病歷終末質(zhì)控（質(zhì)控或醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控）

病歷質(zhì)控----終末質(zhì)控操作詳細終末質(zhì)控：在病歷提交到病案室前，由質(zhì)控科質(zhì)控人員對所有已完成的病歷進行質(zhì)量控制。終末質(zhì)控結(jié)果生成缺陷清單供書寫人參考修改。質(zhì)控完成后病歷提交到病案室。終末質(zhì)控對象：終末質(zhì)控是針對出院病人病歷完成后，按照既定的質(zhì)控方案進行質(zhì)量控制。完成病歷質(zhì)量控制后提交到病案室進行下一步的病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)。病歷完成病歷完成的兩個前提條件：出院病人，在“病人入出管理”中完成病人出院操作；環(huán)節(jié)質(zhì)控產(chǎn)生的所有質(zhì)控缺陷已處理完成。住院醫(yī)師或者病歷書寫人確定當(dāng)前病人所有的病歷文件已經(jīng)書寫完成。終末質(zhì)控評分登錄導(dǎo)航臺，找到【電子病歷管理】→【質(zhì)控系統(tǒng)管理】→【終末質(zhì)控管理】，進入“終末質(zhì)控管理”。點擊“患者類別”，在工具欄通過“條件篩選”選擇需要執(zhí)行終末質(zhì)控的條件信息，點擊“刷新”，該界面下方顯示當(dāng)前條件所有病歷已經(jīng)完成的相關(guān)信息，包括相應(yīng)的質(zhì)控信息、經(jīng)治醫(yī)師、主體姓名、入出院時間等。如下圖1-1所示。圖1-1如果當(dāng)前頁面為“未質(zhì)控”，則提取所有已經(jīng)完成但還未進行終末質(zhì)控的病人病歷。如果當(dāng)前頁面為“已質(zhì)控”，則提取所有經(jīng)過終末質(zhì)控并產(chǎn)生了質(zhì)控記錄的病人病歷。如果當(dāng)前頁面為“已提交”，則提取所有經(jīng)過提交操作的病人病歷。如果當(dāng)前頁面為“需返修”，則提取所有經(jīng)過需返修操作的病人病歷。選擇需要執(zhí)行終末質(zhì)控的病人，執(zhí)行工具欄“質(zhì)控檢查”按鈕，進行病歷終末質(zhì)控。如下圖1-2所示。點擊“自動檢查”顯示質(zhì)控檢查結(jié)果系統(tǒng)“自動檢查”規(guī)則項圖1-2點擊“自動檢查”顯示質(zhì)控檢查結(jié)果系統(tǒng)“自動檢查”規(guī)則項在病歷質(zhì)控結(jié)果窗口中，點擊“自動檢查”后顯示質(zhì)控檢查結(jié)果，顯示檢查后的缺陷列表。系統(tǒng)根據(jù)已啟用的質(zhì)控方案，完成自動檢查；對于不能由系統(tǒng)自動檢查的項目，可以手工錄入缺陷數(shù)量（即“人工檢查”，相應(yīng)的說明見文下“1.3病歷查閱和人工檢查”），由系統(tǒng)自動完成扣分。執(zhí)行質(zhì)控檢查完成后，點擊“保存”，完成病歷終末質(zhì)控，如果還沒有進行病歷質(zhì)控的“人工檢查”就執(zhí)行“保存”，生成的質(zhì)控缺陷清單為系統(tǒng)“自動檢查”缺陷。病歷書寫人在醫(yī)生工作站“病歷自檢”窗體的“歷史記錄”中可看到對應(yīng)的終末質(zhì)控記錄，根據(jù)質(zhì)控清單的缺陷內(nèi)容及描述，對應(yīng)的做出相應(yīng)的缺陷處理。病歷查閱和人工檢查病歷查閱：在終末質(zhì)控界面中，默認顯示的病歷查閱是病人的首頁信息，界面的中間部分為病人的所有的病歷信息，包括病案首頁、醫(yī)囑記錄、住院病歷和臨床路徑等信息，質(zhì)控人員可進行相應(yīng)的查閱、檢查。如下圖1-3所示。圖1-3人工檢查：在終末質(zhì)控中，對于不能實現(xiàn)系統(tǒng)自動判定的規(guī)則，需要當(dāng)前質(zhì)控人員通過人工查閱該病人的病歷進行病歷質(zhì)控，即“人工檢查”結(jié)合“病歷查閱”進行。在病歷質(zhì)控檢查窗口中，質(zhì)控員通過查閱病人病歷發(fā)現(xiàn)病歷缺陷，點擊“新增”彈出新增缺陷界面，找到對應(yīng)的缺陷規(guī)則，填寫缺陷描述，點擊“確定”即可。針對具體的手動檢查質(zhì)控規(guī)則，對相應(yīng)的對象進行檢查后，錄入缺陷數(shù)量，系統(tǒng)將自動扣除相應(yīng)的分值。補充：在新增缺陷界面中，“自動”列打紅勾的為系統(tǒng)能自動檢查的規(guī)則項，否則為需要質(zhì)控員去查閱病歷進行“人工檢查”的規(guī)則項，如下圖1-4所示。圖1-4病歷保存返修與保存結(jié)果圖1-5病歷質(zhì)控如果存在太多缺陷而導(dǎo)致質(zhì)控評分過低，質(zhì)控員可對該次質(zhì)控結(jié)果“保存修改”（否則合格的病歷進行“保存結(jié)果”完成質(zhì)控），如上圖1-5所示；生成的質(zhì)控缺陷清單可在醫(yī)生工作站中看到并進行缺陷處理。這時在“需返修”的條件下過濾即可看到操作了“保存返修”的病人，如下圖1-6所示圖1-6待醫(yī)生處理了所有質(zhì)控缺陷，質(zhì)控員可以選擇進行該分病歷的再次質(zhì)控。如下圖1-7所示圖1-71.5病歷提交與撤銷對于已經(jīng)完成病歷終末質(zhì)控，該病人病歷狀態(tài)變?yōu)椤耙奄|(zhì)控”，在病歷終末質(zhì)控窗口中切換條件到“已質(zhì)控”并刷新，該列表顯示所有已經(jīng)質(zhì)控的病人病歷。對于質(zhì)控結(jié)果良好的病人，選擇需要提交的病人，執(zhí)行工具欄“提交病歷”按鈕/執(zhí)行右鍵菜單項“提交病歷”,完成病歷提交。對于已提交的病人病歷，病案室完成病歷的接收即可對病歷進行管理。如下圖1-8所示。圖1-8在病歷終末質(zhì)控管理窗口中，條件切換到“已提交”并刷新，列表顯示一定范圍條件下所有提交的病人病歷。