿管切開(kāi)取石適用于以上療法無(wú)效，結(jié)石大于lcm，且表面粗糙不能自行排出者，或有輸尿管狹窄及感染的患者。輸尿管鏡取石或碎石術(shù)

18、禁忌證：尿路感染未控制；下尿路梗阻；輸尿管細(xì)小、狹窄、嚴(yán)重扭曲等。輸尿管鏡取石或碎石術(shù)優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)，損傷小，痛苦少，治療周期短。輸尿管鏡取石或碎石術(shù)缺點(diǎn)：有感染、輸尿管損傷可能，遠(yuǎn)期可有輸尿管口狹窄、閉塞或逆流等。輸尿管結(jié)石的ESWL沖擊波碎石治療按骨盆上下緣將輸尿管分為上、中、下三段。早期ESWL只用于治療上段輸尿管結(jié)石，隨著治療經(jīng)驗(yàn)的積累和碎石機(jī)的改進(jìn)，現(xiàn)在輸尿管任何部位的結(jié)石都可用ESWL治療。ESWL和各種體內(nèi)碎石術(shù)的發(fā)展已使得95%以上的輸尿管結(jié)石免于開(kāi)放手術(shù)，個(gè)別結(jié)石有定位困難的因素，也有結(jié)石不易粉碎或不易排出的原因。影響輸尿管結(jié)石ESWL沖擊波碎石治療效果的因素：苞括結(jié)石大小、結(jié)石

19、滯留時(shí)間等。（1）結(jié)石大小和成分：一般來(lái)說(shuō)，1Cm輸尿管結(jié)石碎石效果較好，一水草酸鈣結(jié)石及胱氨酸結(jié)石碎石效果較差。（2）結(jié)石停留時(shí)間：由于輸尿管是一管道器官，空隙小，若結(jié)石停留時(shí)間超過(guò)6周，將刺激周圍管壁產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)肉芽組織或炎性增生可使結(jié)石被組織苞裹而難以粉碎，或粉碎后難以排出。（3）輸尿管積水程度：輸尿管積水嚴(yán)重意味著結(jié)石停留時(shí)間較長(zhǎng)，梗阻嚴(yán)重，碎石效果不佳；較大結(jié)石可能因周圍間隙小而難以粉碎。碎石由近側(cè)有水處開(kāi)始，適當(dāng)?shù)妮斈蚬芊e水有利于結(jié)石的粉碎和排出。輸尿管結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)治療方法經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)是通過(guò)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞，擴(kuò)張并建立皮膚至腎內(nèi)的通道，經(jīng)腎盂到達(dá)輸尿

20、管上段，放置輸尿管鏡，直視下取石或碎石。碎石可采用超聲、氣壓彈道、激光等。術(shù)后放置輸尿管雙J管和腎造瘺管引流尿液。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)適應(yīng)證：伴有腎結(jié)石的輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石下方嚴(yán)重扭曲的輸尿管上段結(jié)石。亦可作為ESWL治療后“石街”的處理手段。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)禁忌證：凝血機(jī)能障礙，嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎，尿路急性感染等。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)手術(shù)，較開(kāi)放手術(shù)損傷小，痛苦少。較ESWL治療效果確切。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)缺點(diǎn)：可造成腎實(shí)質(zhì)撕裂、大出血、漏尿、感染、動(dòng)靜脈瘺、周圍臟器損傷等。它是經(jīng)腹腔或后腹腔，采用腹腔鏡系統(tǒng)設(shè)備和手術(shù)器械，進(jìn)行輸尿管切開(kāi)取石的一種方法。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石腹腔

21、鏡操作可經(jīng)腹腔或腹膜外進(jìn)行，經(jīng)過(guò)技術(shù)改進(jìn)，顯露結(jié)石段輸尿管已不困難，切開(kāi)取石并縫合則需特制的切開(kāi)刀和熟練的技術(shù)。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石較開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快，但較ESWL、逆行和順性輸尿管鏡取石復(fù)雜，故只有URS和ESWL失敗后才宜選用。小結(jié)由于科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管結(jié)石的治療已可在微創(chuàng)和輕度痛苦的情況下完成，一般首選ESWL，但在某些情況下也可首選URS，且首選URS有逐年上升的趨勢(shì)。ESWL與URS相結(jié)合可治愈95%以上的輸尿管結(jié)石，開(kāi)放手術(shù)則適用于個(gè)別治療失敗或有嚴(yán)重?fù)p傷并發(fā)癥的特殊病例。治療方法的選擇除了應(yīng)考慮結(jié)石部位、大小、密度以外，還要考慮醫(yī)院的設(shè)備條件、醫(yī)生的技術(shù)水平、病人的

22、全身情況和治療意愿、所需費(fèi)用等，才能作出最合理適當(dāng)?shù)倪x擇。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種對(duì)治療輸尿管結(jié)石效果不錯(cuò)的先進(jìn)技術(shù)。它是通過(guò)在皮膚上打的幾個(gè)孔將腹腔鏡及相關(guān)的器械放進(jìn)體內(nèi)，進(jìn)行各種手術(shù)操作。通常將這種手術(shù)稱為“鑰匙孔手術(shù)”。由于這種手術(shù)不需要作很大的切口，從而減輕了病人的痛苦和損傷，縮短了住院的時(shí)間，所以很受病人的歡迎?，F(xiàn)在，腹腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于普通外科手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）。不僅如此，婦產(chǎn)科、泌尿外科等專業(yè)也開(kāi)展了腹腔鏡手術(shù)。同時(shí)，用腹腔鏡進(jìn)行輸尿管結(jié)石的治療也取得了成功。當(dāng)輸尿管結(jié)石用體外沖擊波碎石或輸尿管鏡手術(shù)治療失敗后就要進(jìn)行輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)。這就會(huì)給病人帶來(lái)一定的痛

23、苦和損傷。而用腹腔鏡做這個(gè)手術(shù)，就只要在病人的腰部打三四個(gè)孔放進(jìn)腹腔鏡和有關(guān)器械，將輸尿管切開(kāi)，取出結(jié)石就可以了。這樣，病人的痛苦就小得多了，手術(shù)以后也不會(huì)遺留明顯的瘢痕。目前，應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)治療尿石癥的醫(yī)院還不多，主要用來(lái)治療輸尿管結(jié)石，相信隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷推廣，腹腔鏡治療尿石癥的前景會(huì)更好。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證：較大的、伴有嚴(yán)重腎積水、原來(lái)考慮開(kāi)放手術(shù)的輸尿管上段結(jié)石?；蚪?jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。腹腔鏡手術(shù)禁忌證：凝血機(jī)能障礙，嚴(yán)重心、肺功能障礙，尿路感染未控制。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)手術(shù)，較開(kāi)放手術(shù)損傷小，痛苦少。輸尿管結(jié)石按摩治療方法采用棒狀指形頭按摩器，在B超監(jiān)視下經(jīng)直腸或蔭

24、醫(yī)學(xué)知識(shí)網(wǎng)（）道進(jìn)入，對(duì)輸尿管下端結(jié)石部位進(jìn)行按摩推動(dòng)，促使結(jié)石排入膀胱內(nèi)。醫(yī)院這一科研項(xiàng)目，經(jīng)臨床應(yīng)用125例，有效率達(dá)94%.泌尿系結(jié)石是常見(jiàn)病和多發(fā)病，輸尿管下端是上尿路結(jié)石下移、排出的必經(jīng)之路，由于該處輸尿管管徑最小，結(jié)石常滯留或嵌頓于此處，從而引起劇烈腹痛、血尿、患側(cè)腎積水等。如何快速促使結(jié)石排出，解決尿路梗阻，是臨床急需解決的問(wèn)題。醫(yī)院采用自行設(shè)計(jì)的經(jīng)腔道按摩排石棒，在B超監(jiān)視下，沿輸尿管下端走向?qū)⒔Y(jié)石向膀胱方向推按擠壓，促使結(jié)石排出。但此法對(duì)正保醫(yī)學(xué)網(wǎng)道有出血性或器質(zhì)性疾病女性患者，有前列腺增生或直腸病變的男性患者應(yīng)禁用。1、輸尿管結(jié)石保守治療方法 2、輸尿管結(jié)石藥物治療方法 3

25、、輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石治療方法 4、輸尿管結(jié)石輸尿管鏡取石或碎石術(shù)治療方法 5、輸尿管結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)治療方法 6、輸尿管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)治療方法 7、輸尿管結(jié)石按摩治療方法 8、輸尿管結(jié)石輸尿管切開(kāi)取石術(shù)手術(shù)方法輸尿管結(jié)石輸尿管切開(kāi)取石術(shù)手術(shù)方法適用于結(jié)石直徑1.0cm且病程長(zhǎng)，其他方法治療失敗，有明顯梗阻及腎積水嚴(yán)重者，輸尿管畸形或狹窄者及雙側(cè)輸尿管結(jié)石致急性腎功能衰竭者等。手術(shù)切開(kāi)取石：適應(yīng)癥是：輸尿管存在狹窄者；雙側(cè)或單側(cè)輸尿管結(jié)石嵌頓伴感染引起尿閉者；結(jié)石較大腎積水嚴(yán)重，腎功能很差者；體外震波不能定位或震波失敗者；臨床不能除外腫瘤或結(jié)核；經(jīng)濟(jì)因素。手術(shù)前2小時(shí)須拍尿路平片定

26、位如為女性輸尿管下段較大結(jié)石有時(shí)經(jīng)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)道穹窿部檢查觸及結(jié)石，經(jīng)按摩使結(jié)石排出。輸尿管結(jié)石開(kāi)放手術(shù)方法：拍術(shù)前定位x線片，核實(shí)結(jié)石位置，再進(jìn)手術(shù)室。1.依結(jié)石的位置，選擇不同的切口，以結(jié)石為中心切開(kāi)皮膚等層組織。2.尋找并固定結(jié)石尋找結(jié)石的前提是找到輸尿管，輸尿管總是附著在后腹膜上，尤其是輸尿管下段更是緊貼于后腹膜。尋找上段輸尿管，后腹膜要推過(guò)腰大肌外側(cè)緣，結(jié)石靠近腎臟者，需切開(kāi)腎周筋膜及脂肪囊。中段輸尿管后腹膜要推過(guò)髂總動(dòng)脈分叉處，此血管是尋找輸尿管的一個(gè)重要標(biāo)志。對(duì)下段輸尿管，后腹膜應(yīng)推過(guò)髂內(nèi)血管。輸尿管位置深，管徑細(xì)，在疏松的腹膜后間隙左右移動(dòng)范圍大，加上少數(shù)病人局部有瘢痕粘連，有時(shí)

27、尋找輸尿管有一定困難。另外肥胖患者腹膜后脂肪多，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)腹膜時(shí)，拉鉤可能將輸尿管壓在其下面，導(dǎo)致找不到輸尿管。輸尿管結(jié)石較大者，手指向內(nèi)側(cè)推開(kāi)腹膜時(shí)，手指?？捎|及到結(jié)石，結(jié)石較小者，常需要先找到輸尿管，然后依術(shù)前定位x線片，結(jié)石與骨標(biāo)志間的關(guān)系，確定結(jié)石可能存在的位置，提起輸尿管后沿輸尿管觸摸。有輸尿管周圍炎，局部粘連嚴(yán)重，先找到正常輸尿管，然后向異常處分離，游離出結(jié)石處輸尿管，由于輸尿管壁增厚，直接觸摸確定結(jié)石有時(shí)困難，可用小針頭穿入探查。找到結(jié)石后，則固定結(jié)石是重要的，特別是結(jié)石以上的輸尿管有擴(kuò)張時(shí)，在操作過(guò)程中結(jié)石有滑脫的危險(xiǎn)，甚至向上移動(dòng)至腎盂內(nèi)。在結(jié)石以上的輸尿管繞以導(dǎo)尿管，或使用

28、輸尿管鉗夾于結(jié)石上、下端可防結(jié)石移位。一、輸尿管切開(kāi)取石游離結(jié)石處輸尿管周圍結(jié)締組織，在切口周圍鋪以紗墊以防手術(shù)野被感染尿液及結(jié)石碎屑污染。在擬做切口旁縫兩根小絲線作牽引，或用輸尿管鉗提起呈現(xiàn)結(jié)石，以結(jié)石為墊板縱行切開(kāi)輸尿管壁。切口長(zhǎng)度以能取出結(jié)石為標(biāo)準(zhǔn)，一般切口延及結(jié)石上端，使結(jié)石上端露出切口之外，取石鉗或血管鉗夾住結(jié)石并取出，結(jié)石嵌頓久及表面不光滑者，結(jié)石與輸尿管黏膜粘連，可能有多個(gè)尖角刺入黏膜，取石前用小刀柄或腦膜剝離器分離粘連，以免取石時(shí)撕裂黏膜。切口不應(yīng)向下越過(guò)結(jié)石下緣，因?yàn)榇颂幊橐粋€(gè)相對(duì)狹窄處，縫合切口后，可使此處管腔更加變小。為減少術(shù)后漏尿，輸尿管切開(kāi)取石可采用防漏切口。具體方

29、法是：找到結(jié)石后不游離輸尿管，輸尿管鉗提起輸尿管，在前壁縱行切開(kāi)輸尿管被膜，于被膜下向外側(cè)游離，借助牽引線或輸尿管鉗將輸尿管外背側(cè)旋轉(zhuǎn)至腹側(cè)，縱行切開(kāi)輸尿管外側(cè)壁或后壁，取石后間斷縫合切口，再將輸尿管反方向轉(zhuǎn)向原位，1號(hào)絲線間斷縫合輸尿管被膜。輸尿管被膜外層是血管及疏松結(jié)締組織，內(nèi)層是纖維結(jié)締組織構(gòu)成完整的纖維膜。在結(jié)石嵌頓處纖維膜常增厚，它與輸尿管壁之問(wèn)有一疏松的間隙易分離，能呈袖筒狀從輸尿管表面剝離，輸尿管的各段供血來(lái)源不一，但血管均來(lái)自內(nèi)側(cè)，到達(dá)外膜后呈縱行分布，并形成弓狀血管網(wǎng)，其分支穿透到肌層，一般輸尿管游離34cm，不會(huì)因缺血壞死而影響愈合，輸尿管防漏切口利用上述解剖特點(diǎn)，將管壁切

30、口與被膜切口錯(cuò)開(kāi)，縫合后有彈性的被膜緊裹輸尿管。纖維膜貼于輸尿管切口上如同封條，減少了漏尿。20世紀(jì)70年代，國(guó)外有人對(duì)輸尿管縱行切口提出異議，認(rèn)為橫形切口可減少尿外滲、尿瘺、狹窄，不改變輸尿管的口徑和術(shù)后尿流動(dòng)力學(xué)。其方法是切開(kāi)輸尿管周徑的1/3至1/2，不超過(guò)周徑的2/3.筆者認(rèn)為橫行切口有其優(yōu)點(diǎn)，對(duì)小體積、表面光滑的結(jié)石可用，對(duì)于縱軸長(zhǎng)、表面不光滑的輸尿管結(jié)石，切口取石困難，極易撕裂輸尿管黏膜，增加術(shù)后并發(fā)癥，而這類結(jié)石臨床上占多數(shù)。二、探查輸尿管撐開(kāi)切口，檢查有無(wú)結(jié)石殘留，特別是脫落的小碎石片。輸尿管結(jié)石在某處嵌頓時(shí)間長(zhǎng)了，常刺激局部黏膜增生，形成輸尿管息肉，其發(fā)生率約占輸尿管結(jié)石的6

31、.9%21%，輸尿管結(jié)石伴息肉，術(shù)前絕大部分病人漏診了息肉，因此術(shù)中要注意檢查有無(wú)息肉。輸尿管息肉一般位于結(jié)石兩端，以下端為多。術(shù)中遇取出結(jié)石，上方無(wú)尿液流出，切口兩端輸尿管壁增厚者，更應(yīng)考慮合并息肉的可能性。探查的息肉要注意下列幾點(diǎn)：用導(dǎo)尿管探查切口兩端有無(wú)梗阻。手指觸摸切口旁輸尿管，檢查有無(wú)管內(nèi)異物，同時(shí)擠壓管腔可能將息肉擠出切口。用彎鉗伸入切口兩端管腔內(nèi)試夾，進(jìn)行探查。向切口上、下方輸尿管腔內(nèi)注水，擴(kuò)張管腔，息肉尾端可隨反流的水漂出切口。發(fā)現(xiàn)息肉用電刀或剪刀予以切除。取石后常規(guī)用輸尿管尿管從切口探查全程輸尿管是否通暢，向上要到腎盂，向下要到膀胱，對(duì)腎內(nèi)積膿者，應(yīng)用鹽水或抗菌溶液進(jìn)行腎盂沖

32、洗。三、輸尿管的置管與縫合輸尿管切口一般用3-0或4-0腸線問(wèn)斷縫合，也有人公做肌層縫合，黏膜很好地翻進(jìn)去。輸尿管被膜用小絲線間斷縫合，這樣可減少漏尿和局部粘連。輸尿管取石術(shù)后，常規(guī)放置輸尿管支架引流管，除非是單純切開(kāi)取石，局部無(wú)炎癥，管腔直徑正常且縫合好。引流管有三種：切口上方行腎盂造瘺置管。切口下方輸尿管戳孔放導(dǎo)尿管到腎盂。輸尿管內(nèi)放置雙J管。目前以雙J管內(nèi)引流為首選，特別是輸尿管下段切開(kāi)取石術(shù)。放置雙J管具有引流效果好、縮短住院時(shí)間、可長(zhǎng)期置管等優(yōu)點(diǎn)，而腎積膿者應(yīng)在切口上方另做切口放管造瘺。有關(guān)專家曾對(duì)100例輸尿管切開(kāi)取石術(shù)病人，分成連續(xù)縫合切口、間斷縫合切口、不縫合切口，發(fā)現(xiàn)切口滲尿

33、天數(shù)、術(shù)后發(fā)熱、住院天數(shù)三者無(wú)顯著差異。輸尿切口仍以問(wèn)斷縫合為佳，連續(xù)縫合影響輸尿管的蠕動(dòng)。切口較長(zhǎng)時(shí)，不置管又不縫合，肯定要增加術(shù)后漏尿、局部感染的機(jī)會(huì)。四、關(guān)閉切口清潔傷口后，依不同切口分層縫合切口。正常輸尿管切開(kāi)取石術(shù)后1-2天，切口有少許漏尿，所以切口旁常規(guī)放置煙卷引流或橡皮引流管，術(shù)后無(wú)引流液即可拔除。輸尿管囊腫是輸尿管下端呈球形囊性膨起的病變，囊腫內(nèi)合并有結(jié)石時(shí)，需手術(shù)治療。輸尿管囊腫多位于下段輸尿管。手術(shù)步驟是行下腹部正中縱行切口，切開(kāi)皮膚、腹直肌前鞘，分離腹直肌，上推腹膜反折，打開(kāi)膀胱。拉鉤撐開(kāi)膀胱，顯露輸尿管囊腫，看清輸尿管開(kāi)口，囊腫側(cè)有雙輸尿管開(kāi)口時(shí)，從正常輸尿管開(kāi)口插入導(dǎo)

34、管，便于識(shí)別，避免損傷?？p絲線牽引囊壁，先在囊腫基底的上緣切開(kāi)黏膜，再沿囊壁兩側(cè)分離至三角區(qū)，在囊腫下緣切斷Bell肌，在黏膜下鈍性分離，從內(nèi)下到外上分離至輸尿管裂隙。在輸尿管和膀胱肌層間的無(wú)血管平面，向上游離輸尿管長(zhǎng)約34cm，將其拉人膀胱腔內(nèi)，在囊腫基底部剪斷，切除含結(jié)石的囊腫。間斷縫合膀胱肌層，使輸尿管裂隙縮小，輸尿管遠(yuǎn)端黏膜與BeU肌用3.0腸線縫三針做固定，縫合切口兩邊的膀胱黏膜，使其覆蓋在膀胱內(nèi)輸尿管的上面，使輸尿管下段13cm經(jīng)過(guò)黏膜下隧道。最后將輸尿管遠(yuǎn)端與周圍膀胱黏膜間斷縫合，形成新的輸尿管開(kāi)口。輸尿管內(nèi)留置雙J管做支架。若囊腫大，輸尿管長(zhǎng)度不夠，可選擇膀胱適當(dāng)部位戳孔行輸尿管膀胱吻合。輸尿管囊腫侵入膀胱頸部則手術(shù)比較困難，因?yàn)槭中g(shù)視野不清，組織肥厚，組織分離易于