完善醫(yī)療保險制度改革的幾個問題

1、完善醫(yī)療保險制度改革的幾個問題【原文出處】經(jīng)濟學家【原刊地名】成都【原刊期號】200003【原刊頁號】6066【分 類 號】C41【分 類 名】社會保障制度【復印期號】200008【作 者】王延中【作者簡介】王延中，中國社科院工經(jīng)所，北京100836【關 鍵 詞】醫(yī)療保險/目標定位/統(tǒng)帳結(jié)合/醫(yī)療保險體系【責任編輯】蔣少龍我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革在目標定位、資金管理與使用等方面還存在一定問題，需要進一步深化改革，完善中國醫(yī)療保險制度。中圖分類號：F121文獻標識碼：A文章編號：1003-5656（2000）03-0060-07城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革是我國政府正在推行的五大改革之一。自19

2、98年12月關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定頒布以來，各地醫(yī)療保險制度改革取得了很大進展，但在目標定位、資金管理與使用等方面仍存在一些問題。一、醫(yī)療制度改革的目標定位關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定把醫(yī)療保險制度改革的目標定位于“基本醫(yī)療”。其目的很清楚：一是醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；二是能基本上滿足城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求。但是，如何確定“基本醫(yī)療”呢？這是一個理論性、政策性及實踐性都很強的問題。一年多以來，我國醫(yī)療部門制定了可以納入醫(yī)療保險基金支付的基本藥品目錄是對上述問題的一種探索。其實，如果我們結(jié)合經(jīng)濟學及社會學關于醫(yī)療服務的研究，會發(fā)現(xiàn)確定“基本醫(yī)療”的工作并不簡單

3、。醫(yī)療服務問題的根源，表面上看是資金問題及經(jīng)濟承受能力問題，但同時也是一個體制、醫(yī)療服務組織方式及人們的價值觀及道德評價問題。面對這些復雜問題，任何一個醫(yī)療制度都必須進行三種基本選擇：一是確定用之于健康和醫(yī)療服務的費用總額，以及確定這些服務的內(nèi)容。二是選擇提供醫(yī)療服務的最佳方法，即對所需資金、設備數(shù)量及勞動力的類型和數(shù)量作出抉擇。三是選擇在公眾中分配保健服務的方法。關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定在上述幾個方面都有所涉及，但考慮更多的是醫(yī)療保險制度改革的技術問題，對整個體制轉(zhuǎn)換的長期性及問題的持續(xù)性考慮不周。比如對醫(yī)療改革與人們消費的關系，醫(yī)療保險制度改革的一個重要內(nèi)容，就是增加個人對醫(yī)

4、療保險金的交費。在醫(yī)療保險金的作用上也要改變過去基本免費醫(yī)療的做法，適當增加個人交費控制過分膨脹的醫(yī)療需求，同時強化對醫(yī)療服務機構的經(jīng)濟約束，形成醫(yī)、患、保三方制約的內(nèi)在機制?？刂漆t(yī)療費用的過快增長，滿足社會保險效率化的要求。但是，正是主要著眼于經(jīng)濟效率問題，使宏觀經(jīng)濟的需求不振、通貨緊縮狀況進一步加劇。因此，醫(yī)療改革的另一方面，必須適當考慮公平問題。從中國現(xiàn)實國情與生產(chǎn)力水平出發(fā)，醫(yī)療保險制度所能提供的醫(yī)療保障水平，應當基本上能夠滿足勞動者的醫(yī)療需要，但也僅僅是滿足勞動者的基本醫(yī)療需求。即要建立城鎮(zhèn)居民職工基本醫(yī)療保險制度，其著眼點是“基本醫(yī)療”。中國傳統(tǒng)醫(yī)療制度表面上是無償?shù)拿赓M醫(yī)療，但是

5、實際上也不能全部滿足勞動者的所有醫(yī)療保障需求，而往往是一部分群體的過度醫(yī)療消費與相當數(shù)量的勞動者醫(yī)療消費不足并存，所以不能體現(xiàn)市場經(jīng)濟體制追求效率與公平的基本要求。醫(yī)療保險制度的改革，要在體現(xiàn)效率與公平的前提下，使醫(yī)療保險水平與中國的經(jīng)濟承受力相適應。既然中國要建立的基本醫(yī)療保險制度要基本上能夠滿足參保者的醫(yī)療需求，基本醫(yī)療保險范圍應當包括門診、檢查與住院治療等基本的醫(yī)療手段?？梢酝ㄟ^確定基本用藥、基本檢查、基本醫(yī)療處理的范圍及其價格的辦法，保證基本醫(yī)療目標的實現(xiàn)。如何確定基本用藥、基本檢查、基本醫(yī)療處置的范圍及其價格，世界各國與中國一些地方已經(jīng)積累了許多辦法，可以借鑒國外的經(jīng)驗，也可以不斷在

6、實踐中加以探索。根據(jù)現(xiàn)有研究成果，在確立基本醫(yī)療保險的范圍時，要綜合考慮多方面的因素。比如，根據(jù)醫(yī)療方式，對門診及住院、家庭病床護理等，要進行適當劃分；根據(jù)醫(yī)療基金管理與支付方式，對個人帳戶支付部分與社會統(tǒng)籌基金支付部分，也要進行適當劃分；根據(jù)醫(yī)療費用的絕對數(shù)額，對基本醫(yī)療的范圍區(qū)間，也要適當劃分；根據(jù)病種類型，對日常維修性病癥、慢性病和急危病癥等，也要進行適當劃分。根據(jù)上述因素，可以逐步形成一個包括基本用藥、基本檢查、基本治療手段的目錄，作為基本醫(yī)療保險的支付范圍。二、根據(jù)病種確定醫(yī)療基金支出制定標準化的基本藥品、基本檢查、基本治療手段的目錄是非常關鍵的。勞動與社會保障部把即將頒布實施的基本

7、醫(yī)療藥品目錄分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。甲類目錄是指全國基本統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物，費用有基本醫(yī)療保險基金支付。乙類目錄的藥物費用，基本醫(yī)療保險基金可以部分支付。這項工作是確定基本醫(yī)療范圍的第一步。同時，確定基本檢查、基本治療的目錄也十分重要。只有這樣，才能把基本醫(yī)療的范圍盡量界定清楚。但是，制定基本醫(yī)療目錄的依據(jù)又是什么呢？筆者認為主要應根據(jù)病種類型，而不應簡單根據(jù)住院或門診的區(qū)別（二者有較大的替代性），更不能依據(jù)治療費用金額，依據(jù)費用金額既控制不了基本醫(yī)療費用的超支，又難以滿足基本醫(yī)療的需要。為了簡便確定病種類型的過程，可以采取“排除”“非基本醫(yī)療”的方法。當然，基本醫(yī)療

8、病種類型還應當考慮其病理特征及治療方式。從實踐看，統(tǒng)籌基金的支付范圍主要有三種方式：第一種方式是按發(fā)生醫(yī)療費用的數(shù)額劃分支付范圍，個人帳戶支付小額醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費用。這種方式在制定兩個帳戶的支付標準比較容易，但往往以事后結(jié)果作為核算依據(jù)，不利于促使患者節(jié)約個人帳戶與共濟帳戶的基金，而且對醫(yī)院的約束也比較弱。第二種方式是按門診和住院劃分支付范圍，個人帳戶支付門診（或一定數(shù)額以下的門診）醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用。這種劃分方法簡便易行，但是對小病大治、門診轉(zhuǎn)為住院的約束作用比較小，同時無法控制門診與住院之間的費用通道和高額醫(yī)療費用的發(fā)生。不如第一種方式那樣，可以清楚地制定各

9、自的支付標準。第三種方式是按病種劃分個人帳戶與統(tǒng)籌基金的支付范圍。這種方式難度較大，需要制定一個比較規(guī)范的病種目錄、用藥目錄、治療手段目錄，而且還要根據(jù)實際情況變化不斷加以調(diào)整。但是，這種方式比較科學，兩個帳戶之間的支付方式?jīng)]有通道，便于分清兩個帳戶各自的責任，有利于控制和節(jié)約醫(yī)療費用。這也是國際上尤其是商業(yè)醫(yī)療保險比較流行的做法之一。這種方式的難點是如何確定比較合理的“目錄”與診費標準，如何在醫(yī)療技術不斷進步的情況下，控制和約束“目錄”范圍之內(nèi)的醫(yī)療費用。國務院的方案確定了兩個帳戶的比例和使用兩個帳戶的一些原則，比如兩個帳戶分別核算，使用統(tǒng)籌基金的三個“門檻”（起付標準、最高支付限額及兩者之

10、間的個人負擔比例）。但是，該方案沒有確定用什么方式或標準（以醫(yī)療費金額？以病種類型？以診斷治療方式？）來劃分兩個帳戶各自的支付范圍，把劃分標準及起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例問題，留給了統(tǒng)籌地區(qū)自己去決定。其實，劃分兩個帳戶的支付范圍是一個基本問題。目前各地劃分社會共濟帳戶與個人帳戶的支付標準比較混亂。有的地方以門診或住院為標準，有的地方以醫(yī)療費用金額多少為標準，都難以真正劃分清楚社會共濟帳戶與個人帳戶的使用范圍。因為門診與住院具有替代關系，醫(yī)療消費進入共濟帳戶的漏洞大；而按醫(yī)療費用金額為準，又容易使非“基本醫(yī)療”花費進入共濟帳戶，有些基本醫(yī)療又因花費超出數(shù)量限制無法得到

11、醫(yī)治。從理論上看，醫(yī)療保險是風險比較大、管理十分復雜的險種。避免過度風險的辦法主要是靠“大數(shù)”法則和對風險的精算。社會保險是大數(shù)保險沒有問題。存在的主要問題是難以精確地測算風險，因為它往往把各種因素導致的醫(yī)療費用上漲風險都承擔下來。而在商業(yè)醫(yī)療保險中必須實行精算法則，否則將難以為繼。商業(yè)醫(yī)療保險精算的主要辦法，是科學測算某些病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，作為投保者最基本的成本和給付補償?shù)囊罁?jù)。由于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是職工基本醫(yī)療保險的一部分，應當采取第三種劃分方式，即主要以病種和治療手段為依據(jù)，確定兩個帳戶各自的支付范圍。因此，必須借鑒商業(yè)醫(yī)療保險的精算辦法，首先確定職工基本醫(yī)

12、療所包括的病種類型。根據(jù)病種類型測算出這些病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的各種成本。以此為基礎，算出社會統(tǒng)籌基金所需資金數(shù)量，從整個醫(yī)療保險基金中劃分出來。凡是符合統(tǒng)籌基金帳戶應覆蓋的基本病種（應側(cè)重于個人帳戶無力承擔的需住院治療的“大病”）目錄、基本治療方法、基本藥品目錄范圍之內(nèi)的醫(yī)療費用，都應當從社會統(tǒng)籌共濟帳戶中支出。當然，為了保證統(tǒng)籌基金的運轉(zhuǎn)，可以結(jié)合病種類型適當確定最高支付限額，而不應簡單地規(guī)定一個籠統(tǒng)的最高支付限額。不在統(tǒng)籌基金支付范圍以內(nèi)及最高支付限額以上的費用，將由個人醫(yī)療帳戶或個人儲蓄解決。三、堅持統(tǒng)帳結(jié)合，明確兩個帳戶關系我國在社會保險改革中，確定了對城鎮(zhèn)職工養(yǎng)

13、老保險和醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的模式。1993年以來各地的改革試點，基本上也是按照這一原則進行的。國務院的決定依然堅持在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度中，實行“統(tǒng)帳結(jié)合”的方案。個人帳戶的資金來源有兩部分：一是職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，二是單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分。劃入個人帳戶的比例一般占用人單位繳費的30左右（具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡等因素決定。依照單位繳費為工資總額的6計算， 個人帳戶資金占基本醫(yī)療保險基金總額的比重大約為47.5。其余的資金為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。中國進行醫(yī)療保險制度改革，一方面要降低過去針對部分人群的過“高”福利，另一方面要建立面

14、向所有城鎮(zhèn)職工的“適度”的基本醫(yī)療保險。為了更好地調(diào)動個人參與節(jié)約醫(yī)療費用的過程，設計了“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險模式。這是國家的法定醫(yī)療保險，強調(diào)國家和社會的責任。同時，由于國家保險（社會統(tǒng)籌部分）的作用范圍比較小，只是負擔“最基本”的醫(yī)療保險；個人帳戶的設立作為最基本醫(yī)療保險的補充，從制度上考慮了自我負責的要求?？梢哉f“統(tǒng)帳結(jié)合”模式，是符合醫(yī)療保險制度改革國際趨勢的，是“既注意個人責任，又注意社會共濟；既考慮效率，又考慮公平；既立足當前，又顧及長遠”的一個改革方案。“統(tǒng)帳結(jié)合”的關鍵是如何理解與設立醫(yī)療個人帳戶的作用。應該說，醫(yī)療個人帳戶的作用范圍還是比較大的。（1 ）“醫(yī)療個人帳戶的積累作

15、用比個人儲蓄的使用更強，用個人帳戶形式強制性進行醫(yī)療基金儲蓄排除了個人安排的偶然性”，有助于克服部分社會成員的短視傾向，強化醫(yī)療保障。（2）通過個人醫(yī)療帳戶制度， 可以在一定程度上對患者形成自我約束。（3 ）個人帳戶還具有督促企業(yè)主和單位繳納醫(yī)療保險基金的作用，因為這直接關系到這些雇員的切身利益。（4 ）設立個人帳戶能夠?qū)崿F(xiàn)一定程度的資金積累，因為各地改革試點中個人帳戶都有一些沉淀額。（5）有助于在醫(yī)療市場中形成合理的供求關系， 改善醫(yī)療資源的配置效率。與市場經(jīng)濟條件下一般商品或勞務的需求與供給不同，醫(yī)療保險的存在隔離了需求與供給方之間的直接關系，把供需雙方的關系變成了需求方、供給方與醫(yī)療保險

16、機構之間的三角關系。這也是醫(yī)療保險比任何其他險種都復雜的根本原因。因為在第三方付費的情況下，對供給方與需求方的價格約束，都大大降低了。而個人帳戶的存在，在某種程度上縮小了三方關系的幅度，增強了供需雙方的直接價格約束，能夠減少醫(yī)療供需雙方的過度供給與過度消費行為?！敖y(tǒng)帳結(jié)合”是模式選擇的原則方向問題，不能等同于結(jié)合的具體辦法和比例劃分，更不能把實踐中出現(xiàn)的問題都推到“統(tǒng)帳結(jié)合”模式上來。如果選擇好結(jié)合方式方法，并進行一系列的配套改革，“統(tǒng)帳結(jié)合”模式的效果和作用會更明顯。比如，“兩江”試點與海南的醫(yī)改做法不同，效果也有差別。“兩江”采取通道式運作，個人帳戶通過一個自付段與統(tǒng)籌基金連通起來，約束作

17、用相對較弱，出現(xiàn)了統(tǒng)籌基金大幅度赤字與比較嚴重的個人帳戶“空帳”問題。海南省采取個人帳戶與社會統(tǒng)籌雙軌獨立運行，個人帳戶的約束作用較強，保證了“實帳戶”，積累作用比較明顯。從國外經(jīng)驗與國內(nèi)進行“統(tǒng)帳結(jié)合”模式改革試點，說明設立醫(yī)療個人帳戶是有意義的?！敖y(tǒng)帳結(jié)合”是在現(xiàn)實國情制約下，從兩難抉擇中作出的一種較為合理的選擇。在醫(yī)療保險改革中一個基本原則是堅持“統(tǒng)帳結(jié)合”，但是兩者應當如何結(jié)合、如何管理和如何運用的問題，還應當有一些說法。比如，關于兩個帳戶的劃分比例，盡管國務院的方案進行了初步的規(guī)定，但是沒有明確兩個帳戶確定的原則。筆者認為，“統(tǒng)帳結(jié)合”模式作為一種新型混合醫(yī)療保險制度，在處理社會基本

18、保險與個人帳戶的積累保障之間的關系或結(jié)合方式時，應當把握以下原則：（1 ）堅持以社會統(tǒng)籌部分為主體。從醫(yī)療保險的社會性考慮，應把醫(yī)療保險基金的社會統(tǒng)籌帳戶作為主體部分或基本部分。同時，這也是醫(yī)療保險的風險性質(zhì)和基金使用的即期特點決定的。（2）在醫(yī)療基金的劃分比例上， 應適當向社會統(tǒng)籌帳戶傾斜。社會共濟帳戶的比例至少應占整個醫(yī)療保險基金的50以上。目前中國城市試點過于向個人帳戶傾斜，往往超過了整個醫(yī)療保險基金的50，變成了以積累制為主的保險模式。顯然這與我們強調(diào)社會保險、統(tǒng)籌共濟占主體的社會保險原則不相符合，也往往導致社會共濟帳戶基金數(shù)額太小，難以充分發(fā)揮保障職工基本保險的作用。在目前階段，個人

19、帳戶占醫(yī)療保險基金的比例以1040為宜，最高不應超過50。按照國務院方案計算，個人帳戶占到基金總量的47.5，已經(jīng)接近其高限，不宜繼續(xù)提高個人帳戶的比例。界定清楚基本醫(yī)療的范圍后，必須使兩個帳戶的管理完全獨立，分別管理。因為如果兩個帳戶之間存在通道，哪怕是很窄的通道，也不能保證不出現(xiàn)挪用帳戶的可能性。或者個人醫(yī)療消費容易進入共濟帳戶的范圍，或者共濟帳戶虧空之后挪用個人帳戶，導致“空帳”的出現(xiàn)。由于醫(yī)療消費的即期特點，一旦個人帳戶出現(xiàn)赤字不能及時彌補導致醫(yī)療消費無法實現(xiàn)，其后果是相當嚴重的。這不僅會直接影響當事人的權益，而且會動搖投保人的信心。中國各地的試點，目前只有海南模式堅持了這條原則，效果

20、很好。而其他模式往往因兩個帳戶之間存在通道，管理起來十分困難，而且已經(jīng)受到了“空帳”的威脅。因而，應當借鑒海南經(jīng)驗，切斷兩個帳戶之間的通道。兩個帳戶分工明確，實際上反映了個人帳戶屬于個人所有的法律關系。一方面要承認個人帳戶的所有權完全屬于個人，不能強制變更其所有權和處置權。另一方面，由于個人帳戶的補充作用及其自我管理性質(zhì)，可以適當放寬個人對本人帳戶基金的使用支配權。使它既起到社會強制積累、降低個人醫(yī)療風險的作用，又能降低社會管理成本、減少過多資金沉淀對保值造成的壓力和風險。同時，在社會統(tǒng)籌帳戶基金的管理和使用上，要切切實實提高效率，降低管理成本。醫(yī)療保險基金要做到?？顚Ｓ茫魏尾块T、單位和個人

21、不得以任何方式擠占和挪用。四、基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療相結(jié)合我國的職工基本醫(yī)療保險是“低水平”的。這是根據(jù)目前我國生產(chǎn)力水平比較低、財政和企業(yè)承受能力有限的實際情況而定。國務院的決定對一些特殊人群的醫(yī)療待遇問題，作了一些原則性規(guī)定。但沒有把這些規(guī)定納入到整個醫(yī)療保險體系、甚至社會保障體系中去考慮。實際上，不同地區(qū)、不同行業(yè)、不同企業(yè)、不同職業(yè)與不同收入水平的社會成員，對醫(yī)療保險的需求是不一樣的。職工基本醫(yī)療保險作為國家強制實施的醫(yī)療保險，其目的是保障職工“整體”的基本醫(yī)療需求。對一些特定社會群體的特殊醫(yī)療需求，應當根據(jù)需要與可能，建立多層次的醫(yī)療保險體系來滿足。1.公務員醫(yī)療補助公務員在許多國家

22、中是社會地位比較高、收入比較穩(wěn)定的一個特殊群體。其社會地位高的一個重要標志，是他們擁有比較齊全、完善的社會保障，包括醫(yī)療保險。市場經(jīng)濟國家公務員由于高出一般公民的收入，可以在參加法定醫(yī)療保險的基礎上，繼續(xù)參加部分項目的商業(yè)醫(yī)療保險；也可以直接參加高水平的商業(yè)醫(yī)療保險。但是，中國由于公務員工資水平比較低，不具備個人普遍參加商業(yè)醫(yī)療保險的條件。所以這次國務院的方案中，專門針對公務員提出了實行醫(yī)療補助的設想，以保證原有的醫(yī)療待遇水平不降低。對公務員實行醫(yī)療補助是可以理解的，關鍵是采取什么方式進行醫(yī)療補助。一種方式是增加基本醫(yī)療保險個人帳戶的基金，增加標準應當根據(jù)擔任公務員的工齡，結(jié)合其年齡與職務制定

23、。第二種方式是為公務員補助超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用。這兩種方式是在目前我國公務員工資相對較低基礎上的權宜之計。從長計議，還應當逐步增加公務員的工資標準，讓公務員在基本醫(yī)療保險之外，自主決定是否參加商業(yè)醫(yī)療保險。這既可以減輕政府決策的負擔，又可以打破公務員消費的大鍋飯，使個人收入貨幣化、顯性化，節(jié)約醫(yī)療費用和衛(wèi)生資源。關于國家事業(yè)單位職工要不要建立醫(yī)療補助制度的問題。計劃經(jīng)濟體制下兩者的醫(yī)療待遇是一樣的，現(xiàn)在醫(yī)療補助僅僅針對公務員，在許多人看來是不公平的。只要事業(yè)單位的經(jīng)費仍將主要依賴國家財政撥款，也應對這些事業(yè)單位的職工，建立與政府公務員相似的醫(yī)療補助制度。2.企業(yè)補充醫(yī)療制度國務院

24、在建立企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的規(guī)定中，曾論述了企業(yè)建立補充養(yǎng)老保險的問題。但是在關于建立基本醫(yī)療保險的規(guī)定中，僅僅對一些收入較高的行業(yè)，作為過渡措施，提出了可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的問題。關于企業(yè)補充醫(yī)療保險或補充醫(yī)療制度，政府除對國有企業(yè)及國有控股企業(yè)，進行適當限制和規(guī)定外，對非國有企業(yè)是否要建立補充醫(yī)療、如何建立補充醫(yī)療，不應當干預，應把決定權留給企業(yè)。因為企業(yè)補充醫(yī)療是對法定基本醫(yī)療保險的補充，具有群眾性、自愿性、民主性、互濟性和補充性等特點，隨著經(jīng)濟體制的市場化改革逐步完成，企業(yè)也必須按照市場經(jīng)濟體制的要求，在市場中進行競爭。如果企業(yè)的福利成本太高，勢必影響其市場競爭力；如果企業(yè)不建

25、立補充醫(yī)療，又會影響到企業(yè)自身的凝聚力。讓企業(yè)根據(jù)自己的實際情況，自己決定要不要建立補充醫(yī)療制度以及如何建立補充醫(yī)療制度，實際上是市場經(jīng)濟國家的慣例和通行做法，政府不宜進行限制或干預。但是，由于國家要為國有企業(yè)的財務負責，應當規(guī)范國有企業(yè)實行補充醫(yī)療保險的標準、支付范圍和最高限額。就目前而言，可以適當保留一個時期原有渠道的標準，但應當逐步使補充保險走商業(yè)醫(yī)療保險之路，使企業(yè)內(nèi)部福利貨幣化。3.商業(yè)醫(yī)療保險我國職工基本醫(yī)療保險制度的目標定位是“基本保障”，其目前階段的社會含義是“低水平”的保障。除了對一些特殊人群的特殊照顧外，隨著我國經(jīng)濟的成長，將會有越來越多的人希望得到更高水平的醫(yī)療保險。提供

26、這種高水平醫(yī)療保障的主要形式，將不是社會醫(yī)療保險，而是商業(yè)醫(yī)療保險。應該說，我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展前景是樂觀的。商業(yè)醫(yī)療保險是商業(yè)保險的一種類型，其本質(zhì)是保險公司經(jīng)營的商業(yè)活動。目前我國商業(yè)醫(yī)療保險還很落后，處于起步階段。政府不應對商業(yè)醫(yī)療保險的作用估計太高，而必須把主要精力用于職工基本醫(yī)療保險制度建設與完善上。同時，又要鼓勵發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，加快醫(yī)療制度的改革，為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。這既有助于提高社會成員的健康水平，又可以與基本醫(yī)療保險制度相配合，形成合理的分工。但是，商業(yè)醫(yī)療保險從其適用范圍看，主要是針對沒有參加基本醫(yī)療保險的高收入階層的社會成員，如個體戶等。4.醫(yī)療社會

27、救助從救助對象看，醫(yī)療社會救助包括兩種類型：一是城鎮(zhèn)貧困人口尤其是生活在最低生活保證線以下的殘疾人、鰥寡孤獨者等。這些人應是社會救濟的對象。然而，現(xiàn)在的社會救濟主要是保障最低生活水平，對于醫(yī)療所需的款項，政府能力是極為有限的，目前只能主要是依靠社會團體或個人的慈善活動。隨著經(jīng)濟的進一步發(fā)展和最低生活保障線的提高，可以考慮對這些低收入的貧困人口，給予一定的免費或低費醫(yī)療服務，在滿足社會貧困人口基本生存需求的基礎上，給予一定的醫(yī)療保障，使其成為救濟制度的內(nèi)容之一，并納入到社會保障體系之中。另一種類型是享受基本醫(yī)療保險的個別城鎮(zhèn)職工，其醫(yī)療費用高于社會統(tǒng)籌基金的最高支付限額，但又沒有或無力參加補充醫(yī)療或商業(yè)醫(yī)療保險。這種類型的職工將因基本醫(yī)療保險的實施而有所增加。由于政府無力把這種超出基本醫(yī)療的醫(yī)療消費包下來，目前階段也只能主要依靠社會團體、親屬或個人的互助來解決。從社會保險體系建設來說，建立一定的醫(yī)療救助制度是必要的，但它在整個醫(yī)療保障體系中只能起不太重要的輔助作用。5.特定人群的醫(yī)療照顧由于歷史與制度的原因，許多特定人群不適合于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療