留置皮下通道多術式聯(lián)合治療肝內膽管結石

1、留置皮下通道多術式聯(lián)合治療肝內膽管結石             作者：徐智 王立新 侯純升 凌曉鋒 張同琳 周孝思        【摘要】  目的 探討留置皮下通道、多種術式聯(lián)合應用治療肝內膽管結石及再發(fā)結石的效果。方法回顧性分析我院1993年4月至2007年11月收治的116例采用留置皮下通道、狹窄糾正、病肝切除聯(lián)合治療肝內膽管結石及再發(fā)結石患者的臨床資料。結石位于左半肝占23.3%(

2、27/116)，右半肝占13.8%(16/116)，同時位于左、右半肝占62.9%(73/116)。結石合并狹窄占69.0%(80/116)。結果 108例獲得隨訪，中位隨訪時間6.2年。隨訪患者中膽管炎發(fā)作占13.9%(15/108)；再發(fā)結石占23.1%(25/108)；新發(fā)現膽管狹窄占8.3%(9/108)。通過皮下通道切開引流取石占25.0%(27/108)。結論 留置皮下通道、多種術式聯(lián)合應用治療肝內膽管結石及再發(fā)結石安全、有效、微創(chuàng)、簡便。 【關鍵詞】  膽石癥； 肝內膽管； 皮下通道     【Abstract】  Objecti

3、ve  To assess the efficacy of combination of biliary stricture repair and partial hepatectomy with preservation of subcutaneous tunnel in treating hepatolithiasis. Methods  A retrospective analysis was done based on 116 patients with hepatolithiasis who underwent biliary stricture repair a

4、nd partial hepatectomy with preservation of subcutaneous tunnel. Of all, 27 patients had stone in the left lobe (23.3%), 16 in the right lobe (13.8%) and 73 in bilateral lobes (62.9%). Eighty patients had hepatolithiasis combined with biliary stricture (69.0%). Results  A total of 108 patients

5、were followed up with a median time of 6.2 years. The rate of patients with cholangitis, stone recurrence, biliary stricture newly detected was 13.9%(15/108), 23.1%(25/108) and 8.3%(9/108), respectively. Draining inflammatory bile and taking out stones through subcutaneous tunnel were carried out on

6、 27 patients (25.0%). Conclusions  Treatment of hepatolithiasis and its recurrence by combination of biliary stricture repair and partial hepatectomy with preservation of subcutaneous tunnel is safe, effective, minimally invasive and easy to manipulate.     【Key words】  Chol

7、elithiasis;  Intrahepatic bile duct;  Subcutaneous tunnel     肝內膽管結石是肝膽外科良性疾病中治療效果最差、最易復發(fā)、對患者健康威脅最大、甚至危及生命的疾病之1。選擇合理、對患者打擊較小、對復發(fā)結石較易處理的治療方法1直是外科醫(yī)生努力的方向。從1993年4月至2007年11月，我院對116例肝內膽管結石患者采用留置皮下通道、狹窄糾正、病肝切除聯(lián)合治療肝內膽管結石及再發(fā)結石，療效滿意。     1  資料和方法    

8、; 1.1  臨床資料     本組116例，男48例，女68例，男女=11.4；平均年齡(47±11)歲(1874歲)。有膽管炎發(fā)作者100例，占86.2%。有膽道手術史者43例，占37.1%，其中曾行膽囊切除和/或膽總管切開探查取石23例；經內鏡102指腸乳頭切開取石2例；膽總管切開取石、左肝外葉切除4例；膽總管102指腸吻合，降部腹膜外固定并切開取石、引流1例；右肝后葉下段切除、右后肝管空腸RouxenY吻合1例；胃大部切除、胃空腸吻合、膽總管切開取石、膽總管102指腸殘端吻合及吻合口狹窄糾正、Oddi括約肌切開成形1例；膽總管切開取石、

9、膽總管空腸RouxenY吻合2例。2次手術者6例；3次手術者2例；4次手術者1例。術前因重癥膽管炎行PTCD 4例，ENBD 1例?；颊叽_診主要依靠術前B超、CT、膽道引流管造影、ERCP和MRCP，術中探查、膽道造影和膽道鏡檢查。     1.2  肝內膽管結石分布和狹窄情況     本組結石位于左半肝27例，占23.3%；位于右半肝16例，占13.8%；同時位于左、右半肝73例，占62.9%。肝內膽管結石并狹窄80例，占69.0%。其中肝總管狹窄3例，占2.6%；僅1處肝內膽管狹窄46例，占39.7%；2處狹窄25例，占

10、21.6%；3、4處狹窄各3例，各占2.6%。     1.3  手術方式     保留Oddi括約肌功能，用游離空腸袢修復成形肝門部膽管，空腸埋置皮下的術式根據文獻1-2進行。本組共86例，占74.1%，其中膽腸吻合重新改道恢復原膽道通暢，用空腸作修復和皮下通道5例。如膽囊功能好，肝門部狹窄不嚴重，不需要行大口徑吻合，可根據文獻3進行手術。本組共30例，占25.9%。因結石難取凈、病肝萎縮或狹窄難糾正等同時行肝切除62例，占53.4%。其中、段切除42例，占36.2%；、段切除12例，占10.3%；其余8例，占6.9%，包

11、括：、段，、段，段和、段切除各1例，段和、段切除各2例。     2  結果     2.1  膽管狹窄糾正情況     術中切開肝門部膽管，1、2級肝管，甚至3級肝管，縱行切開狹窄，狹窄糾正76例。還有、段肝內膽管狹窄和膽總管下段相對狹窄各1例，術中沒有糾正，僅用取石網擴張。     2.2  術后并發(fā)癥     全組中40例患者出現了術后并發(fā)癥，發(fā)生率為34.5%。31例出現肝內外膽管殘余結石，除2例膽總管殘余結

12、石自行排出外，余29例均通過膽道引流管或切開皮下通道行膽道鏡取石。若結石太大或嵌頓無法用取石網拉出，用等離子體沖擊波碎石儀爆破碎石后再取石，成功率為86.2%4。術中和術后早期結石總清除率為96.6%(112/116)。4例有殘石的患者中，2例因肝內膽管狹窄未糾正，狹窄上方結石未能取出；1例膽道鏡取石2次后患者拒絕再取石；1例術后1個月造影后T管脫出，竇道閉合，患者要求觀察，不愿打開皮下通道取石。8例出現膽漏，除1例出現腹膜炎急診探查發(fā)現膽腸吻合口有1處破裂，修補并盲袢內置管引流后恢復外，余7例每日膽汁引流量5600 ml，經術中預置的引流管引出，13周后自愈。腹腔內出血1例，探查發(fā)現有3處粘

13、連帶出血，止血后又出現吸入性肺炎，經搶救恢復。下肢深靜脈血栓形成1例，溶栓治療中出現膽道出血，打開皮下通道用膽道鏡試圖止血不成功，探查發(fā)現為吻合口動脈血管出血，縫扎止血后恢復。其他并發(fā)癥包括傷口感染2例，胃無力、傷口裂開、胸腔積液、氣胸、深部真菌感染各1例，均保守治療痊愈。40例患者無死亡。     2.3  隨訪     108例獲得隨訪，隨訪方式為直接通訊、門診復診和定期郵寄隨訪信(每2年1次)，隨訪1個月至15年，中位時間6.2年。     2.4  對再發(fā)結石和狹窄的處理 &#

14、160;   隨訪中出現膽管炎發(fā)作15例，占13.9%；再發(fā)結石25例，占23.1%，均局麻下切開預置的皮下通道置管引流、膽道鏡取石或爆破碎石后取石而治愈。利用皮下通道引流膽道和/或取石27例，其中1次切開18例，2次切開4例，3次切開3例，4次切開2例。通過膽道鏡和膽道造影新發(fā)現膽管狹窄9例，其中Oddi括約肌處膽管狹窄1例，致皮下通道腸管自行破裂，行內鏡102指腸乳頭切開術后狹窄有所緩解，皮下通道延遲愈合；段膽管狹窄3例，其中1例在狹窄局部膽管用95%酒精化學滅活，再用生物蛋白膠填塞獲得成功；段2例；、段各1例。皮下通道切開后愈合緩慢4例，其中1例為膽管下段出現了狹窄，

15、1例發(fā)現膽管下段腺瘤，另外2例切除部分皮下腸管方愈合。術后即出現膽管下段狹窄者經皮下通道用F10號支撐管置管2個半月，拔除支撐管后竇道不閉合，有大量膽汁流出，再置同樣支撐管支撐7個月尚未拔管。     死亡3例。其中1例術后11年出現膽管炎和肝內膽管再發(fā)結石，經皮下通道引流后膽道鏡發(fā)現右肝管和肝門部膽管狹窄，狹窄近端膽管有膿性膽汁和小結石，經置管支撐狹窄引流后效果不佳，腫瘤標記物CA1991000 U/ml，黃疸逐漸加重，感染難以控制而死亡。1例術后5個月出現腹痛，MRCP檢查發(fā)現左肝管狹窄，狹窄遠端擴張，經皮下通道向左肝管置入支撐管引流，病情1度好轉，但很快出現

16、門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成、門靜脈高壓癥，腫瘤標記物CA125 336 U/ml，CA199240 U/ml，家屬放棄治療出院1個月后死亡。另1例術后3個月出現右上腹痛，切開皮下通道取出很多黑色易碎小結石，1周后突然出現左下肢深靜脈血栓形成，急診取栓置濾網后恢復尚可，但出現高熱，多次B超、CT提示右肝膿腫，抗感染治療效果不佳，出現上消化道出血，懷疑應激性潰瘍，保守治療效果不佳，家屬放棄治療，出院1 d死亡。     3  討論     3.1  留置皮下通道多術式聯(lián)合治療肝內膽管結石療效可靠切實可行  

17、   黃志強5指出，由于肝內膽管結石患者個體的特殊性，應選用相應的手術或數種手術的聯(lián)合應用。手術的主要目的應達到：(1)盡可能取盡結石；(2)清除病灶；(3)糾正膽管的病變；(4)建立通暢的膽汁引流；(5)為手術后的輔助治療創(chuàng)造條件6。肝內膽管結石太多，不主張術中取盡結石，而是留置膽道引流管，術后6周竇道形成后再用膽道鏡取石，這樣可以縮短患者的麻醉和手術時間，對患者打擊小，利于術后恢復。術中和術后早期結石總清除率96.6%，且無嚴重并發(fā)癥和手術死亡，提示此做法有效可行。本組病肝切除占53.4%。因切除了病灶，保留了Oddi括約肌功能，有效地預防了反流性膽管炎的發(fā)生。從長期隨

18、訪結果看，膽管炎發(fā)生率13.9%，基本無反流性膽管炎，遠低于膽腸RouxenY吻合術后的膽管炎發(fā)生率(P<0.01)，證明此術式的效果較好6。本組發(fā)生膽管炎的原因多是原肝內膽管狹窄未糾正、出現了新的狹窄、殘余結石未取凈或出現了再發(fā)結石。     3.2  留置皮下通道為后續(xù)治療提供了微創(chuàng)簡便入路     病肝切除治療肝內膽管結石可以達到很好的效果7-8。但對于左、右半肝均彌漫結石，尤其合并多處狹窄，單用肝切除難以解決。而術后再出現膽管炎或再發(fā)結石時，需多次切開膽管取石、T管引流，手術次數越多，瘢痕粘連越重。由于皮下通道

19、便于辨認和尋找，經B超定位，局麻下小切口置入乳膠管即可起到引流的目的。待膽管炎消退后造影了解膽道情況，經皮下通道行膽道鏡探查、取石、活檢膽管可疑病變組織等方便快捷，又達到了與剖腹探查、膽管切開取石、T管引流相同的目的。本組膽管再發(fā)結石25例，均局麻下切開預置的皮下通道置管引流、膽道鏡取石或爆破碎石后取石而治愈。1/4的患者需要利用皮下通道，利用皮下通道2次以上者9例，充分證明了留置皮下通道的必要性和利用價值。 【參考文獻】  1 徐智，張能維，王立新，等.皮下通道型肝膽管狹窄成型術與肝切除治療肝內膽管結石的療效評價.中華普通外科雜志，2003，18(12)：717-718.2 王子健，李勇，余永歡，等.游離空腸通道式膽道造口成形術治療肝內膽管結石并狹