第五版 急性腹膜炎

1、福建醫(yī)科大學護理學院外科護理學教研室福建醫(yī)科大學護理學院外科護理學教研室劉敦劉敦l了解：腹膜的解剖生理；腹膜炎的了解：腹膜的解剖生理；腹膜炎的分類及病理生理變化。分類及病理生理變化。l熟悉：急性腹膜炎的處理原則；腹熟悉：急性腹膜炎的處理原則；腹腔膿腫的種類和臨床表現。腔膿腫的種類和臨床表現。l掌握：繼發(fā)性腹膜炎的病因、臨床表掌握：繼發(fā)性腹膜炎的病因、臨床表現；急性腹膜炎的護理?，F；急性腹膜炎的護理。 腹膜分成互相連續(xù)的腹膜分成互相連續(xù)的壁腹膜和臟腹膜，前者壁腹膜和臟腹膜，前者貼附于腹壁橫膈臟面和貼附于腹壁橫膈臟面和盆壁內面，后者貼附于盆壁內面，后者貼附于內臟表面，將內臟懸垂內臟表面，將內臟懸垂

2、或固定在膈肌、腹后壁或固定在膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成網膜系或盆腔壁，形成網膜系膜和韌帶。膜和韌帶。二層腹膜間形成腹二層腹膜間形成腹膜腔，男性封閉，膜腔，男性封閉，女性則經輸卵管陰女性則經輸卵管陰道與外界相通。正道與外界相通。正常情況下內僅有常情況下內僅有100ml100ml液體起潤滑液體起潤滑作用。作用。腹膜腔分腹腔和腹膜腔分腹腔和網膜囊兩部份，網膜囊兩部份，在盆底于膀胱、在盆底于膀胱、子宮、直腸間反子宮、直腸間反折形成凹陷，如折形成凹陷，如直腸膀胱陷凹，直腸膀胱陷凹，直腸子宮陷凹，直腸子宮陷凹，子宮直腸陷凹為子宮直腸陷凹為腹膜腔最低位。腹膜腔最低位。血供動脈動脈肋間動脈和腹主動脈分支肋間動

3、脈和腹主動脈分支靜脈靜脈門靜脈和下腔靜脈門靜脈和下腔靜脈臟壁腹膜的異同點臟壁腹膜的異同點覆覆 蓋蓋 神經支配神經支配 痛覺敏感痛覺敏感 定定 位位 壁腹膜壁腹膜腹腔內面腹腔內面 體神經體神經 敏敏 感感 準準 確確 臟腹膜臟腹膜內臟表面，內臟表面，并形成網并形成網膜、系膜膜、系膜和各種韌和各種韌帶帶 自主神經自主神經對切割不對切割不敏感，但敏感，但對膨脹、對膨脹、牽拉刺激牽拉刺激敏感敏感 不準確不準確 潤滑作用潤滑作用：7575100ml100ml草黃色清液草黃色清液 吸收和滲出作用吸收和滲出作用：膈下腹膜比其他部位：膈下腹膜比其他部位吸收力強，盆腔腹膜吸收力最低（半臥位）吸收力強，盆腔腹膜吸

4、收力最低（半臥位）大量滲出液稀釋大量滲出液稀釋 防御作用防御作用：淋巴細胞、巨噬細胞吞噬；：淋巴細胞、巨噬細胞吞噬； 修復作用：修復作用：纖維蛋白粘連、局限炎癥纖維蛋白粘連、局限炎癥（粘連性腸梗阻）粘連性腸梗阻）腹膜炎是發(fā)生于腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，是發(fā)生于腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細菌、化學性（如胃液、膽汁、血液）可由細菌、化學性（如胃液、膽汁、血液）或物理性等因素引起。或物理性等因素引起。peritonitis按臨床過程分按臨床過程分急性腹膜炎急性腹膜炎亞急性腹膜炎亞急性腹膜炎慢性腹膜炎慢性腹膜炎按病機分按病機分原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎按病變范圍分按病變范

5、圍分彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎局限性腹膜炎局限性腹膜炎按病因分按病因分細菌性腹膜炎細菌性腹膜炎非細菌性腹膜炎非細菌性腹膜炎l（一）病原菌：主要為腸道內常駐菌群，（一）病原菌：主要為腸道內常駐菌群，如大腸桿菌最多見，其次是厭氧擬桿菌如大腸桿菌最多見，其次是厭氧擬桿菌及鏈球菌，多為混合感染。及鏈球菌，多為混合感染。l（二）病因：腹腔內臟器穿孔損傷、破（二）病因：腹腔內臟器穿孔損傷、破裂；腹腔內臟器缺血、滲出及炎癥擴散；裂；腹腔內臟器缺血、滲出及炎癥擴散；術中污染、吻合口瘺等。術中污染、吻合口瘺等。病因病因（一）定義：腹腔內無原發(fā)病癥或病因不明之腹膜（一）定義：腹腔內無原發(fā)病癥或病因不明之腹膜炎稱原發(fā)

6、性腹膜炎炎稱原發(fā)性腹膜炎病原菌進入腹腔途徑：病原菌進入腹腔途徑：血行播散：如肺炎泌尿系感染通過血性播散血行播散：如肺炎泌尿系感染通過血性播散上行感染：如女性通過泌尿生殖系感染上行感染：如女性通過泌尿生殖系感染直接擴散：如泌尿系感染可通過腹膜直接進腹直接擴散：如泌尿系感染可通過腹膜直接進腹透壁性感染：腸腔內細菌在機體抵抗力下降時直透壁性感染：腸腔內細菌在機體抵抗力下降時直接穿透腸壁進入腹膜腔接穿透腸壁進入腹膜腔（二）病原菌：視原發(fā)病而異，多為溶血性鏈球菌（二）病原菌：視原發(fā)病而異，多為溶血性鏈球菌肺炎雙球菌大腸桿菌。肺炎雙球菌大腸桿菌。l1 1病理病理l2 2轉歸：取決于兩個方面轉歸：取決于兩個

7、方面l其一：病人全身及腹膜局部防御能力其一：病人全身及腹膜局部防御能力l其二：致病病原菌的性質數量和時間其二：致病病原菌的性質數量和時間l轉歸：轉歸：l1 1炎癥擴散中毒嚴重引起多器官功能障炎癥擴散中毒嚴重引起多器官功能障礙加重休克死亡礙加重休克死亡l2 2炎癥一般局限形成膿腫炎癥一般局限形成膿腫l3 3治愈后腹腔遺留輕重不等之治愈后腹腔遺留輕重不等之粘連粘連急性腹膜炎急性腹膜炎l根據病因不同，腹腔炎癥狀出現可急可緩。根據病因不同，腹腔炎癥狀出現可急可緩。l1 1腹痛：最主要的臨床表現。部位、性質、程度腹痛：最主要的臨床表現。部位、性質、程度視原發(fā)病而異。視原發(fā)病而異。l2 2惡心嘔吐：腹膜受

8、到刺激引起的反射性惡心嘔惡心嘔吐：腹膜受到刺激引起的反射性惡心嘔吐多為胃內容物，劇烈嘔吐時可有膽汁，若出現吐多為胃內容物，劇烈嘔吐時可有膽汁，若出現麻痹性腸梗阻則可能吐腸內容物。麻痹性腸梗阻則可能吐腸內容物。l3 3體溫脈搏變化體溫脈搏變化l4 4 感染中毒癥狀：感染中毒癥狀：l如體溫升高，脈搏加快，表情淡漠，如體溫升高，脈搏加快，表情淡漠，呼吸加快。呼吸加快。l發(fā)熱、嘔吐可引起水與電解質紊亂發(fā)熱、嘔吐可引起水與電解質紊亂l出現休克出現休克體征體征一般表現：一般表現：急性病容，喜仰臥位，雙下肢屈曲，急性病容，喜仰臥位，雙下肢屈曲，不愿變動體位，腹部拒按。不愿變動體位，腹部拒按。腹部：腹部：（1

9、 1）視診：腹膨?。ǜ姑洠故胶粑鼫p弱）視診：腹膨?。ǜ姑洠?，腹式呼吸減弱或消失，皮膚干燥?；蛳?，皮膚干燥。（2 2）觸診：腹部壓痛可為局限性亦可為全腹。）觸診：腹部壓痛可為局限性亦可為全腹。 腹肌緊張；按壓腹部時腹部肌肉強直。腹肌緊張；按壓腹部時腹部肌肉強直。壓痛、壓痛、反跳痛、腹肌緊張反跳痛、腹肌緊張為腹膜炎標志性體征。為腹膜炎標志性體征。（3 3）叩診：鼓音增強，肝濁音界縮?。ㄏ┻翟\：鼓音增強，肝濁音界縮?。ㄏВ?，若有滲液可叩出移動性濁音失），若有滲液可叩出移動性濁音（4 4）聽診：腸鳴音減弱或消失）聽診：腸鳴音減弱或消失（5 5）直腸指診）直腸指診實驗室檢查實驗室檢查l血象：血

10、象：WBCWBC、NNl血生化：早期無明顯變化，以后可出現水電血生化：早期無明顯變化，以后可出現水電解質紊亂，酸中毒等。解質紊亂，酸中毒等。影像學檢查影像學檢查l1 1腹部平片腹部平片l2 2B B超、超、CTCT其它其它l診斷性腹腔穿刺或直腸、陰道后穹隆穿刺。診斷性腹腔穿刺或直腸、陰道后穹隆穿刺。l1 1非手術治療非手術治療l適應證適應證l病情較輕或病程超過一天且腹部癥狀病情較輕或病程超過一天且腹部癥狀體征有所緩解體征有所緩解l原發(fā)性腹膜炎，且一般情況尚可，腹原發(fā)性腹膜炎，且一般情況尚可，腹部體征輕部體征輕l亦可能為術前準備亦可能為術前準備方法方法體位：一般取半臥位，使膿液積聚于下腹體位：一

11、般取半臥位，使膿液積聚于下腹部及盆腔，減少中毒反應和利于引流部及盆腔，減少中毒反應和利于引流禁食胃腸減壓禁食胃腸減壓糾正水電解質紊亂，注意補充熱量和能量糾正水電解質紊亂，注意補充熱量和能量治療抗生素治療抗生素對癥處理及物理治療對癥處理及物理治療l2 2手術治療手術治療l適應證適應證l經非手術治療，癥狀、體征繼續(xù)加重者經非手術治療，癥狀、體征繼續(xù)加重者l腹腔內原發(fā)病嚴重腹腔內原發(fā)病嚴重l腹腔炎癥較重，出現嚴重的腸麻痹或中腹腔炎癥較重，出現嚴重的腸麻痹或中毒癥狀毒癥狀l原因不明（原發(fā)性腹膜炎）者，但癥狀原因不明（原發(fā)性腹膜炎）者，但癥狀體征無明顯局限趨勢者體征無明顯局限趨勢者l方法方法l手術原則手

12、術原則l處理原發(fā)病處理原發(fā)病l清理腹腔清理腹腔l放置必要的腹腔引流放置必要的腹腔引流（一）術前護理（一）術前護理/ /非手術治療護理非手術治療護理1 1、減輕腹脹、腹痛，促進病人舒適、減輕腹脹、腹痛，促進病人舒適（1 1）體位）體位（2 2）禁食、胃腸減壓）禁食、胃腸減壓（3 3）對癥處理）對癥處理2 2、控制感染，支持治療和護理、控制感染，支持治療和護理（1 1）合理應用抗菌藥）合理應用抗菌藥（2 2）降溫）降溫（3 3）支持治療）支持治療3 3、維持體液平衡和生命體征平穩(wěn)、維持體液平衡和生命體征平穩(wěn)（1 1）遵醫(yī)囑靜脈輸液）遵醫(yī)囑靜脈輸液（2 2）記錄液體出入量）記錄液體出入量（3 3）治

13、療休克）治療休克4 4、做好病情監(jiān)測和記錄、做好病情監(jiān)測和記錄5 5、心理護理、心理護理（二）術后護理（二）術后護理1 1、臥位和活動、臥位和活動2 2、禁食、胃腸減壓、禁食、胃腸減壓3 3、加強病情觀察、加強病情觀察4 4、維持生命體征穩(wěn)定和體液平衡、維持生命體征穩(wěn)定和體液平衡5 5、營養(yǎng)支持治療并發(fā)癥的預防和護理、營養(yǎng)支持治療并發(fā)癥的預防和護理6 6、并發(fā)癥的預防和護理、并發(fā)癥的預防和護理（2 2）保證有效引流）保證有效引流（3 3）保持切口干燥）保持切口干燥（4 4）合理使用抗生素）合理使用抗生素l（一）膈下膿腫（一）膈下膿腫特點特點1 1、淋巴網豐富，平臥時膈下部位最低，膿、淋巴網豐富

14、，平臥時膈下部位最低，膿液易積聚液易積聚2 2、膿腫的位置常與原發(fā)病有關、膿腫的位置常與原發(fā)病有關3 3、可經淋巴途徑蔓延至胸腔引起胸膜炎、可經淋巴途徑蔓延至胸腔引起胸膜炎、胸水，亦可穿破胸腔；穿透消化道可引起胸水，亦可穿破胸腔；穿透消化道可引起反復出血或內瘺；感染擴散可引發(fā)膿毒癥反復出血或內瘺；感染擴散可引發(fā)膿毒癥臨床表現與診斷臨床表現與診斷1 1、全身癥狀：弛張熱、全身癥狀：弛張熱 持續(xù)高熱或中等持續(xù)高熱或中等發(fā)熱，脈快發(fā)熱，脈快 乏力，盜汗、厭食、消瘦乏力，盜汗、厭食、消瘦2 2、局部癥狀：肋緣下或劍突下持續(xù)性鈍痛，、局部癥狀：肋緣下或劍突下持續(xù)性鈍痛，咳嗽、深呼吸時加重，可放射至肩、頸部。咳嗽、深呼吸時加重，可放射至肩、頸部。另可出現頑固性呃逆。影響到胸膜、肺時，另可出現頑固性呃逆。影響到胸膜、肺時，可出現相應表現?？沙霈F相應表現。（二）盆腔膿腫（二）盆腔膿腫特點特點1 1、立位時處腹腔最低位、立位時處腹腔最低位2