居家養(yǎng)老服務(wù)申請暨審批表

1、附件2:居家養(yǎng)老服務(wù)申請暨審批表編號：填表時間：年月曰姓名性別民族有無傳染病史身份證號低保證號家庭人口家庭住址身體狀況家庭總收入元/月社會救濟元/月聯(lián)系電話申請服務(wù)內(nèi)容及對服務(wù)員的要求：申請人簽字：年月日社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)評估小組意見社區(qū)居委會意見街道辦事處意見區(qū)民政局意見資助服務(wù)小時/月資助標準元/小時經(jīng)辦人：負責人簽字：年月日資助服務(wù)小時/月資助標準元/小時經(jīng)辦人：單位（章）年月日資助服務(wù)小時/月資助標準元/小時經(jīng)辦人：單位（章）年月日資助服務(wù)小時/月資助標準元/小時經(jīng)辦人：單位（章）備注：1.享受服務(wù)的老年人必須真實地填寫此表，如因服務(wù)內(nèi)容、住址等情況填寫不實造成雙方矛盾，終止合同。2 .

2、凡有傳染病的用戶，服務(wù)員有權(quán)拒絕服務(wù)，如隱瞞實情，終止合同。3 .此表式一份。居家養(yǎng)老服務(wù)人員登記表編號：填表時間：年月日姓名性別身份證號民族昭八、片文化程度原工作單位體檢情況家庭住址聯(lián)系電話再就業(yè)優(yōu)惠證號家庭人口家庭收入元/月家庭主要成員情況培訓1記錄培訓合格證號技術(shù)等級情況附：身份證復(fù)印件；再就業(yè)優(yōu)惠證復(fù)印件；體檢報告復(fù)印件;培訓合格證復(fù)印件；技術(shù)等級證書復(fù)印件。附件3:3居家養(yǎng)老服務(wù)合同甲方：（用戶）姓名身份證號：乙方：社區(qū)一、甲方的權(quán)利和義務(wù)：1 .甲方要求乙方派遣服務(wù)員提供服務(wù)，自年月一日開始，每周工作天，每天工作小時。2 .甲方在乙方服務(wù)員每天服務(wù)結(jié)束時，應(yīng)如實填寫服務(wù)情況回單中的

3、有關(guān)內(nèi)容。3 .甲方若不滿意乙方服務(wù)員工作，必須提前三天通知乙方，方可解除合同。4 .甲方有權(quán)監(jiān)督乙方服務(wù)員履行合同規(guī)定，要求乙方服務(wù)員完成服務(wù)項目。對乙方服務(wù)員的服務(wù)情況可通過電話或書面意見反饋給乙方。5 .甲方要尊重乙方服務(wù)員的人格，平等待人。6 .用工期間，存在安全隱患的工作，在確保安全的前提下方可工作。若發(fā)生意外傷殘事故，屬甲方責任由甲方負責，屬乙方責任由乙方負責。二、乙方的權(quán)利和義務(wù)：1 .乙方有義務(wù)為甲方推薦、調(diào)換服務(wù)員。2 .乙方保證其服務(wù)員在為甲方服務(wù)期間必須守時守信、忠誠本分、積極主動、履行職責。不遲到、不早退，努力完成服務(wù)項目。3 .乙方有義務(wù)為甲方提供服務(wù)咨詢、職業(yè)指導。

4、4 .乙方必須實事求是地向甲方提供乙方服務(wù)員的詳細資料。5 .乙方服務(wù)員若因事、因病不能繼續(xù)進家服務(wù)，必須提前一周分別通知甲乙雙方（特殊情況酌情處理），待安排好工作后方可解除合同。6.服務(wù)中，乙方服務(wù)員因自身原因造成甲方財產(chǎn)損失或意外傷殘的，責任由乙方承擔。7,存在安全隱患的工在確保安全的前提下方可工作，否則乙方作.服務(wù)昌有權(quán)相維丁作C8、乙方經(jīng)核實，證明服務(wù)對象故意刁難服務(wù)人員、侵犯服務(wù)人員權(quán)益的，經(jīng)告誡服務(wù)對象后服務(wù)對象未改正的，乙方有權(quán)解除服務(wù)合同。三、本合同一式兩份。甲、乙兩方各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。四、解除合同1 .在履行居家養(yǎng)老服務(wù)合同期間，甲乙雙方若發(fā)現(xiàn)其中一方實施了法律禁止

5、的行為，另一方有權(quán)解除合同。2 .甲乙雙方若發(fā)現(xiàn)對方未履行合同約定的義務(wù)或發(fā)現(xiàn)對方提供虛假信息資料的，另一方有權(quán)解除合同。甲方簽名：乙方（蓋章）：家庭住址：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：年月日附件4：服務(wù)員承諾書1 .必須實事求是地向戶主提供其詳細資料。2 .每天服務(wù)結(jié)束時，如實填寫服務(wù)情況回單中的有關(guān)內(nèi)容，并按規(guī)定時間交社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站，期間負責妥善保管該“回單”。3 .因事、因病不能繼續(xù)進家服務(wù)，必須提前一周分別通知戶主和社區(qū)（特殊情況酌情處理），待安排好工作后方可解除合同。4 .不得擅自向戶主索要交通費等額外費用，不得接受戶主饋贈的物品，不得侵犯服務(wù)對象的人身權(quán)益。5 .若請病事假或逢節(jié)假日休息，乙方應(yīng)補齊工作天數(shù)后方可領(lǐng)取工資。6 .服務(wù)期間，若因本人不能認真履行職責，不能遵紀守法，服務(wù)技能差，服務(wù)態(tài)度差而被用戶解退或因自身原因而辭職者，自愿承受合同終止