血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 - 外科系統(tǒng)

1、血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-外科系統(tǒng)腫瘤外科2013血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(征求意見稿目錄第一章血液制品臨床應(yīng)用基本原則 (5第二章血液制品臨床應(yīng)用管理 (6一、管理要求 (6二、落實(shí)與督查 (8第三章各類血液制品使用的適應(yīng)證和 (9一、全血 (9二、紅細(xì)胞 (9三、血小板 (11四、單采中性粒細(xì)胞 (13五、血漿 (14六、冷沉淀 (16七、人血白蛋白 (18八、免疫球蛋白 (19(一肌注人免疫球蛋白。 (19(二靜注人免疫球蛋白。 (20(三乙型肝炎人免疫球蛋白。 (21(四狂犬病人免疫球蛋白。 (22(五破傷風(fēng)人免疫球蛋白。 (22九、纖維蛋白原 (23十、凝血酶原復(fù)合物 (24十一、凝

2、血因子 (26第四章常見的輸血不良反應(yīng) (29一、急性輸血反應(yīng) (29二、遲發(fā)性輸血反應(yīng) (33第五章血液制品在不同疾病中應(yīng)用的原則及方法 (37一、創(chuàng)傷與外科手術(shù) (37(一創(chuàng)傷。 (37(二外科手術(shù)。 (38二、腫瘤 (45三、產(chǎn)科 (47(一產(chǎn)科急性失血。 (47(二妊娠期貧血。 (49(三產(chǎn)科并發(fā)癥。 (50四、婦科急性失血 (50五、急危重癥 (51(一休克。 (51(二急性肺損傷。 (54(三高齡伴缺血性心臟病。 (54(四彌散性血管內(nèi)凝血。 (54(五組織缺氧。 (57(六ICU相關(guān)特殊治療。 (57前言血液制品在臨床各科多種疾病的治療上廣泛應(yīng)用。但臨床存在不合理應(yīng)用問題非常突出

3、,給患者的健康乃至生命造成重大影響。為規(guī)范血液制品的臨床應(yīng)用,提高臨床醫(yī)師和輸血工作者對(duì)血液制品的認(rèn)識(shí),保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用,特制定血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(以下簡(jiǎn)稱指導(dǎo)原則。在臨床診療工作中應(yīng)參考和遵循本指導(dǎo)原則,說明如下:1.本指導(dǎo)原則為臨床應(yīng)用血液制品獲取最佳療效并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者具體情況,制定個(gè)體化應(yīng)用方案。2.本指導(dǎo)原則僅涉及臨床常用的血液制品,重點(diǎn)介紹各類血液制品的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)。3.本指導(dǎo)原則涉及臨床各科部分常見和重要疾病。4.除本指導(dǎo)原則所列常用血液制品種類外,臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況及當(dāng)?shù)匮褐破饭?yīng)情況,選用最合

4、適的血液制品。第一章血液制品臨床應(yīng)用基本原則血液制品是指從人類血液提取的任何治療物質(zhì),包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。目前,血液是一種稀缺資源,血液制品資源有限,雖進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè),但仍具有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn),不當(dāng)輸注血液制品可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。針對(duì)目前血液制品臨床應(yīng)用過程中存在的不合理現(xiàn)象,提出以下血液制品臨床應(yīng)用基本原則。一、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和應(yīng)用指征血液制品限用于有生命危險(xiǎn)或需要改善生活質(zhì)量而其它手段、方法不可替代的患者。應(yīng)盡可能避免或減少輸注血液制品,如治療或預(yù)防血液成分的減少或丟失,應(yīng)盡量選用血液制品替代物。二、血液制品的選擇根據(jù)患者需求,合理選擇血液制品種類。選擇血液制品時(shí),要保障來源

5、合法性。安全的血液制品來自無償獻(xiàn)血者和國(guó)家法定的采、供血機(jī)構(gòu)。商業(yè)來源的血液制品傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)最高。三、避免輸注血液制品的不良反應(yīng)在輸注血液制品時(shí),要密切觀察患者輸注情況,避免可能發(fā)生的任何不良反應(yīng),并做好不良反應(yīng)處理應(yīng)急預(yù)案。第二章血液制品臨床應(yīng)用管理一、管理要求(一全血及血液成分的臨床應(yīng)用管理要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會(huì),做好以下管理工作:1.來源管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床治療所使用的全血及血液成分應(yīng)由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給(醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的患者自體儲(chǔ)血、自體輸血除外。輸注前經(jīng)過輸血相容性檢測(cè),確定與受血者相容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因

6、應(yīng)急用血需要臨時(shí)采集血液時(shí),必須遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法相關(guān)規(guī)定。2.程序管理。制定包括全血及血液成分庫存管理(包括用血計(jì)劃、入庫、復(fù)核、保存等,患者用血需求評(píng)估,輸血治療告知程序,輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查,輸血申請(qǐng)(包括血液成分選擇,填寫申請(qǐng),血樣采集,輸血科接收并審核等,輸血相容性檢測(cè),全血及血液成分的發(fā)放,臨床輸注管理(包括核對(duì)、輸注、監(jiān)測(cè)等,輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、評(píng)估及處理,輸血治療效果評(píng)估等臨床用血各階段的操作程序。3.人員管理。輸血相關(guān)醫(yī)技人員應(yīng)掌握成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù),包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關(guān)藥物等。臨床輸血相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)核對(duì)患者與血液制品的相關(guān)

7、信息,確保輸血安全。4.臨床用血分級(jí)管理。(1根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn),制定不同級(jí)別臨床醫(yī)師的申請(qǐng)用血量權(quán)限。(2主治醫(yī)師以上職稱(含的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)輸血申請(qǐng)單。(3一次臨床用血、備血量超過1600毫升時(shí),需經(jīng)輸血科(血庫醫(yī)師會(huì)診,由用血科室主任和輸血科(血庫會(huì)診醫(yī)師簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處(科批準(zhǔn)。(4緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用全血及血液成分,并嚴(yán)格記錄救治過程。(二血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品的管理要求。1.來源的管理。根據(jù)生物制品批簽發(fā)管理辦法和關(guān)于進(jìn)一步實(shí)施血液制品批簽發(fā)工作的通知有關(guān)規(guī)定,使用經(jīng)國(guó)家審批的血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。藥庫設(shè)臵血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品藥品待驗(yàn)區(qū)、合格區(qū)、不合格區(qū),且應(yīng)嚴(yán)格劃分。需詳驗(yàn)檢驗(yàn)

8、報(bào)告書,進(jìn)口者還需查驗(yàn)進(jìn)口藥品注冊(cè)證及審批簽發(fā)的報(bào)告。入庫藥品按照說明書要求貯存。2.應(yīng)用的管理。(1醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品特別是人血白蛋白等使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。(2對(duì)使用血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行有效地的血液警戒和藥物警戒。遵循不良反應(yīng)“可疑即報(bào)”的原則。并注意血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品中的防腐劑、穩(wěn)定劑等輔料的不良反應(yīng)或潛在風(fēng)險(xiǎn),如血漿蛋白制品中含有硫柳汞,穩(wěn)定劑對(duì)血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生影響等。二、落實(shí)與督查1.各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)血液制品臨床應(yīng)用的管理,根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂“血液制品臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”(簡(jiǎn)稱“實(shí)施細(xì)則”。建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督血液制品臨床合理應(yīng)用的管理

9、制度,并將血液制品合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。2.各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、處方管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)要求,臨床輸血管理委員會(huì)和藥事管理專業(yè)委員會(huì)要履行職責(zé),開展合理應(yīng)用血液制品的培訓(xùn)與教育,督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)血液制品臨床合理應(yīng)用工作。依據(jù)指導(dǎo)原則和“實(shí)施細(xì)則”,定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查,內(nèi)容包括:血液制品使用情況調(diào)查分析,醫(yī)師、輸血科(血庫醫(yī)療技術(shù)人員與護(hù)理人員血液制品知識(shí)調(diào)查。對(duì)不合理使用血液制品的情況提出糾正與改進(jìn)意見。第三章各類血液制品使用的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)一、全血【適應(yīng)證】1.用

10、于急性出血引起的血紅蛋白(hemoglobin,Hb和血容量迅速下降并伴有缺氧癥狀時(shí)。血容量丟失大于總量30%,Hb<70g/L或紅細(xì)胞壓積<0.21,或出現(xiàn)失血性休克時(shí)可考慮輸注。2.用于新生兒溶血疾病或其它需全血臵換的疾病治療。【注意事項(xiàng)】1.輸注全血前應(yīng)仔細(xì)核對(duì)其外包裝、血液外觀、有效期及輸血相容性檢測(cè)結(jié)果等,確保血液符合臨床輸注標(biāo)準(zhǔn)。2.輸注前應(yīng)將血液搖勻。3.除0.9%的生理鹽水外,血液不得與任何藥劑在同一輸液器內(nèi)輸注。4.輸注前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道。4.輸注速度應(yīng)先慢后快,在開始輸注4小時(shí)內(nèi)完成。5.全血輸注不適用于慢性貧血及初期心力衰竭的患者。6.常見不

11、良反應(yīng)的處理:發(fā)生不良反應(yīng),應(yīng)及時(shí)停止輸注,并對(duì)癥處理和必要的生命支持。如發(fā)生溶血時(shí)按溶血性輸血反應(yīng)的原則處理,引起發(fā)熱應(yīng)首先除外細(xì)菌污染,發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí),應(yīng)及時(shí)給予抗過敏治療等。二、紅細(xì)胞紅細(xì)胞類成分血,是使用多聯(lián)袋采集全血,通過物理方法在完全密閉條件下移除血漿、血小板和白細(xì)胞等血液成分,或經(jīng)生理鹽水洗滌及白細(xì)胞過濾等過程制備的以紅細(xì)胞成分為主的血液制品。臨床常用的紅細(xì)胞類成分血包括濃縮紅細(xì)胞、懸浮紅細(xì)胞、去白細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞、去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞等?！具m應(yīng)證】1.濃縮紅細(xì)胞:適用于所有需提高血液攜氧能力以減輕組織缺氧的貧血患者,以及有心、肝、腎等臟器功能障礙的

12、貧血患者。2.懸浮紅細(xì)胞:紅細(xì)胞保存較好,粘度低,易輸注,是目前臨床最常用的紅細(xì)胞類血液成分。適應(yīng)證同濃縮紅細(xì)胞。3.去白細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞或去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞:去除白細(xì)胞后,可顯著減少反復(fù)輸血患者發(fā)生白細(xì)胞引起的免疫反應(yīng),降低經(jīng)輸血傳播巨細(xì)胞病毒的風(fēng)險(xiǎn)。適用于有非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、長(zhǎng)期輸血和器官移植的患者。4.洗滌紅細(xì)胞:適用于免疫相關(guān)的溶血性貧血、對(duì)血漿蛋白有過敏反應(yīng)或有輸血發(fā)熱反應(yīng)的貧血患者。5.冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞:適用于稀有血型、自身輸血以及有發(fā)熱或過敏反應(yīng)的患者?！咀⒁馐马?xiàng)】1.由于濃縮紅細(xì)胞壓積高,粘度較大,不易通過小孔徑針頭,為改善輸血流速,可使用Y型輸血器。2.少白細(xì)胞紅細(xì)胞類血液

13、成分并不能去除所有的白細(xì)胞,若需預(yù)防輸血相關(guān)的移植物抗宿主病,應(yīng)對(duì)血液成分進(jìn)行輻照處理。3.紅細(xì)胞類血液成分不適用于新生兒換血治療。4.余參見“全血”。三、血小板(blood platelet,PLT國(guó)內(nèi)血小板制品主要有單采血小板和濃縮血小板兩種。單采血小板是用血細(xì)胞分離機(jī)采集單個(gè)供血者循環(huán)血液中的血小板,每袋血小板定義為1個(gè)治療量(PLT2.5×1011。濃縮血小板為從全血中分離出來的血小板,國(guó)內(nèi)以每200ml全血分離出的血小板定義為1個(gè)單位(PLT 0.2×1011,1012U濃縮血小板約折合1個(gè)治療量的單采血小板。【適應(yīng)證】1.治療性血小板輸注。(1血小板減少并導(dǎo)致出

14、血。如骨髓抑制引起的血小板減少;大量輸血引起的稀釋性血小板減少;免疫性和非免疫性血小板破壞或消耗引起的血小板減少等。(2先天性或獲得性血小板病,伴有明顯出血傾向。2.預(yù)防性血小板輸注:用于預(yù)防顱內(nèi)出血和內(nèi)臟出血等嚴(yán)重出血性并發(fā)癥。(1血小板減少或血小板功能異常,同時(shí)伴有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。無其他止血異常或高出血風(fēng)險(xiǎn)的血小板明顯減少的患者,預(yù)防性輸注血小板的指征為PLT10×109/L,輸注后維持PLT>20×109/L 以上。存在其它止血異常(如遺傳性或獲得性凝血障礙或存在高出血風(fēng)險(xiǎn)(如發(fā)熱、敗血癥、貧血,腫瘤放、化療后等的患者,預(yù)防性輸注的指征為PLT<30

15、15;109/L。大量輸血致稀釋性血小板減少和體外循環(huán)、膜肺等情況下引起的急性血小板減少,預(yù)防性輸注的指征定為PLT<50×109/L。(2血小板減少或血小板功能異常,擬接受有創(chuàng)操作或手術(shù)的患者。各種有創(chuàng)操作的血小板計(jì)數(shù)安全參考值為:輕微有創(chuàng)操作PLT >20×109/L;留臵導(dǎo)管、胸腔穿刺、腰穿、肝活檢、經(jīng)支氣管活檢PLT >50×109/L;成人急性白血病患者PLT>20×109/L,兒童急性淋巴細(xì)胞白血病PLT>10×109/L時(shí),大多可承受腰穿而無嚴(yán)重出血并發(fā)癥;骨髓穿刺和活檢操作前一般無需輸注血小板。各種

16、手術(shù)的血小板計(jì)數(shù)安全參考值為:拔牙或補(bǔ)牙PLT50×109/L;小手術(shù)、硬膜外麻醉PLT范圍是5080×109/L;正常陰道分娩PLT50×109/L;剖腹產(chǎn)PLT80×109/L;大手術(shù)PLT范圍是80100×109/L?！咀⒁馐马?xiàng)】1.血小板應(yīng)在20至24搖床下保存,保存時(shí)間1至5天。2.優(yōu)先選用單采血小板。3.優(yōu)先輸注少白細(xì)胞血小板或用白細(xì)胞濾器去除白細(xì)胞血小板4.異基因造血干細(xì)胞移植后、嚴(yán)重免疫功能低下患者建議輸注輻照血小板。5.輸注血小板時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的耐受性適當(dāng)快速輸注。6.血栓性血小板減少性紫癜和肝素誘發(fā)的血小板減少性紫癜輸注血小板

17、可能加重血栓形成,應(yīng)慎用。7.輸血后血小板減少性紫癜禁忌輸注血小板。8.免疫性血小板減少癥患者禁忌預(yù)防性輸注血小板,僅輕度出血時(shí)盡量避免治療性輸注。9.擬接受異基因造血干細(xì)胞移植的患者,移植前不輸注或較少輸注血小板。10.血小板輸注無效的處理:主要是輸注的血小板破壞加速所致,分為免疫介導(dǎo)的和非免疫介導(dǎo)的破壞加速兩種。(1免疫介導(dǎo)的血小板破壞加速。主要由體內(nèi)生成的針對(duì)人類白細(xì)胞抗原(HLA和血小板抗原的特異性異體抗體引起,可采用的處理方法有:血小板輸注量加倍,并盡量輸注24小時(shí)內(nèi)采集的血小板。輸注交叉配型的血小板。輸注HLA相合的單采血小板。證實(shí)存在抗HLA抗體類型后,輸注缺乏相應(yīng)抗原的血小板。

18、(2非免疫介導(dǎo)的血小板破壞加速。主要見于脾臟增大、使用抗生素(如兩性霉素B、發(fā)熱、感染、彌散性血管內(nèi)凝血和移植物抗宿主病等患者。使用兩性霉素B的患者應(yīng)在給藥后2小時(shí)以上再輸注血小板。11.不良反應(yīng)的處理參見本章“全血”。四、單采中性粒細(xì)胞【適應(yīng)證】1.骨髓粒系增生減低:經(jīng)粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF或粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF治療5天以上,中性粒細(xì)胞持續(xù)低于0.5×109/L,并伴有嚴(yán)重的細(xì)菌或霉菌感染。2.新生兒敗血癥。3.嚴(yán)重粒細(xì)胞機(jī)能不良。【注意事項(xiàng)】1.制備后的粒細(xì)胞懸液在室溫下保存,保存時(shí)間不得超過24小時(shí),不可搖蕩,并應(yīng)盡快輸注。2輸注粒細(xì)胞懸液須使用帶

19、有標(biāo)準(zhǔn)濾網(wǎng)的輸血器,以避免凝集物輸入體內(nèi)。3.輸注時(shí)如發(fā)生呼吸窘迫癥,可能與輸入白細(xì)胞凝集物有關(guān),應(yīng)立即停止輸注并給予糖皮質(zhì)激素治療。4.輸注后注意觀察巨細(xì)胞病毒等多種病毒感染、移植物抗宿主病以及同種異體免疫反應(yīng)。5.不良反應(yīng)的處理同全血輸注。五、血漿血漿(Plasma是在采全血后進(jìn)行分離及冰凍的非細(xì)胞成分,包括新鮮冰凍血漿(FFP和普通冰凍血漿。【適應(yīng)證】1.凝血因子缺乏。(1單一凝血因子缺乏:當(dāng)V因子缺乏等某種凝血因子缺乏,而無該凝血因子濃縮制劑時(shí),用于出血的治療或預(yù)防。(2多種凝血因子缺乏或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC:用于多種因子缺乏時(shí)發(fā)生嚴(yán)重出血和(或急性DIC合并出血。2.血栓性血小板

20、減少性紫癜(TTP:血漿含有TTP患者缺乏的一種活性金屬蛋白酶,有助于改善TTP。優(yōu)先選用去冷沉淀血漿。3. 華法林過量導(dǎo)致的嚴(yán)重出血:當(dāng)需要快速糾正華法林抗凝作用(如急診手術(shù)或者華法林治療過量導(dǎo)致的嚴(yán)重出血時(shí),可輸注FFP 1215ml/kg。4. 肝臟疾病合并凝血障礙:不推薦常規(guī)使用。當(dāng)患者存在活動(dòng)性出血,同時(shí)凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR大于1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT延長(zhǎng)大于正常對(duì)照中位值1.5倍時(shí),建議輸注FFP。肝臟疾病患者需行外科手術(shù)、肝活檢或靜脈曲張破裂時(shí),若凝血酶原時(shí)間(PT延長(zhǎng)大于4s,建議輸注FFP15ml/kg。5. 手術(shù)或侵入性操作前存在凝血功能障礙:

21、患者INR>1.5或APTT 大于正常對(duì)照中位值1.5倍時(shí),若需外科手術(shù)或侵入性操作,可考慮輸注血漿;患者INR>1.3時(shí),若進(jìn)行肝臟穿刺,應(yīng)考慮輸注血漿。輸注血漿致PT延長(zhǎng)不超過1.5倍時(shí),手術(shù)或侵入性操作是相對(duì)安全的。6.大量輸血:患者大量輸血時(shí)常需輸注血漿。大量輸血的患者當(dāng)纖維蛋白原小于1g/L、INR>1.5或APTT延長(zhǎng)大于正常對(duì)照中位值1.5倍時(shí),考慮輸注FFP。7. 維生素K不足導(dǎo)致的凝血異常:不推薦常規(guī)使用。在急診手術(shù)或創(chuàng)傷需緊急糾正凝血異常時(shí),才應(yīng)考慮輸注FFP?！咀⒁馐马?xiàng)】1.以下情況不建議輸注血漿:(1補(bǔ)充血容量。(2提高白蛋白水平。(3營(yíng)養(yǎng)支持。(4治

22、療免疫功能缺陷。(5無出血表現(xiàn)的凝血功能異?；駾IC。2.血漿的選擇:(1全血和單采制備的FFP糾正凝血障礙的療效及不良反應(yīng)相同。(2選擇病原傳播風(fēng)險(xiǎn)低的制品,可使需要大量或反復(fù)接受血漿的患者受益,如去病毒血漿。(3血型:血漿輸注不需要交叉配血及Rh血型相符,但應(yīng)首選輸注ABO同型的血漿。3.血漿輸注劑量:取決于凝血功能的監(jiān)測(cè)及患者的具體情況。在糾正嚴(yán)重凝血功能障礙時(shí),一般血漿輸注劑量按1015ml/kg輸注。4.常見不良反應(yīng)的處理:主要為對(duì)癥治療,如對(duì)蕁麻疹等的處理。六、冷沉淀冷沉淀是新鮮冰凍血漿在低溫(16解凍、離心后的白色沉淀物。200ml血漿制備的冷沉淀定義為1個(gè)單位(U,含有纖維蛋白

23、原(0.10.25g、凝血因子(F(80100U、血管性血友病因子(vWF、凝血因子(F和纖維連接蛋白等?！具m應(yīng)證】1.獲得性(肝臟疾病、DIC和左旋門冬酰胺酶治療等相關(guān)的或先天性低纖維蛋白原血癥:當(dāng)纖維蛋白原水平低于1.0g/L伴活躍出血或擬行手術(shù),而血漿源性纖維蛋白原供應(yīng)缺乏時(shí),可使用冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原。2.大量輸血伴出血:當(dāng)單純輸注FFP不能維持纖維蛋白原水平在1.0 g/L以上時(shí),可同時(shí)輸注冷沉淀。3.F缺乏癥:用于活躍出血者的止血;手術(shù)后出血、刀口愈合延遲或愈合不良的預(yù)防;預(yù)防F缺乏相關(guān)的習(xí)慣性流產(chǎn)。F的半壽期約為9天,血漿水平達(dá)5%就能維持有效止血,故先天性F缺乏者每2至3周按每

24、10至20 kg體重輸注1單位冷沉淀即可。4.血友病A:血漿源制品F短缺時(shí),可輸注冷沉淀。5.部分類型的血管性血友病(vWD:含vWF的血漿源性F供應(yīng)短缺時(shí),用于1型vWD(去精氨酸加壓素?zé)o效和2B、2N型vWD (禁忌使用去精氨酸加壓素。6.尿毒癥伴止血功能異常:冷沉淀可用于治療出血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板聚集功能減弱的尿毒癥并出血的患者,。7.溶栓治療過度。8.原位肝移植出血?！咀⒁馐马?xiàng)】1.冷沉淀在2024 下放臵時(shí)間不得超過6小時(shí),融化后不得再次凍存,應(yīng)及時(shí)輸注。2.宜快速輸注。3.輸注未經(jīng)病毒滅活的冷沉淀存在感染病毒和其它病原體的潛在風(fēng)險(xiǎn)。4.不良反應(yīng):可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等過敏反應(yīng)。ABO血型

25、不合時(shí),可發(fā)生溶血反應(yīng)。七、人血白蛋白人血白蛋白具有增加循環(huán)血容量和維持血漿滲透壓的作用,是臨床使用最廣泛的血液制品之一?！具m應(yīng)證】1.失血、創(chuàng)傷及燒傷等引起的休克。一般在燒傷24小時(shí)后使用。2.腦水腫及大腦損傷所致的顱壓升高。3.肝硬化或腎病引起的水腫或腹水。4.防治低蛋白血癥。5.新生兒高膽紅素血癥。6.成人呼吸窘迫綜合征。7.用于心肺分流術(shù)、燒傷和血液透析的輔助治療。【注意事項(xiàng)】1.盛放人血白蛋白的容器開啟后,應(yīng)單人單次使用。2.輸注過程中如發(fā)現(xiàn)患者有不適反應(yīng),應(yīng)立即停止輸注。3.僅供靜脈滴注用,滴注時(shí)應(yīng)選用有濾網(wǎng)的輸液器。4.凍干制劑可用5%葡萄糖注射液或注射用水溶解。一般根據(jù)白蛋白裝

26、量加入適量溶解液稀釋為100g/L白蛋白溶液,可在15min內(nèi)溶解完畢。當(dāng)需要獲得20025g/L高濃度白蛋白時(shí),則溶解時(shí)間較長(zhǎng)。5.為防止大量注射本品時(shí)導(dǎo)致機(jī)體組織脫水,可用5%葡萄糖注射液適當(dāng)稀釋后靜脈滴注。滴注開始15min內(nèi)緩慢輸注,輸注速度不超過2ml/min。6.不宜過量使用,以免引起循環(huán)血量過大和組織脫水。7.嚴(yán)重貧血、心力衰竭者嚴(yán)格控制用量。8.本品不能與其他藥物混合滴注。9.運(yùn)輸及貯存過程中嚴(yán)禁凍結(jié)。10.不良反應(yīng):(1過敏反應(yīng):發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、手腳發(fā)癢、皮疹,嚴(yán)重者可能出現(xiàn)血壓下降甚至過敏性休克。(2過量輸注或輸注過快可導(dǎo)致心功能不全。八、免疫球蛋白免疫球蛋白制劑是不

27、含血細(xì)胞成分的血液制品,包括肌注免疫球蛋白、靜注免疫球蛋白、特異性免疫球蛋白等。(一肌注人免疫球蛋白。【適應(yīng)證】主要用于預(yù)防麻疹和甲型肝炎等病毒性感染。【注意事項(xiàng)】1.本品為肌肉注射制劑,不可靜脈注射。2.制劑過期、混濁或有搖不散的沉淀禁用。3.本品應(yīng)一次用完,不得分次或給第二人使用。4.運(yùn)輸及貯存過程中嚴(yán)禁凍結(jié)。5.不良反應(yīng):包括注射部位紅腫疼痛,頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、頭暈、惡心及皮膚反應(yīng),嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克。(二靜注人免疫球蛋白?！具m應(yīng)證】靜注人免疫球蛋白可用于預(yù)防或治療體液免疫缺乏患者的感染,抑制單核-巨噬細(xì)胞的免疫功能。1.原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥,如X連鎖低免疫球蛋白血癥、常

28、見變異性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亞型缺陷病等。2.繼發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥,如重癥感染、新生兒敗血癥、艾滋病等。3.自身免疫性疾病,如原發(fā)免疫性血小板減少癥、重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、川崎病?！咀⒁馐马?xiàng)】1.本品專供靜脈輸注使用。2.應(yīng)單獨(dú)使用,不得與其它藥物混合輸注。3.液體制劑和凍干制劑加入滅菌注射用水溶解后,應(yīng)為無色或淡黃色澄清液體,如有異物、渾濁、絮狀物或沉淀不得使用。4.本品應(yīng)一次輸注完畢,不得分次或給第二人使用。5.輸注本品可使部分患者的血液粘滯性增加。伴有心血管或腎臟疾病的老年患者,應(yīng)注意減慢輸注速度,保證溶液量充足。6.常見不良反應(yīng):(1過敏反應(yīng):面部潮紅和腫脹、呼吸急促、頭痛、頭暈、

29、惡心、血壓下降等。頭疼癥狀可自行緩解,也可應(yīng)用強(qiáng)止痛劑。(2可能導(dǎo)致老年心血管或腎臟疾病患者發(fā)生中風(fēng)、肺栓塞、心肌梗死等。(3極少數(shù)患者輸注本品后48-72小時(shí)內(nèi)可發(fā)生無菌性腦膜炎伴有腦脊液細(xì)胞數(shù)增多。(三乙型肝炎人免疫球蛋白?！具m應(yīng)證】用于乙型肝炎的預(yù)防。1.乙型肝炎表面抗原陽性的母親及其新生嬰兒,新生兒出生后12小時(shí)內(nèi)注射,需要和乙型肝炎疫苗聯(lián)合免疫。2.預(yù)防意外感染人群,如血友病患者、腎透析患者、醫(yī)務(wù)人員或皮膚破損被乙型肝炎表面抗原陽性的血液或分泌物污染者等,在意外暴露12小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。3.與乙型肝炎患者或乙型肝炎病毒攜帶者密切接觸者。4.接受肝移植手術(shù)的乙型肝炎病毒感染相關(guān)疾病患者。接受

30、乙型肝炎病毒攜帶者骨髓的移植患者,可注射本品并接種乙型肝炎疫苗預(yù)防病毒感染?！咀⒁馐马?xiàng)】1.凍干制劑用注射用水溶解成100U/ml溶液,溶液應(yīng)為澄明或可帶乳光的液體。2.本品主要用于肌內(nèi)注射。接受肝移植手術(shù)的乙型肝炎病毒感染相關(guān)疾病患者,可給予大劑量靜脈注射。3.本品應(yīng)多次連續(xù)注射,以獲得持久的保護(hù)作用。與乙型肝炎疫苗聯(lián)合使用,可獲得較為滿意的預(yù)防效果。4.不良反應(yīng):包括皮疹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、頭痛、頭暈、惡心、注射部位紅腫疼痛等。一般無需特殊處理。(四狂犬病人免疫球蛋白?！具m應(yīng)證】主要配合狂犬病疫苗使用。當(dāng)被狂犬或其他可疑攜帶狂犬病毒的動(dòng)物嚴(yán)重咬傷(級(jí)暴露及免疫功能低下者級(jí)以上的暴露,患

31、者在接受狂犬疫苗預(yù)防注射的同時(shí)使用本品,提高預(yù)防性治療效果。被咬傷后應(yīng)盡早注射狂犬病人免疫球蛋白。咬傷后7日內(nèi)注射本品仍然有效?！咀⒁馐马?xiàng)】1.注射本品應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行(暴露后盡早注射。咬傷后7日內(nèi)注射本品仍然有效。2.在傷口周圍浸潤(rùn)注射,同時(shí)應(yīng)避免多次重復(fù)針刺傷口。假如手指或足趾需要浸潤(rùn)注射,必須小心進(jìn)行以防止間隔綜合征。剩余制劑應(yīng)在遠(yuǎn)離疫苗注射點(diǎn)的肌肉內(nèi)注射。注意不要將本品和狂犬病疫苗注射在同一部位。3.注射狂犬病人免疫球蛋白應(yīng)單獨(dú)使用注射器。4.推薦劑量為20IU/kg體重,注射劑量一般不應(yīng)超過推薦劑量。5.其余參見“免疫球蛋白”。(五破傷風(fēng)人免疫球蛋白?！具m應(yīng)證】用于預(yù)防和治療

32、破傷風(fēng)。尤其適用于對(duì)破傷風(fēng)抗毒素(TAT有過敏反應(yīng)者?！咀⒁馐马?xiàng)】1.應(yīng)用本品作被動(dòng)免疫同時(shí),可使用吸附破傷風(fēng)疫苗進(jìn)行自動(dòng)免疫,但注射部位和用具應(yīng)分開。2.只限于臀部肌肉注射,不需作皮試,禁止靜脈注射。3.其余參見“免疫球蛋白”。九、纖維蛋白原目前國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的制品有凍干人纖維蛋白原。【適應(yīng)證】1.獲得性低纖維蛋白原血癥。(1DIC:在解除和治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上輸注使用,宜同時(shí)使用肝素。(2病理產(chǎn)科出血:可伴有或不伴有DIC。在解除病因的基礎(chǔ)上補(bǔ)充纖維蛋白原制品。(3嚴(yán)重肝病出血:如重癥肝炎、失代償性肝硬化、晚期肝癌和肝移植等。(4原發(fā)性纖溶癥:在解除原發(fā)病因的同時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原。(5大量輸血伴出

33、血:單純輸注FFP不能糾正低纖維蛋白原血癥時(shí)可同時(shí)輸注纖維蛋白原。2.先天性低(無纖維蛋白原血癥:在出血、創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)酌情使用。3.先天性異常纖維蛋白原血癥:有表現(xiàn)為出血傾向的患者在急性出血、創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)酌情使用。輸注纖維蛋白原制品的指征為纖維蛋白原水平低于1.0g/L,伴活躍出血或擬行手術(shù)。在無嚴(yán)重?fù)p耗和活躍出血的情況下,每輸注2g 纖維蛋白原制品可使血漿纖維蛋白原水平升高0.5g/L。根據(jù)基礎(chǔ)病因、纖維蛋白原損耗的速率、纖維蛋白原的生物半壽期和監(jiān)測(cè)的纖維蛋白原水平?jīng)Q定具體劑量和輸注頻度?！咀⒁馐马?xiàng)】1.在配制中如發(fā)現(xiàn)有塊狀沉淀或凝膠狀物,應(yīng)棄之不用。2.靜脈滴注時(shí)應(yīng)使用有濾網(wǎng)的輸血器,速度

34、以4060滴/min為宜。3.如出現(xiàn)紫紺、心動(dòng)過速、發(fā)熱和過敏者應(yīng)立即停用,以后禁用。4.患有動(dòng)(靜脈血栓、血栓性靜脈炎和腎功能不全、尿閉患者禁用。5.輸注纖維蛋白原存在現(xiàn)行方法不能滅活的病毒和其它未知病原感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。十、凝血酶原復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物(PCC主要含有凝血因子(F又稱凝血酶原、凝血因子(F、凝血因子(F和凝血因子(F等四種維生素K依賴性凝血因子。國(guó)產(chǎn)PCC中所含凝血因子以1 ml 血漿中F的含量作為1 U?！具m應(yīng)證】1.血友病B(缺乏F患者的替代治療:(1出血的治療:控制關(guān)節(jié)、皮膚、黏膜、肌肉和內(nèi)臟等部位的出血。(2圍手術(shù)期的治療:預(yù)防和治療圍手術(shù)期的出血。根據(jù)F: C基礎(chǔ)水

35、平、出血和傷口恢復(fù)情況及F:C或APTT的監(jiān)測(cè)結(jié)果,制定及調(diào)整給藥劑量、每日次數(shù)和療程。(3預(yù)防性治療:重型患者定期或不定期輸注PCC,預(yù)防出血的發(fā)生,防止關(guān)節(jié)畸形的加重。2.血友病A(缺乏F患者的旁路替代治療:當(dāng)F制品治療效果差、抗體滴度大于5000 BU/L時(shí),F抑制物陽性的血友病A患者出現(xiàn)急性出血,可使用PCC治療。3.維生素K依賴性凝血因子缺乏癥:口服維生素K拮抗劑(華法林過量、重癥肝病、阻塞性黃疸、新生兒出血病、腸道吸收不良和滅菌綜合征、抗凝血類滅鼠藥中毒等原因?qū)е卵獫{F、F、F和F水平減低,當(dāng)患者有明顯出血需快速糾正因子缺乏時(shí),可輸注PCC,同時(shí)酌情補(bǔ)充維生素K。4.肝臟移植:移植

36、過程中,因凝血因子合成減少和纖溶活性亢進(jìn)引起嚴(yán)重出血時(shí),輸注PCC 1020 U/kg。根據(jù)PT和FC水平調(diào)節(jié)PCC劑量,確定使用時(shí)間間隔和次數(shù)。5.DIC:在去除病因、應(yīng)用肝素和補(bǔ)充新鮮血漿的同時(shí),必要時(shí)輔以PCC。6.遺傳性凝血酶原、F或F缺陷癥:輸注PCC以糾正出血和圍手術(shù)期止血。根據(jù)所缺因子的生物半壽期、出血嚴(yán)重度和手術(shù)大小決定給藥劑量、間隔和療程。7.非血友病患者出現(xiàn)獲得性F抑制物的替代治療:急性出血時(shí)輸注PCC可“繞過”F激活凝血系統(tǒng),發(fā)揮止血作用?！咀⒁馐马?xiàng)】1.使用前應(yīng)檢查制品的包裝、標(biāo)簽、劑量、效價(jià)、有效期。盡量采用產(chǎn)品包裝中自帶的溶液進(jìn)行配制,溶解制品時(shí)應(yīng)輕輕搖動(dòng),避免產(chǎn)生

37、泡沫,使制品完全溶解。PCC制品在溶解后不宜久臵,應(yīng)采用帶有過濾網(wǎng)的輸液器進(jìn)行靜脈滴注。如發(fā)現(xiàn)有塊狀不溶物,應(yīng)停止滴注。2.輸注時(shí)若出現(xiàn)輸注部位腫痛,應(yīng)拔出針頭,局部冷敷、按壓,并選擇其他血管輸注。3.可出現(xiàn)頭痛、寒顫等過敏反應(yīng),大多較輕微。嚴(yán)重過敏反應(yīng)少見,如支氣管痙攣、休克等,需酌情處理。4.PCC含有多種凝血因子,部分凝血因子可能已被激活,輸注劑量過大或輸注不當(dāng),有引起血栓形成的可能。在制品中加入適量肝素(1U/ml有助于預(yù)防血栓形成。5.若合用抗纖溶藥物,應(yīng)在PCC輸注后46小時(shí)使用,以降低發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。6.輸注PCC存在現(xiàn)行方法不能滅活的病毒和其它未知病原感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。十一、

38、凝血因子凝血因子(F制品包括血漿源性凍干人F和重組人F(rhF有兩類?！具m應(yīng)證】1.血友病A的替代治療。(1出血治療:控制關(guān)節(jié)、皮膚、黏膜、肌肉和內(nèi)臟等部位的出血。(2圍手術(shù)期的治療:預(yù)防和治療圍手術(shù)期的出血。根據(jù)F: C基礎(chǔ)水平、出血和傷口恢復(fù)情況及F:C或APTT的監(jiān)測(cè)結(jié)果,制定及調(diào)整給藥劑量、每日次數(shù)和療程。(3預(yù)防治療:重型患者定期或不定期輸注F制品,預(yù)防出血的發(fā)生,防止關(guān)節(jié)畸形的加重。(4F抑制物陽性的血友病A患者的治療:急性出血。F制品只適用于抑制物的滴度<5000 BU/L的低反應(yīng)型患者。免疫耐受治療。需大劑量、長(zhǎng)程輸注F制品,使抑制物滴度降低或消失。2.非血友病患者出現(xiàn)獲

39、得性F抑制物的替代治療。急性出血時(shí)需使用較大劑量。3.部分類型的血管性血友病的替代治療。大多類型的血管性血友病在急性嚴(yán)重出血時(shí)可使用F制品。【注意事項(xiàng)】1.開始治療越早,F制品的需要量越少,康復(fù)越快。有條件者鼓勵(lì)開展家庭治療,以贏得及時(shí)治療時(shí)間。根據(jù)F:C基礎(chǔ)水平、出血糾正情況及F:C或APTT的監(jiān)測(cè)結(jié)果,制定及調(diào)整給藥劑量、每日次數(shù)和療程。2.大量、反復(fù)輸注時(shí)有可能出現(xiàn)肺水腫。3.反復(fù)輸注F制品可能會(huì)產(chǎn)生F抑制物。在使用F制品出現(xiàn)效果明顯降低時(shí)應(yīng)測(cè)定抑制物滴度。4.輸注含血液成分的F制品存在現(xiàn)行方法不能滅活的病毒和其它未知病原感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。5.其余參見本章“凝血酶原復(fù)合物”第四章常見的輸血

40、不良反應(yīng)輸血不良反應(yīng)是指在輸注血液制品的過程中或輸注后,受血者發(fā)生了與輸血相關(guān)的異常表現(xiàn)或疾病。輸血不良反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)1% 10%,即使按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行獻(xiàn)血者挑選、血液采集、加工和貯存,發(fā)生與輸血相關(guān)不良反應(yīng)的幾率仍然存在,甚至危及生命。臨床醫(yī)生對(duì)輸血不良反應(yīng)要有充分認(rèn)識(shí),并應(yīng)能積極避免、及時(shí)正確處理輸血不良反應(yīng),保證臨床輸血安全。根據(jù)輸血不良反應(yīng)發(fā)生的緩急和臨床表現(xiàn),將輸血不良反應(yīng)分為急性輸血反應(yīng)和遲發(fā)性輸血反應(yīng)兩種類型。各種類型輸血不良反應(yīng)具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及處理原則、方法。一、急性輸血反應(yīng)急性輸血反應(yīng)是指發(fā)生于輸注血液制品過程中或輸注后24小時(shí)內(nèi)的輸血不良反應(yīng)。分為急性免疫性輸血反應(yīng)和急

41、性非免疫性輸血發(fā)應(yīng)兩種。其中急性免疫性輸血反應(yīng)是由于供受者血型抗原-抗體不合引起的,包括ABO血型不合、Rh血型不合等導(dǎo)致的急性溶血反應(yīng);因白細(xì)胞抗體產(chǎn)生的發(fā)熱性非溶血反應(yīng);IgA抗體介導(dǎo)的過敏性休克反應(yīng);輸入抗受者白細(xì)胞或血小板抗體的血液導(dǎo)致的輸血相關(guān)性肺損傷及蕁麻疹等。急性非免疫性輸血反應(yīng)是由于某些非血型抗原-抗體反應(yīng)引起的,包括因血制品污染導(dǎo)致的高熱、甚至感染性休克;循環(huán)超負(fù)荷導(dǎo)致的急性充血性心力衰竭;血細(xì)胞因理化因素破壞發(fā)生的溶血反應(yīng);空氣栓塞及輸入大量庫存血導(dǎo)致的枸櫞酸鈉中毒等。根據(jù)臨床表現(xiàn)及病情嚴(yán)重程度的不同,臨床上常將急性輸血反應(yīng)分為三種。(一輕度反應(yīng)。患者在輸血數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)皮膚

42、反應(yīng),如:皮疹、蕁麻疹伴有皮膚瘙癢。其常見處理方法是:1.減慢輸注血液制品速度。2.肌注抗組胺藥物(如氯苯那敏0.1mg/kg。一般經(jīng)以上處理30 min后癥狀緩解,可繼續(xù)以正常速度輸血,如30min內(nèi)無臨床病狀改善或有惡化,則按照中重度反應(yīng)處理。3.一般應(yīng)在輸注血液制品前30min預(yù)防性給予抗組胺藥物,如氯苯那敏0.1mg/kg,肌注或靜注,或異丙嗪50mg,口服。(二中重度反應(yīng)?；颊咭话阍谳斪⒀褐破?060min內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面色潮紅、蕁麻疹、皮膚劇烈瘙癢、煩躁、心跳加快,輕微呼吸困難及頭痛。其常見的處理方法如下:1.立即停止輸血,更換輸注器械,以生理鹽水保持靜脈通路通暢。2.將輸血

43、器械及剩余血液、新鮮的尿樣及從另一只手臂采集的血樣(一份抗凝,一份不抗凝送血庫和檢驗(yàn)部門分析。3.肌注抗組胺藥物(如氯苯那敏0.1mg/kg或與之相當(dāng)?shù)钠渌幬?。口?對(duì)乙酰氨基酚10mg/kg或肛塞退熱藥物(如吲哚美辛栓50100mg。4.若出現(xiàn)過敏反應(yīng)癥狀,如支氣管痙攣和哮喘等,靜注皮質(zhì)類固醇藥物。一般經(jīng)以上處理15min后癥狀改善,可換一袋血液重新緩慢輸注,密切觀察;如15min內(nèi)無臨床癥狀改善或有惡化趨勢(shì),則按照有生命危險(xiǎn)的反應(yīng)處理。5.對(duì)于反復(fù)定期輸血患者、曾有兩次以上輸血相關(guān)的非溶血性發(fā)熱反應(yīng)者,應(yīng)減慢輸血速度并且可在輸血前60min預(yù)防性給予退熱藥物。如果條件允許,可采用去除白細(xì)

44、胞或過濾的紅細(xì)胞和血小板。(三有生命危險(xiǎn)的反應(yīng)。常見急性血管內(nèi)溶血,細(xì)菌污染及敗血癥休克,液體超負(fù)荷,過敏性休克,輸血相關(guān)肺損傷等。1.急性血管內(nèi)溶血:急性血管內(nèi)溶血是由于輸注血型不合紅細(xì)胞導(dǎo)致。患者血漿中抗體與輸注的異型血紅細(xì)胞發(fā)生溶血反應(yīng)。主要見于ABO血型不合,其他的血型不合也有發(fā)生,如Rh血型等。即使少量異型血(510ml輸注也可以引起嚴(yán)重的溶血。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率增快、低血壓休克、呼吸急促或呼吸窘迫、頭痛、煩躁焦慮、腰背疼痛、少尿、血紅蛋白尿、DIC。處理方法如下。(1立即停止輸血,更換輸注器械,以生理鹽水保持靜脈通路通暢。(2保持呼吸道通暢,并給予高濃度面罩吸氧。(3循環(huán)支

45、持:輸注生理鹽水2030mg/kg,保持血容量和收縮壓;如果需要可用強(qiáng)心劑及升壓藥支持血循環(huán),如腎上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺。(4預(yù)防腎功能衰竭,在保持血容量及血壓穩(wěn)定前提下用利尿劑,如速尿12mg/kg。(5監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài),預(yù)防及糾正DIC。(6核查血液標(biāo)簽及送檢樣本:將輸血器械及剩余血液、新鮮的尿樣及從另一只手臂采集的血樣(一份抗凝,一份不抗凝送血庫和檢驗(yàn)部門。核查交叉配血及血型,監(jiān)測(cè)腎功能及血常規(guī)變化,直接抗人球蛋白試驗(yàn)檢測(cè)抗體,并進(jìn)行血?dú)夥治?、尿潛血、血紅蛋白尿及膽紅素水平檢查。(7出現(xiàn)過敏反應(yīng)癥狀,如支氣管痙攣和哮喘等,靜注糖皮質(zhì)類固醇藥物。2.細(xì)菌污染及敗血癥休克:一般在輸注開始后迅

46、速出現(xiàn)癥狀,也可延遲至數(shù)小時(shí)后發(fā)生。表現(xiàn)為突起高熱寒戰(zhàn)和低血壓。處理方法如下。(1發(fā)現(xiàn)癥狀立刻停止輸注,將輸血器械及剩余血液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),所輸血液行涂片染色檢查。(2應(yīng)用廣譜抗生素。(3如發(fā)生休克,積極進(jìn)行抗休克治療。3.液體超負(fù)荷:輸血速度過快可導(dǎo)致液體超負(fù)荷,引發(fā)急性心衰和肺水腫。尤其易發(fā)生于嚴(yán)重慢性貧血患者及以往有心血管疾病者。對(duì)此類患者應(yīng)減慢輸血速度。4.過敏性休克:輸血相關(guān)的過敏性休克相對(duì)比較罕見。典型情況發(fā)生在血漿臵換時(shí)使用大量新鮮冰凍血漿。另外任何血制品均可使IgA缺陷受血者發(fā)生過敏反應(yīng)。常在輸血開始后數(shù)分鐘后產(chǎn)生。典型表現(xiàn)為心功能衰竭,心率加快、低血壓、休克、呼吸困難、

47、呼吸窘迫,患者常焦躁不安。處理方法如下。(1立即停止輸注。(2應(yīng)用抗組胺藥物(如氯苯那敏0.1mg/kg或與之相當(dāng)?shù)钠渌幬铩?3皮下或靜注0.1%腎上腺素。(4對(duì)于IgA抗體陽性患者,應(yīng)輸注IgA陰性的血液制品。5.輸血相關(guān)性肺損傷:通常由于供者血漿中含有針對(duì)受血者白細(xì)胞的抗體。一般在輸血開始后14小時(shí)發(fā)病,表現(xiàn)為快速的呼吸衰竭,肺部X線檢查見彌漫性陰影。治療上無特定方法,主要進(jìn)行呼吸支持治療。二、遲發(fā)性輸血反應(yīng)遲發(fā)性輸血反應(yīng)是指發(fā)生于輸注血液制品后數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月的輸血相關(guān)不良反應(yīng)。可分為輸血傳播性疾病和其他遲發(fā)性輸血反應(yīng)兩種類型。(一輸血傳播性疾病。獻(xiàn)血者的血液中可能含有傳染性病原體,輸

48、注血液或血液制品均有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。通常輸血傳播疾病是指經(jīng)輸血傳播的肝炎、AIDS、梅毒、瘧疾等疾病。輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)取決于采血地區(qū)感染的發(fā)病率。1.常見的輸血傳播性疾病。(1獲得性人類免疫缺陷病毒感染所致的獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired Immuno-deficiency Syndrome,AIDS。(2乙型肝炎(長(zhǎng)期輸血的患者應(yīng)注射乙肝疫苗。(3丙型肝炎。(4梅毒。(5巨細(xì)胞病毒(CMV感染(高危人群應(yīng)輸注CMV陰性或去白細(xì)胞的血液成分。(6瘧疾。(7其他少見的輸血傳播疾病:包括人類短小病毒B19感染、EB病毒感染、錐蟲病、布魯菌病、弓形體病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、萊姆病和克-雅

49、氏病等。2.血液篩查項(xiàng)目。(1谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT。(2乙型肝炎表面抗原(HBsAg。(3丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV。(4梅毒螺旋體。(5艾滋病病毒抗體(抗-HIV1+2。3.影響因素。雖然經(jīng)過嚴(yán)格的血液檢驗(yàn),但依然存在輸血傳播性疾病,其原因有以下幾個(gè)方面:(1“窗口期”。(2檢測(cè)手段還不夠先進(jìn)。(3檢測(cè)方法本身的誤差可造成漏檢。(4由于某些獻(xiàn)血員自身的免疫力差,即便是感染了某些病原體,機(jī)體在短期內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生抗體,或產(chǎn)生抗體所需時(shí)間長(zhǎng),因而造成輸血感染。4.預(yù)防措施。為了保證受血者的身體健康和生命安全,加強(qiáng)血液全面質(zhì)量管理,保障輸血安全,采取預(yù)防措施如下。(1開展無償獻(xiàn)血。(2嚴(yán)格篩查:獻(xiàn)血前對(duì)

50、獻(xiàn)血者進(jìn)行咨詢,全面健康檢查,拒絕高危人群獻(xiàn)血。嚴(yán)格按操作規(guī)程做好血液初、復(fù)檢,對(duì)可疑標(biāo)本進(jìn)行第三次、第四次檢測(cè),直到結(jié)果準(zhǔn)確無誤。同時(shí)檢測(cè)儀器要先進(jìn)、精密度高,保證檢測(cè)質(zhì)量。(3開展成分輸血:要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證,科學(xué)合理用血。(4積極開展自身輸血。(5提倡應(yīng)用傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)小的血液制品和生物制劑:現(xiàn)有的生物制劑如白蛋白,采用低溫乙醇法制備,進(jìn)行了病毒滅活,減少了經(jīng)輸血傳播的疾病。某些基因重組或單克隆抗體純化的生物制品,如重組的F、F等,沒有病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)。(6加強(qiáng)采供血質(zhì)量管理。(二其他遲發(fā)性輸血反應(yīng)。主要包括遲發(fā)性溶血反應(yīng),輸血后紫癜,輸血相關(guān)的移植物抗宿主病(TA-GVHD,多次輸血后鐵

51、超負(fù)荷等。1.遲發(fā)性溶血反應(yīng):一般為血管外溶血。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、貧血、偶有血紅蛋白尿。一般不需要特殊處理。如有休克、DIC、腎功能衰竭發(fā)生時(shí),則按照相應(yīng)的情況進(jìn)行處理。2 .輸血后紫癜:多見于女性患者,在輸注紅細(xì)胞或血小板后5 10天發(fā)生急性血小板減少,PLT<100×109/L。一般血小板高于50×109/L時(shí)可不特殊處理。如低于20×109/L或有明顯出血表現(xiàn)可按照原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP處理。必要時(shí)應(yīng)選用與患者抗原相合的血小板輸注。3.輸血相關(guān)的移植物抗宿主病(TA-GVHD:TA-GVHD是一種致死性的輸血并發(fā)癥。參見第五章“造血干細(xì)胞移

52、植”。4.鐵超負(fù)荷:反復(fù)輸注紅細(xì)胞后,過多鐵在機(jī)體累積,出現(xiàn)血色素沉著癥,甚至導(dǎo)致臟器功能衰竭,尤其是心、肝功能衰竭。采用鐵結(jié)合因子,如去鐵胺,2060mgkg-1d-1,進(jìn)行皮下注射或靜脈滴注,將血清鐵蛋白保持在2000g/L水平,可以有效的減少鐵在體內(nèi)聚積,逆轉(zhuǎn)心臟及肝臟疾病。第五章血液制品在不同疾病中應(yīng)用的原則及方法一、創(chuàng)傷與外科手術(shù)(一創(chuàng)傷。出血是引起創(chuàng)傷患者最主要的死亡原因之一。創(chuàng)傷致急性大量失血,有效循環(huán)血容量急劇下降,出現(xiàn)微循環(huán)及各器官的血流灌注障礙,需及時(shí)補(bǔ)充血容量,恢復(fù)機(jī)體正常血容量,改善血液循環(huán)。在急性創(chuàng)傷患者中,約10%-20%的患者需要輸血,尤其是老人與兒童。多發(fā)性創(chuàng)傷

53、(包括多發(fā)性骨折,骨盆骨折及多臟器損傷(包括肝、脾破裂、血?dú)庑氐榷嘈杞邮茌斞?。?yán)重創(chuàng)傷患者的早期治療主要是控制出血和快速恢復(fù)血容量。正確掌握創(chuàng)傷急救中的血液制品應(yīng)用指征,科學(xué)合理用血,預(yù)防輸血引起的并發(fā)癥,重視輸血后的并發(fā)癥和潛在的不利因素,對(duì)提高創(chuàng)傷救治水平、挽救患者生命具有重要意義?！局委熢瓌t】對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者,當(dāng)發(fā)生大量失血(包括內(nèi)出血或顯著出血以及創(chuàng)傷合并癥,應(yīng)通過輸注血制品將血紅蛋白(Hb、血小板和凝血因子維持在一定水平,保證重要臟器的血液灌注,制止出血,為手術(shù)創(chuàng)造條件?！狙褐破窇?yīng)用指征】1.Hb<100g/L或失血量達(dá)血容量的30%時(shí)應(yīng)及時(shí)輸血;當(dāng)失血量>血容量的40

54、%時(shí)應(yīng)緊急輸血.2.PLT20×109/L時(shí)需預(yù)防性注入血小板。如PLT50×109/L,對(duì)需要進(jìn)行手術(shù)或侵入性檢查者,應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。3.若PT和APTT時(shí)間延長(zhǎng)大于1.5倍或輸血量達(dá)全身循環(huán)血量的11.5倍時(shí),應(yīng)輸注FFP或冷沉淀?！咀⒁馐马?xiàng)】1.大量輸血的不良反應(yīng):凡24小時(shí)內(nèi)輸血相當(dāng)于個(gè)體血容量或濃縮紅細(xì)胞>10U,或1小時(shí)內(nèi)輸注濃縮紅細(xì)胞>4U,均稱為大量輸血。創(chuàng)傷患者大量輸血可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。(1凝血異常:嚴(yán)重創(chuàng)傷和大量輸血可導(dǎo)致凝血因子丟失和稀釋,加重出血。(2免疫功能下降:輸血可使機(jī)體生成抗體減少,抑制巨噬細(xì)胞的趨化和吞噬功能,使感染概率升

55、高。(3多器官功能障礙綜合征(MODS:嚴(yán)重創(chuàng)傷患者自身存在許多發(fā)生MODS的潛在危險(xiǎn)因素,這類患者接受大量輸血后更易發(fā)生MODS,輸血量越大,發(fā)生率越高。(4酸中毒和低體溫:凝血異常、酸中毒和低體溫稱致命三聯(lián)癥,應(yīng)格外重視。(5其它不良反應(yīng)見第四章。(二外科手術(shù)。隨著現(xiàn)代外科手術(shù)范圍的不斷擴(kuò)大,以及輸血觀念的不斷更新,臨床上對(duì)血液制品的選擇性、安全性也提出了更高的要求,成分輸血成為現(xiàn)代輸血發(fā)展的必然趨勢(shì)。手術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)失血量、重要臟器灌注和氧供情況、血紅蛋白含量或紅細(xì)胞壓積(Hct和凝血功能,以指導(dǎo)輸血。輸注紅細(xì)胞【治療原則】輸注紅細(xì)胞的目的是改善氧供不足?？砂聪率龉綔y(cè)算濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量:濃

56、縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量(ml=Hct(預(yù)計(jì)×55×體重(kg-Hct(實(shí)際值×55×體重(kg/0.60 局部氧供情況還受局部血流量的影響,不能僅依據(jù)血紅蛋白含量判斷是否輸血。【血液制品應(yīng)用指征】1.術(shù)中患者Hb>100g/L,圍術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞。2.血紅蛋白在70100g/L 之間,根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝增高以及年齡等因素決定是否輸紅細(xì)胞。3.以下情況需要輸紅細(xì)胞:(1術(shù)中患者Hb<70g/L;(2術(shù)前有癥狀的慢性貧血患者:心功能級(jí)及對(duì)鐵劑、葉酸和維生素B12治療無效者;(3術(shù)前心肺功能不全、代謝率增高的患者,應(yīng)維持Hb>100g/

57、L。【注意事項(xiàng)】輸注紅細(xì)胞的不良反應(yīng)見第四部分。貧血和低血容量都會(huì)影響機(jī)體對(duì)氧的轉(zhuǎn)運(yùn),在外科手術(shù)中要加以區(qū)別。血容量正?；颊?紅細(xì)胞壓積低至18%25%,能夠維持組織中的氧合,可以耐受。但若同時(shí)存在血容量不足,則易發(fā)生組織低灌注,大大降低機(jī)體對(duì)貧血的耐受性。輸注新鮮冰凍血漿【治療原則】凝血因子濃度在正常值的20%30%以上,纖維蛋白原水平大于0.75g/L,血液通常能夠正常凝結(jié)。只有當(dāng)臵換超過一個(gè)全身血容量或PT和APTT超過對(duì)照值的1.8倍時(shí),才會(huì)發(fā)生由稀釋所致的臨床凝血異常。肝功能不全患者因術(shù)前已經(jīng)存在多種凝血因子的缺乏,術(shù)中應(yīng)及時(shí)輸注FFP。【血液制品應(yīng)用指征】1.緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用,FFP用量為58ml/kg。2.已