全民健康保險(xiǎn)肺結(jié)核醫(yī)療服務(wù)改善方案試辦計(jì)畫問答集

1、一、支付標(biāo)準(zhǔn)全民健康保險(xiǎn)肺結(jié)核醫(yī)療服務(wù)改善方案試辦計(jì)畫問答集 910121QA1.醫(yī)師診察費(fèi)是否消失? （1） 本試辦計(jì)畫各階段肺結(jié)核患者照護(hù)費(fèi)用均包含肺結(jié)核診療相關(guān)之診察費(fèi)、各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用、藥事服務(wù)費(fèi)、個(gè)案發(fā)現(xiàn)通報(bào)費(fèi)、個(gè)案追蹤、衛(wèi)生教育以及個(gè)案完治費(fèi)。至於藥費(fèi)、住院病房費(fèi)、住院診察費(fèi)、住院藥事服務(wù)費(fèi)及其他非肺結(jié)核相關(guān)之醫(yī)療費(fèi)用得另核實(shí)申報(bào)。（2） 醫(yī)師診察費(fèi)含於下列項(xiàng)目中：a. 各階段每次門診之診察費(fèi)b. 各階段之疾病管理費(fèi)c. 肺結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)診察費(fèi)d. 肺結(jié)核病例完成治療診察費(fèi)二、申報(bào)及審查QA1.試辦計(jì)畫內(nèi)基層申請(qǐng)跨表、轉(zhuǎn)檢、代檢如何作業(yè)？跨層級(jí)代檢其委託書內(nèi)容為何？本計(jì)畫內(nèi)相關(guān)之檢驗(yàn)

2、檢查項(xiàng)目得以轉(zhuǎn)、代檢方式辦理，相關(guān)轉(zhuǎn)、代檢作業(yè)依現(xiàn)行規(guī)定辦理。2.可否選擇符合錄案?jìng)€(gè)案？經(jīng)試辦院所檢驗(yàn)檢查診斷確定為肺結(jié)核，且尚未經(jīng)疾病管制局登記在案之個(gè)案，或經(jīng)疾病管制局確認(rèn)肺結(jié)核完治病患已超過一年者，原則上應(yīng)納入本計(jì)畫。3.個(gè)案跨院所及分局就醫(yī)如何申報(bào)及注意？計(jì)畫初期如個(gè)案跨院所或跨分局就醫(yī)治療而不再回原來院所診療者，得視為個(gè)案流失。4.肺結(jié)核疾病係團(tuán)隊(duì)工作由主負(fù)責(zé)醫(yī)院所申報(bào)與九十年十一月六日健保醫(yī)字第九三四五六二號(hào)函委託代檢方式依分局專案作業(yè)由代檢院所統(tǒng)籌申報(bào)代檢費(fèi)用是否規(guī)定不一？基本上只要不重複申報(bào)檢查項(xiàng)目，本局應(yīng)院所要求，同意得由代檢院所申報(bào)代檢費(fèi)用。惟原開具代檢單之試辦院所申報(bào)該階

3、段費(fèi)用時(shí),應(yīng)扣除未做之檢驗(yàn)費(fèi)用(依計(jì)畫修訂之點(diǎn)數(shù))，並於病歷上註明代檢,附上代檢結(jié)果以玆證明。5.肺結(jié)核試辦計(jì)畫若院所於中途加入，無法在試辦計(jì)畫辦期間內(nèi)完成完治，費(fèi)用則無法申報(bào)？若有所述之特殊情形，將視個(gè)案情況辦理，原則上回歸論量計(jì)酬給付。6.肺結(jié)核試辦計(jì)畫是否在各階段完成後才能申報(bào)費(fèi)用？若中途退出核實(shí)申報(bào)方式為何？補(bǔ)報(bào)？（1） 第一階段及第二階段之病患至少需投藥滿兩個(gè)月方得申報(bào)費(fèi)用，第三階段則須待病患確實(shí)完成治療後方得申報(bào)費(fèi)用。（2） 如病患中途退出計(jì)畫，則該階段回歸現(xiàn)行制度，依現(xiàn)行醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)論量計(jì)酬補(bǔ)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。（3） 申報(bào)方式若當(dāng)月採送核，非當(dāng)月則採補(bǔ)報(bào)方式。7.肺結(jié)核試辦計(jì)畫有特

4、約藥局申報(bào)的費(fèi)用，特約藥局是否需申請(qǐng)參與本試辦計(jì)畫？若需參與試辦需符合之條件為何？（1） 肺結(jié)核醫(yī)療給付改善方案試辦計(jì)畫，藥費(fèi)係採核實(shí)申報(bào)，相關(guān)作業(yè)仍按現(xiàn)行規(guī)定辦理。（2） 特約藥局若符合疾病管制局DOTS 推廣計(jì)畫之條件，並欲參與本試辦計(jì)畫成為DOTS特約藥局，則須向本局提出申請(qǐng)，相關(guān)規(guī)範(fàn)?wèi)?yīng)依衛(wèi)生署疾病管制局訂定之規(guī)定辦理。8.肺結(jié)核試辦計(jì)畫診療內(nèi)容及程序分為三個(gè)階段申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，若於疑似期有部分檢查項(xiàng)目並未執(zhí)行，其費(fèi)用如何申報(bào)？增訂項(xiàng)目中之疾病管理照護(hù)費(fèi)用如何申報(bào)？中途未滿十四天如何計(jì)算？E1案件是否不列入抽審？程式檢核有無問題？（1） 肺結(jié)核醫(yī)療給付改善方案試辦計(jì)畫之支付標(biāo)準(zhǔn)分為三個(gè)階段

5、，每一階段應(yīng)於完成各項(xiàng)診療服務(wù)項(xiàng)目，方可申報(bào)費(fèi)用。（2） 本試辦計(jì)畫支付標(biāo)準(zhǔn)通則五規(guī)定，各階段之檢查檢驗(yàn)部分，如非可歸責(zé)於醫(yī)療院所之特殊情況，致該階段部分檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目無法完成者，可按該階段支付點(diǎn)數(shù)，依現(xiàn)行全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)（如為計(jì)畫增訂之項(xiàng)目，則依計(jì)畫增訂項(xiàng)目之支付點(diǎn)數(shù)）扣除未完成之檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目支付點(diǎn)數(shù)。（3） 疾病管理照護(hù)費(fèi)已內(nèi)含於各階段肺結(jié)核照護(hù)費(fèi)用，申報(bào)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)以醫(yī)令4申報(bào)。（4） E1案件不列入抽樣審查。（5） 初期請(qǐng)先暫以人工方式審查。9.定額支付於門診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)，住院費(fèi)用可否併於門診申報(bào)？住院費(fèi)用請(qǐng)以住院案件分開申報(bào)。10.肺結(jié)核醫(yī)療給付改善方案?jìng)€(gè)案?jìng)S分為三階段給付，

6、費(fèi)用申報(bào)是否每階段申報(bào)一筆？或每次就醫(yī)一筆？或每月一筆？肺結(jié)核醫(yī)療給付改善方案試辦計(jì)畫之申報(bào)，應(yīng)是每一階段完成後申報(bào)，就醫(yī)日期填該階段之起迄日。11.試辦個(gè)案是否蓋卡？每次就診均蓋卡或每階段蓋卡一次？是否收取部分負(fù)擔(dān)？若收取部分負(fù)擔(dān)應(yīng)如何申報(bào)？以及試辦個(gè)案改為論量計(jì)酬時(shí)如何申報(bào)？（1） 試辦計(jì)畫之個(gè)案就醫(yī)時(shí)，一律依循現(xiàn)行就醫(yī)規(guī)定，蓋健?？袄U交應(yīng)繳之部分負(fù)擔(dān)。（2） 若符合現(xiàn)行免部分負(fù)擔(dān)規(guī)定者，則免收，例如:屬列管肺結(jié)核病人，持肺結(jié)核就診手冊(cè)至指定免部分負(fù)擔(dān)之肺結(jié)核院所就診。（3） 如不符合該階段診療要求則回歸現(xiàn)行論量計(jì)酬申報(bào)費(fèi)用，若為當(dāng)月則以送核申報(bào)、非當(dāng)月則以補(bǔ)報(bào)申報(bào)。12.各階段包裹給付

7、中已設(shè)計(jì)內(nèi)含診察費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)次數(shù)，若個(gè)案該階段就醫(yī)次數(shù)未達(dá)到，應(yīng)否扣除？另為釋出處方簽如何扣除？門診診察費(fèi)及藥事服務(wù)費(fèi)之次數(shù)估算，係為估算各階段之成本，並未明列於各階段照護(hù)之治療指引中，即未規(guī)定醫(yī)療院所需執(zhí)行幾次門診診察及藥事服務(wù)，需執(zhí)行之診療次數(shù)由醫(yī)療院所視病情需要決定之。另釋出處方箋部分，為鼓勵(lì)院所釋出處方箋，並不需扣除藥事服務(wù)費(fèi)。13.屬傳染病強(qiáng)制隔離住院個(gè)案是否納入本案，該筆費(fèi)用是否仍由衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)支付？是否加二成申報(bào)？若屬傳染病防治法內(nèi)所列，並有衛(wèi)生局開具之強(qiáng)制移送隔離治療單者，其整筆費(fèi)用係由衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)支付，相關(guān)作業(yè)請(qǐng)參考本局代辦法定傳染病強(qiáng)制移送隔離治療之費(fèi)用給付作業(yè)說明。14.申報(bào)方式（1）併當(dāng)月份送核案件申報(bào)，相關(guān)申報(bào)碼如下：a.門診-案件分類填E1：支付制度試辦計(jì)畫。特定治療項(xiàng)目填E7：肺結(jié)核專案計(jì)畫。醫(yī)令類別：（a）若屬定額項(xiàng)目填2：診療明細(xì)（b）若屬定額下含括之診療項(xiàng)目填4：不得另計(jì)價(jià)之藥品或診療項(xiàng)目。（c）可另計(jì)之藥品填1:用藥明細(xì)。b.住院-給付類別填F：肺結(jié)核專案計(jì)畫。（2）定額支付項(xiàng)目