病情觀察及危重患者的搶救與護理

1、病情觀察及危重患者的搶救與護理病情觀察的意義 n病情觀察是護理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準(zhǔn)確地觀察病情可為診斷、治療、護理疾病和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù) 護理人員應(yīng)具備的條件 n自覺加強專業(yè)理論學(xué)習(xí)，為及時、準(zhǔn)確地觀察、判斷病情打好堅實基礎(chǔ)。n培養(yǎng)高度職業(yè)敏感性，做到從細微處及時、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。n主動利用一切機會做觀察病情的有心人，護士應(yīng)經(jīng)常巡視病房或與患者談心，并養(yǎng)成在實施護理措施的同時觀察病情的習(xí)慣。n觀察病情應(yīng)有針對性，護士應(yīng)熟悉患者的病情和當(dāng)前治療護理的要求，從而使觀察更具有目的性。病情觀察的方法n直接觀察法n間接觀察法病情觀察的內(nèi)容 n一般情況的觀察n生命體征的觀察n意識狀態(tài)的

2、觀察n瞳孔的觀察n心理狀態(tài)n特殊檢查或藥物治療的觀察n常見癥狀的觀察 一般情況的觀察n發(fā)育與體形 n飲食與營養(yǎng) n面容與表情 n體位n姿勢與步態(tài) n睡眠n皮膚、粘膜n嘔吐物n排泄物生命體征的觀察n體溫n脈搏n呼吸n血壓意識狀態(tài)的觀察n意識障礙 (1)嗜睡(2)意識模糊(3)昏睡(4)昏迷 輕度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 瞳孔的觀察n瞳孔直徑小于2mm稱瞳孔縮小- 兩側(cè)瞳孔縮小常見于有機磷、嗎啡等中毒；單側(cè)瞳孔縮小常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。n瞳孔直徑大于5mm稱瞳孔擴大- 單側(cè)瞳孔擴大、固定常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝等的發(fā)生；兩側(cè)瞳孔擴大常見于雙側(cè)小腦幕裂孔疝、枕骨大孔疝、顛茄類藥物中毒等；n重?；?/p>

3、者瞳孔突然擴大，常是病情急劇變化的標(biāo)志。n 心理狀態(tài)n心理狀態(tài)的觀察應(yīng)包括患者思維能力、語言和非語言行為、異常情緒情感反應(yīng)等。如：有無記憶力減退，思維混亂，反應(yīng)遲鈍，語言、行為怪異等情況以及有無焦慮、憂郁、恐懼、絕望等情緒狀態(tài)。特殊檢查或藥物治療的觀察n各種檢查、治療的目的雖各不相同，但護士均應(yīng)重點了解其注意事項，觀察可能出現(xiàn)的副反應(yīng)或并發(fā)癥以及治療后效果等 常見癥狀的觀察 n疼痛 n咳嗽n咳痰與咯血n惡心與嘔吐各類患者的觀察重點及要求 n新入院患者n老年患者 n小兒患者n危重患者新入院患者n初步估計病情的輕重，確定重點觀察的內(nèi)容n注意觀察潛在或繼發(fā)病征n注重心理狀態(tài)的觀察n 老年患者n注意觀

4、察癥狀、體征不典型的病情 n注意觀察有無腦及心血管意外的先兆癥狀n注意觀察并發(fā)癥n注意觀察與疏導(dǎo)心理問題n 小兒患者n 小兒患者對生疏的環(huán)境和人員適應(yīng)性差，易產(chǎn)生恐懼、害怕的心理，加之表達能力差，不能具體述說病情。因此，護士應(yīng)重點觀察病兒的精神狀態(tài)、飲食量、大小便的性狀及顏色、啼哭的聲音等。如：小兒哭鬧不止時應(yīng)考慮是否存在饑餓、口渴、過熱、過冷、尿墊潮濕，或是腹痛、感染病灶等引起的不適；給病兒測體溫或更換尿墊時，若發(fā)現(xiàn)果醬樣血便，而肛門周圍及外陰無損傷，應(yīng)考慮有無腸套疊的可能。n此外，小兒患者由于各器官發(fā)育尚未完善，故病情變化快而劇烈，輕微的炎癥就可能引起高熱，甚至發(fā)生驚厥，因此，護士觀察病情

5、應(yīng)及時、準(zhǔn)確，并及早進行適當(dāng)處理。危重患者n危重患者病情重、復(fù)雜、變化快，若不及時發(fā)現(xiàn)病情變化，則可能延誤搶救而影響預(yù)后，甚至威脅生命。因此，護士應(yīng)重點觀察其生命體征及相關(guān)的癥狀、體征。以期盡早發(fā)現(xiàn)或預(yù)見病情變化，及時采取預(yù)防或應(yīng)急措施，搶救患者生命。如：對慢性肺原性心臟病患者，應(yīng)重點觀察其呼吸、血壓、脈搏的變化，同時，還應(yīng)密切觀察患者的神志、意識狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)患者頭痛、煩躁不安、言語障礙或嗜睡，則可能是發(fā)生了肺性腦病。鑒于危重患者病情復(fù)雜多變，觀察病情應(yīng)全面、連續(xù)、細致。n 觀察后的處理n一般病情變化的處理n重要病情變化的處理n緊急病情變化的處理n 第二節(jié) 危重患者的搶救和護理n搶救工作的組織

6、管理及搶救設(shè)備 n常用搶救技術(shù)n危重病人的護理搶救工作的組織管理n1立即指定搶救負責(zé)人，組成搶救小組。n2即刻制定搶救方案，護士應(yīng)參與制定搶救方案。n3制定搶救護理計劃。n4配合醫(yī)生進行搶救，做到統(tǒng)一指揮，分工明確，互相配合，爭分奪秒。一切搶救用品均應(yīng)定點放置，保證應(yīng)急使用。n5做好搶救記錄和查對工作。n6安排護理人員隨醫(yī)生參加每次查房、會診和病例討論。n 7做好交接班工作。搶救設(shè)備n搶救室n搶救床n搶救車 急救藥品 各種無菌急救包 其他用物 急救器械氧氣及加壓給氧設(shè)備、吸引器、心電圖儀、電除顫器、心臟起搏器、簡易呼吸器、人工呼吸器、電動洗胃機等。n為了不貽誤搶救時機，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行搶救物品的“五

7、定制度”。常用搶救技術(shù)n基礎(chǔ)生命支持技術(shù)n氧氣吸入法n吸痰法n洗胃法n人工呼吸器的使用基礎(chǔ)生命支持技術(shù)n基礎(chǔ)生命支持技術(shù)(basic life support，BLS)是搶救心搏驟停等急危重癥患者的基本措施。當(dāng)患者因各種原因突然發(fā)生心搏驟停時，若能在4min內(nèi)對患者實施正確、有效的基礎(chǔ)生命支持技術(shù)，對挽救患者生命和獲得較好預(yù)后至關(guān)重要。n基礎(chǔ)生命支持技術(shù)主要包括：開放氣道，人工呼吸和胸外心臟按壓(人工循環(huán))三項。 基礎(chǔ)生命支持技術(shù)n適應(yīng)證n常見原因n心搏驟停的判斷標(biāo)準(zhǔn)心搏、呼吸停止基礎(chǔ)生命支持技術(shù)n適應(yīng)證n常見原因n心搏驟停的判斷標(biāo)準(zhǔn)n 冠心病、心肌梗死等心臟器質(zhì)性病變，電擊、溺水、嚴(yán)重創(chuàng)傷等

8、意外事件，手術(shù)及麻醉意外，各種原因所致嚴(yán)重休克，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，藥物中毒及過敏反應(yīng)等。基礎(chǔ)生命支持技術(shù)n適應(yīng)證n 常見原因n心搏驟停的判斷標(biāo)準(zhǔn)n (1)主要依據(jù)突然臉色死灰、意識喪失。大動脈搏動消失。 (2)其他依據(jù)瞳孔散大，對光反射消失。喘息性呼吸或呼吸停止。皮膚蒼白或灰紺。傷口不出血。 (3)輔助診斷心尖搏動及心音消失。心電圖檢查證實心搏停止。洗胃術(shù)(gastric lavage)n洗胃術(shù)(gastric lavage)是將洗胃導(dǎo)管由口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，利用重力、虹吸或負壓吸引作用的原理，將大量溶液灌人胃腔反復(fù)沖洗的技術(shù)。洗胃術(shù)(gastric lavage)n目的n禁忌證n方法(1)解毒清除胃內(nèi)毒物或其他有害物質(zhì)，還可利用不同的灌洗液進行中和解毒，適用于急性中毒。服毒物后6 h內(nèi)洗胃最有效。(2)減輕胃粘膜水腫洗出胃內(nèi)潴留的食物，減輕潴留物對胃粘膜的刺激，從而減輕胃粘膜的水腫與炎癥。(3)某些手術(shù)或檢查前的準(zhǔn)備洗胃術(shù)(gastric lavage)n目的n禁忌證n方法(1)吞服強酸、強堿者禁忌洗胃。(2)上消化道潰瘍、癌癥患者不宜洗胃。(3)胃