左側(cè)甲狀腺腺瘤病例討論張麗

1、臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生病例討論記錄表時(shí)間2011-12-29地點(diǎn)會(huì)議室主持人陳麗河討論病例病人姓名劉淑美性別女年齡47歲住院號(hào)288170疾病診斷左側(cè)甲狀腺腫參加同學(xué)簽名張麗學(xué)生發(fā)言記錄陳麗河:大家好！今天我們討論的病歷是左側(cè)甲狀腺腺瘤，患者劉淑美，女，47歲。下面請(qǐng)張麗介紹病情。張麗：病情介紹患者劉淑美，47歲，女患者。緣于入院前1周無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫物，約鵪鶉蛋大小，隨吞咽上下移動(dòng)，無(wú)疼痛及觸痛，無(wú)飲水嗆咳、聲嘶，無(wú)發(fā)熱、畏冷，無(wú)胸悶、心悸、氣促，無(wú)消瘦、易怒、多食，無(wú)突眼、手足顫抖，無(wú)多食、消瘦，無(wú)易怒，無(wú)手足顫抖，無(wú)聲音嘶啞、吞咽困難，無(wú)惡心、嘔吐，就診于我院，查彩超示：甲狀腺左側(cè)葉混合性占

2、位，性質(zhì)待定，甲狀腺峽部低回聲結(jié)節(jié)，雙側(cè)頸部未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)；行頸部CT檢查提示：雙側(cè)甲狀腺CT平掃：左側(cè)甲狀腺腫瘤，考慮腫瘤可能性大。今就診我院門診，要求手術(shù)治療，遂擬“甲狀腺腺瘤”收住我科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。查體：T 36.3,P105次/分，R 19次/分，BP114/76mmHg。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，頸部未聞及血管雜音，左側(cè)甲狀腺可觸及一約4.0cm×1.7cm×3.2cm腫物，質(zhì)稍硬，表面光滑，境界清楚，與周圍無(wú)粘連，腫塊無(wú)壓痛，可隨吞咽而上下移動(dòng)，右側(cè)甲狀腺未及明顯腫塊，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。入科后予

3、術(shù)前用藥、禁食水、備皮等準(zhǔn)備，于2011-12-15在頸叢麻醉下行左甲狀腺腫物切除術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密呼吸情況及切口滲血情況，無(wú)呼吸困難、體溫異常、無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足抽搐等并發(fā)癥。（一）根據(jù)病史情況，我們提出以下護(hù)理診斷： 1、焦慮/恐懼 與頸部包塊性質(zhì)不明、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。2、疼痛 與手術(shù)致組織損傷有關(guān)。3、知識(shí)缺乏 與缺乏疾病知識(shí)有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥 呼吸困難和窒息、喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、手足抽搐等 5、自我形象紊亂 與甲狀腺手術(shù)后造成的頸部外形改變有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)：疼痛有無(wú)好轉(zhuǎn)，患者能描述并接受術(shù)前及術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)。（三）護(hù)理措施：（一）疼痛護(hù)理：1、觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持

4、續(xù)時(shí)間2、安慰、體貼病人，取舒適的體位3、手術(shù)后病者咳嗽時(shí)要協(xié)助保護(hù)切口。4、教導(dǎo)患者放松技術(shù)，提高疼痛耐受力；教會(huì)一次性自控鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛自控調(diào)節(jié)方法；5、遵醫(yī)囑及時(shí)使用止痛劑（二）病情觀察：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，并記錄。體溫超過(guò)39度時(shí)，應(yīng)行物理降溫，注意觀察降溫的效果，寒顫時(shí)注意保暖，注意保暖，避免感冒。2、觀察有無(wú)頸部腫脹、呼吸困難、聲音改變（如嘶啞音調(diào)降低或失音）、嗆咳、手足抽搐等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)協(xié)助處理。(三)飲食和營(yíng)養(yǎng)：1、術(shù)后6小時(shí)后無(wú)嘔吐，可試飲少量溫開水，防止嗆咳吸入肺，無(wú)不適宜，進(jìn)溫涼的流質(zhì)飲食，避免過(guò)熱，如米湯、菜湯、果汁等。2、術(shù)后1-2天，進(jìn)食流食，但不可過(guò)熱。

5、觀察患者有無(wú)嗆咳、誤咽等不適。給予高蛋白、高熱量、高糖類及高維生素飲食。多飲水，禁用對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料。（四）傷口和引流管護(hù)理 觀察敷料有無(wú)滲血，創(chuàng)面敷料保持外觀干燥、妥貼，必要時(shí)予以更換；觀察引流液的性質(zhì)和量。(五)用藥護(hù)理 按醫(yī)囑服藥，不得漏服、多服、少服。（六）心理護(hù)理 告知患者術(shù)后生理和病理變化，解除患者焦慮心理鼓勵(lì)不良情緒表達(dá)，給予心理支持,消除患者擔(dān)憂，增強(qiáng)信心,做好解釋工作，消除其顧慮，使之配合治療。(四)健康教育：1、活動(dòng)適量，避免勞累，避免劇烈活動(dòng)；飲食有規(guī)律，進(jìn)食清淡、易消化飲食，保持大便通暢2、有聲音嘶啞，音調(diào)變低者出院后應(yīng)繼續(xù)行理療、針灸，以促

6、進(jìn)恢復(fù)。3、 拆線后練習(xí)肩關(guān)節(jié)和頸部活動(dòng)，防止切口粘連。4、注意定期復(fù)查。（五）護(hù)理評(píng)價(jià)：病人術(shù)后切口愈合良好，無(wú)其它并發(fā)癥發(fā)生。陳麗河：以上介紹了該病人的病情、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施等，患者病情重，為了患者早日康復(fù)，下面請(qǐng)到會(huì)的護(hù)理學(xué)生根據(jù)病情提出更好的護(hù)理問(wèn)題及措施。陳麗河：術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是什么？呼吸困難和窒息。陳麗河：原因？1、切口內(nèi)出血壓迫氣管2、喉頭水腫3、氣管塌陷4、痰液阻塞5、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。陳麗河：如何預(yù)防？術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，病人應(yīng)避免過(guò)頻活動(dòng)和談話，以減少切口內(nèi)出血。術(shù)后痰液不易咳出者，應(yīng)做好保持呼吸道通暢的護(hù)理，幫助和鼓勵(lì)或作霧化吸入。陳麗河：術(shù)后并發(fā)癥有哪些？呼吸困難、喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺危象。陳麗河：手術(shù)禁忌癥？青少年病人、癥狀較輕者、老年病人或有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。陳麗河：手術(shù)指征？中度以上的原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤、腺體較大伴有壓迫癥狀的甲亢或有胸骨后甲狀腺腫、抗甲狀的、腺藥物或放射性碘治療后復(fù)發(fā)者、甲亢