甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的探討

1、 綜述甲狀腺癌術(shù)前術(shù)后診治的研究進展 胡玲（綜述） 岳林先（審校） 【摘要】 近年甲狀腺癌在全球發(fā)病率有逐年上升趨勢, 每年增長約 4%, 成為備受關(guān)注的腫瘤之一。盡管其遠期復(fù)發(fā)率較低,療效較好,但仍有一部分患者復(fù)發(fā)，影響了患者的生活質(zhì)量。因此正確的術(shù)前診斷及治療十分重要，對于復(fù)發(fā)患者，應(yīng)積極二次規(guī)范化治療。現(xiàn)就甲狀腺癌有關(guān)手術(shù)前后診治的研究情況作一綜述。關(guān)鍵詞 甲狀腺癌;手術(shù)；綜述甲狀腺癌是常見的頭頸部惡性腫瘤。它的發(fā)生率占全部惡性腫瘤的1%4.42%,在內(nèi)分泌腫瘤中占第一位。甲狀腺癌術(shù)前正確診斷率已有很大提高，通過個體化規(guī)范化的外科治療，其遠期復(fù)發(fā)率已有所降低。本文就這方面國內(nèi)外的相關(guān)研究

2、作一綜述。 、甲狀腺癌的術(shù)前診斷甲狀腺癌的發(fā)生、發(fā)展與其它惡性腫瘤一樣,與多種癌基因、抑癌基因、轉(zhuǎn)移相關(guān)基因具有一定關(guān)系。甲狀腺癌可分為多種類型,病理上主要分為乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌。各類型的生長規(guī)律、轉(zhuǎn)移速度及預(yù)后均有較大差異。由于其生物學(xué)特性多變,惡性程度高低不一,起病隱匿。因此手術(shù)前或手術(shù)中易誤診。甲狀腺癌的術(shù)前診斷困難。王廣田1報道,術(shù)前確診率僅占32.4%。彩色超聲波、甲狀腺核素掃描、CT、MRI等檢查對甲狀腺癌及頸淋巴轉(zhuǎn)移的診斷有重要幫助。細針穿刺細胞學(xué)檢查診斷準(zhǔn)確率高,其敏感性及特異性文獻報道為714% 917%2。對臨床懷疑甲狀腺癌患者,術(shù)中應(yīng)做冰凍切片。頸部

3、觸及淋巴結(jié)是診斷甲狀腺癌的重要線索。甲狀腺癌進展緩慢,特別是乳頭狀癌,以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑為主。甲狀腺腫物伴有頸部淋巴結(jié)腫大時,應(yīng)首先考慮甲狀腺癌。也有部分病例,在甲狀腺腫物不明顯時,通過頸淋巴結(jié)活檢而確診。臨床資料的綜合分析也是提高甲狀腺癌術(shù)前診斷的重要方式。通常認為,甲狀腺孤立結(jié)節(jié)惡變率在10%左右,特別是物理檢查腫物形狀不規(guī)則、質(zhì)地硬、不均勻、表面不光滑、固定等,均提示腫物不除外惡變。另外同位素掃描為“冷結(jié)節(jié)”,X片有散在細小鈣化點,頸部X射線照射史,以及血清降鈣素的變化都為甲狀腺癌的診斷提供依據(jù)。重視針吸活檢對甲狀腺癌診斷的重要作用。目前多采用細針抽吸細胞學(xué)檢查,與傳統(tǒng)的粗針穿刺或活檢槍相

4、比,創(chuàng)傷減小,不易造成穿刺道癌細胞脫落轉(zhuǎn)移,容易被醫(yī)生和患者接受。國內(nèi)有報道,符合率高達96.7%3。如果增加超聲引導(dǎo)下的穿刺細胞學(xué)和癌標(biāo)記物的免疫組化/分子生物學(xué)檢查,會改變甲狀腺癌術(shù)前低診斷率的現(xiàn)狀?？傊?任何檢查都有其局限性,提高甲狀腺癌的術(shù)前確診率要靠各項檢查的綜合分析。特別要注意的是,有經(jīng)驗的外科醫(yī)生的物理檢查對術(shù)前確診有重要意義。二、甲狀腺癌的外科治療關(guān)于甲狀腺癌的治療原則視不同病理亞型而不同,但關(guān)于分化型甲狀腺癌(主要集中在甲狀腺乳頭狀癌)外科處理原則有所不同,其中包括原發(fā)灶的處理以及淋巴結(jié)的處理(N0)方面。乳頭狀甲狀腺癌的發(fā)病率為60%,惡性程度較低,以頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。甲狀

5、腺癌的淋巴引流區(qū)域主要是頸部、區(qū)4。手術(shù)為治療的首選措施,對頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移,癌腫尚局限于一側(cè)的腺體內(nèi),應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全切,對側(cè)腺體大部切除;如癌腫已侵犯左右兩葉,就需將兩側(cè)腺體及峽部全部切除。根據(jù)臨床實踐,對沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一般不需同時清除患側(cè)淋巴結(jié)。如在日后隨訪中再出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,則應(yīng)在切除原發(fā)癌灶的同時清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)5。對于分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)外科處理原則視淋巴結(jié)情況而定。,可以認為頸部N0患者原發(fā)腫瘤侵出包膜或侵出腺外者,應(yīng)行選擇性頸淋巴結(jié)清除術(shù)。尤其是危險分層年齡大于45歲患者,更應(yīng)采用積極的治療方式。手術(shù)方式宜采取功能性頸淋巴結(jié)清除術(shù),甚至多功能保留頸淋巴結(jié)清除術(shù),

6、兼顧患者功能保留和完好外觀,最大限度提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。DTC（分化型甲狀腺癌）起源于甲狀腺濾泡上皮細胞,約占甲狀腺惡性腫瘤的80%6。病情進展緩慢,早診斷,早治療預(yù)后良好。目前全世界公認的相對最佳的綜合治療方案為:外科手術(shù)近全切除及131I清除殘余甲狀腺組織或甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶后甲狀腺激素的抑制替代治療。三、甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素甲狀腺良性疾病術(shù)后復(fù)發(fā)率為 10% 30%,惡性疾病則高達 30% 40%。性別、年齡對甲狀腺癌的復(fù)發(fā)無明顯的影響,腫瘤大小,病理分型,淋巴轉(zhuǎn)移,手術(shù)方式及術(shù)后服藥對復(fù)發(fā)均有影響。除腫瘤自身的特點外,主要是由于甲狀腺癌首次診斷或手術(shù)方式選擇不當(dāng),造成切除范圍不夠

7、或術(shù)后癌殘留,其中以分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)居多。復(fù)發(fā)主要表現(xiàn)在患側(cè)殘余腺體、對側(cè)腺體以及頸部淋巴結(jié)中。1、誤診及手術(shù)方式的選擇不當(dāng)是造成復(fù)發(fā)的重要因素據(jù)文獻報道超聲對甲狀腺癌的診斷正確性只有20%40%，各種影像學(xué)的診斷能力也不超過40%，術(shù)前細胞學(xué)檢測的準(zhǔn)確性低于80%。甲狀腺癌的術(shù)前正確診斷較困難，是造成甲狀腺癌復(fù)發(fā)和再手術(shù)的重要原因。近年來甲狀腺癌術(shù)前診斷率雖有所提高,但由于它的生物學(xué)異質(zhì)性,臨床上誤診、誤治仍時有發(fā)生,尤其是甲狀腺微小癌,大多數(shù)甲狀腺微小癌病灶是在甲狀腺良性疾病手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)或術(shù)后病理檢查才發(fā)現(xiàn)的7。部分病例由于其他甲狀腺疾病的結(jié)節(jié)更為明顯突出,掩蓋了甲狀腺微小癌的存在。D

8、TC的診斷失誤較多,主要是由于甲狀腺結(jié)節(jié)在外觀和形態(tài)上很難區(qū)別其良惡性,單靠觸診往往難以鑒別。各種影像學(xué)檢查對于甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷率均較低,特別是對于多結(jié)節(jié)的腺體難以辨別。細針穿刺抽吸檢查出現(xiàn)假陰性的原因,與穿刺的結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)有誤差或抽吸細胞量太少有關(guān),同時部分分化良好的癌組織僅能依據(jù)組織學(xué)進行診斷。另外,術(shù)中冰凍病理切片也存在假陰性的可能,甲狀腺的組織學(xué)表現(xiàn)有很大差異,有時與良性腫瘤或增生性病變難以鑒別,另外癌灶位置較深亦可導(dǎo)致取材部位不正確。由此可見,錯誤診斷而致首次手術(shù)方式不當(dāng)是癌組織殘留和腫瘤復(fù)發(fā)的最重要原因。甲狀腺癌復(fù)發(fā)再次手術(shù)治療的另一個重要原因是手術(shù)方式的選擇不當(dāng),切除范圍不夠

9、,造成癌組織殘留或復(fù)發(fā)。目前對甲狀腺癌手術(shù)切除范圍尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),有些病例雖術(shù)中診斷為甲狀腺癌,但未行規(guī)范的根治手術(shù),醫(yī)生擅自縮小手術(shù)切除范圍,造成原發(fā)灶處癌組織殘留或復(fù)發(fā)。有的未行頸淋巴結(jié)清掃術(shù),造成頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移,影響了本病的預(yù)后。究其原因:對甲狀腺癌的生物特性認識不足,對甲狀腺癌僅行癌腫側(cè)腺體次全切除術(shù),故術(shù)中切緣未發(fā)現(xiàn)有癌組織殘留。首次手術(shù)雖行癌灶側(cè)腺體全切加峽部腺體切除,但對頸部局部解剖欠熟悉,恐傷及喉返神經(jīng)和甲狀旁腺而殘留病灶側(cè)甲狀腺背側(cè)組織或上級組織,造成癌細胞殘留復(fù)發(fā)。對甲狀腺癌的病理分型和臨床分期無全面認識,不能采取正確的手術(shù)方案,術(shù)中未行頸部探查和頸淋巴結(jié)清掃

10、術(shù),造成癌細胞殘留復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。據(jù)文獻9報道,雙側(cè)甲狀腺癌同時存在的發(fā)病率高達18%,而忽略的小的隱匿性病灶往往是復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的主要原因。Mazzaferri等8,9報道,經(jīng)長期隨訪,單純手術(shù)切除后腫瘤復(fù)發(fā)率為32%,手術(shù)+T4治療復(fù)發(fā)率為11%,手術(shù)+131I+T4治療復(fù)發(fā)率僅為2.7%。研究結(jié)果也證實,DTC單純手術(shù)切除+T4治療的復(fù)發(fā)率和生存率均較手術(shù)+131I+T4來得高。因此對DTC患者來說,術(shù)后用131I清除殘留甲狀腺是預(yù)防DTC的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的最佳方案。2、腫瘤大小對復(fù)發(fā)的影響據(jù)研究，腫瘤直徑3.0 cm的甲狀腺癌,其復(fù)發(fā)率分別為40. 00%、40.00%;包膜外浸潤復(fù)發(fā)率為41

11、.79%;包膜內(nèi)生長復(fù)發(fā)率為8.57%。提示:癌瘤生長在一定限度內(nèi)時(直徑1.0 cm),癌細胞周圍與腺體內(nèi)隱匿性轉(zhuǎn)移浸潤的產(chǎn)生均受限制;若腫瘤體積超過一定范圍(1.0 cm),包膜受浸潤、多中心性癌灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會均增高,單純一側(cè)腺葉切除難以徹底清除,因而復(fù)發(fā)率增高。3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對復(fù)發(fā)的影響術(shù)前和術(shù)后的淋巴結(jié)的數(shù)量與復(fù)發(fā)有關(guān),有淋巴轉(zhuǎn)移的病例更易復(fù)發(fā)。甲乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。乳頭狀甲狀腺癌術(shù)前未觸及腫大淋巴結(jié),經(jīng)頸清術(shù)后病檢,轉(zhuǎn)移率為58.82%,術(shù)后復(fù)發(fā)率為45.00%,頸清術(shù)后病檢無轉(zhuǎn)移者術(shù)后仍有9.52%的復(fù)發(fā)率。這說明由于隱匿性癌灶的存在,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會增加

12、,復(fù)發(fā)率就增高。4、病理分型對復(fù)發(fā)的影響濾泡狀甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率高于乳頭狀癌。濾泡性甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率高達435%,且半數(shù)以上在3年內(nèi)復(fù)發(fā)。5、術(shù)后用藥對復(fù)發(fā)的影響在術(shù)后治療中,服用甲狀腺素片可明顯抑制甲狀腺癌的復(fù)發(fā)。術(shù)后甲狀腺素的抑制治療,應(yīng)為預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素之一。四、甲狀腺癌的防治雖然近年來甲狀腺癌的手術(shù)治療趨于規(guī)范,但首次手術(shù)后原發(fā)癌殘留和術(shù)后復(fù)發(fā)仍常見,往往需要再次手術(shù),而目前甲狀腺癌的再手術(shù)方式并不統(tǒng)一。復(fù)發(fā)患者的治療和病理檢查為了提高甲狀腺癌術(shù)后生存期,降低復(fù)發(fā)率,對甲狀腺腫塊或腫瘤手術(shù)方式進行規(guī)范很有必要。下面就對對復(fù)發(fā)灶施行的術(shù)式主要是殘留或復(fù)發(fā)患側(cè)腺葉切除+疤痕和頸前肌切除+峽

13、部切除+對側(cè)次全切除,對頸淋巴結(jié)的再次手術(shù)方式主要是治療性、功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)切除標(biāo)本均收集整理,進行病理切片檢查,并對數(shù)據(jù)結(jié)果統(tǒng)計分析。冰凍病理可疑病例盡量做到一側(cè)甲狀腺全切加上峽部切除,可避免因術(shù)后病理證實為甲狀腺癌而再次手術(shù),并且還需要對這些患者在術(shù)后進行跟蹤觀察。綜上所述,雖然手術(shù)治療是目前公認的有效的治療手段,但盲目的或過度的選擇手術(shù)方案并不能提高患者的生存率,改善其預(yù)后,而應(yīng)是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理向個體化方向發(fā)展。另外結(jié)合患者術(shù)后血甲狀腺球蛋白(Tg)mRNA水平的監(jiān)控,可及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例,爭取及時進行手術(shù)。Tg是由甲狀腺濾泡細胞和絕大多數(shù)分化型甲狀腺細胞特異性合成的,在患者

14、術(shù)后的長期監(jiān)控過程中,外周血Tg濃度是一項非常重要的指標(biāo)。但它在臨床應(yīng)用時,會受到外周血中抗Tg抗體的干擾11及異質(zhì)性的影響,為了避免在蛋白水平檢測的不利因素，可用RT-PCR的方法,對Tg合成的上游分子TgmRNA進行檢測。甲狀腺癌手術(shù)后外周血中TgmRNA的表達水平可以作為癌癥是否復(fù)發(fā)的一個參考標(biāo)志。實驗與臨床研究已經(jīng)證實, TSH 是促進甲狀腺組織增生的重要因子, 它能刺激甲狀腺細胞的生長, 組織增生及 DNA的合成, 甲狀腺細胞過度增生分裂從而導(dǎo)致癌變。臨床上應(yīng)用甲狀腺片抑制 TSH 分泌, 可以控制和預(yù)防甲狀腺癌的復(fù)發(fā)。DTC患者手術(shù)切除后即行131I治療是預(yù)防和治療、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的最

15、佳治療方法。甲狀腺癌復(fù)發(fā)再手術(shù)是必要的，首次術(shù)式選擇不當(dāng), 2次手術(shù)間隔最好為13個月。再手術(shù)術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)首次手術(shù)、腫瘤病理類型、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定。要預(yù)防甲狀腺癌再次手術(shù)并發(fā)癥,應(yīng)注意甲狀腺的顯露及入路的選擇,尤應(yīng)注意以下幾點：（一）、 甲狀腺的顯露 （二）、 喉返神經(jīng)的保護 （三）、 甲狀旁腺的保護。綜上所述, 每位患者引發(fā)癌再發(fā)和發(fā)展的原因和機制各有不同, 甲狀腺癌正確的術(shù)前診斷及規(guī)范化的手術(shù)治療是避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，只有廣泛地開展研究, 尋找規(guī)律, 才能更好地進行預(yù)防和治療。 參考文獻: 1.王廣田,張茂強.甲狀腺癌誤診誤治的原因及再手術(shù)探討.普外臨床,1992,7(6):338

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