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姓名:XXX身份證號(hào):XXXXXXXXXXXXXXX銀行賬號(hào): ××××××發(fā)票總張數(shù):××張申請(qǐng)金額:××元聯(lián)系方式:××××××1.票據(jù)按時(shí)間先后順序正向粘貼,不能遮蓋姓名和發(fā)票號(hào)碼。2.票據(jù)名稱必須與被保人姓名一致,且有財(cái)政部監(jiān)章和醫(yī)院鮮章。3.票據(jù)粘貼在A4紙上請(qǐng)?jiān)诿繌埰睋?jù)上手寫(xiě)本人姓名本頁(yè)共有票據(jù)大寫(xiě)( )張 本頁(yè)票據(jù)金額共計(jì)( )1.票據(jù)正向粘貼,不能遮蓋姓名和發(fā)票號(hào)碼2.票據(jù)必須有財(cái)政部監(jiān)章和藥店發(fā)票專用章請(qǐng)?jiān)诿繌埰睋?jù)上手寫(xiě)本人姓名本頁(yè)共有票據(jù)大寫(xiě)( )張 本頁(yè)票據(jù)金額共5 / 5文檔可自由編輯打印

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