腦橋梗死&孤立性腦橋梗死

1、學(xué)習(xí)匯報(bào)學(xué)習(xí)匯報(bào)姓名：吳大夫哈哈哈專業(yè)：神經(jīng)病學(xué)腦橋解剖：腦橋解剖： 腦橋的內(nèi)部結(jié)構(gòu)以斜方體為界，分為腹側(cè)的基底部和背側(cè)的被蓋部。（圖中8為斜方體） 基底部向兩側(cè)變窄，稱腦橋臂，與后方的小腦相聯(lián)系。 基底部外側(cè)有三叉神經(jīng)出腦，橫溝里由內(nèi)向外依次有外展神經(jīng)、面神經(jīng)和位聽神經(jīng)。 基于Bradley等對腦干MRI的研究，把腦橋進(jìn)行3等分：(1)上部：形狀相對較圓、有小圓型導(dǎo)水管；(2)中部：具有方形的第四腦室、小腦中腳，三又神經(jīng)由溝內(nèi)穿出；(3)下部：與中部形狀相似，面神經(jīng)及聽神經(jīng)由溝內(nèi)穿出。解剖解剖(傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)通路)：l 腦橋基底部主要有下行的纖維束、腦橋核和從腦橋核發(fā)出進(jìn)入小腦的纖維；l 腦橋

2、被蓋部主要為經(jīng)過腦橋的上行纖維束（如：內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘系和三叉丘系等）、腦橋內(nèi)的腦神經(jīng)核(如：三叉神經(jīng)運(yùn)動核、三叉神經(jīng)腦橋核、展神經(jīng)核、面神經(jīng)核、上泌涎核、前庭神經(jīng)核和蝸神經(jīng)核等）。a.下行 通路b.小腦 通路c.上行 通路解剖（供血）：解剖（供血）：橋腦的血供源自椎基底動脈；橋腦基底外側(cè)和被蓋部由短旋動脈供應(yīng)；橋腦基底部內(nèi)側(cè)由基底動脈中央支供應(yīng)，旁正中支供應(yīng)橋腦被蓋部正中部分腦室底部、外展神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；橋腦基底部和被蓋部最外側(cè)為長旋動脈供應(yīng)。由于外側(cè)區(qū)側(cè)支循環(huán)豐富，發(fā)生梗塞概率較低。而橋腦旁正中動脈、短旋動脈呈直角起自基底動脈，易受高血壓的影響而出現(xiàn)動脈粥樣硬化，易出現(xiàn)梗塞。橋

3、橋腦腦的的血血管管造造影影解剖（供血）：解剖（供血）：特殊腦橋梗死綜合征：橋腦下部綜合征橋腦被蓋下部綜合征橋腦被蓋上部綜合征橋腦中部基底部綜合征1.橋腦下部綜合征：2.橋腦被蓋下部綜合征：3.橋腦被蓋上部部綜合征：4.橋腦中部基底部綜合征：腦橋梗死分型：腦橋梗死分型：根據(jù)根據(jù)KumralKumral等公布的標(biāo)準(zhǔn)對腦橋梗死分型：等公布的標(biāo)準(zhǔn)對腦橋梗死分型：(1)大動脈閉塞性疾病型：經(jīng)多項(xiàng)血管檢查確定病灶相應(yīng)部位的椎動脈或基底動脈狹窄 50%。(2)PPI：腦橋單側(cè)梗死灶達(dá)到腦橋腹側(cè)表面，不伴有大動脈閉塞性疾病或潛在的心源性栓塞。(3)LPI：梗死灶直徑1.50cm且病灶未及腦橋腹側(cè)表面，不伴有大

4、動脈閉塞性疾病或潛在的心源性栓塞。(4)其他病因型：如椎-基底動脈夾層、心源性栓塞等。(5)病因不確定型：同時(shí)存在椎-基底動脈狹窄和可能的心源性栓塞，或梗死灶1.50 cm而無椎-基底動脈狹窄和可能的心源性栓塞。孤立性腦橋梗死：孤立性腦橋梗死：孤立性腦橋梗死主要表現(xiàn)為腦橋旁正中梗死腦橋旁正中梗死（paramedian pontine infarction, PPI）及腦橋腔隙性梗死腦橋腔隙性梗死（lacunar pontine infarction, LPI）。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)分為：(1)PPI：MRI表現(xiàn)為累及腦橋表面的單側(cè)楔形梗死灶，橫斷面前后最大直徑15mm(圖1)；(2)LPI：腦橋深部

5、單個梗死灶，梗死灶最大直徑15mm。兩者均不伴有大動脈閉塞性疾病或潛在的心源性栓塞。PPI機(jī)制主要為：主干動脈堵塞分支動脈入口；主干動脈斑塊延伸到分支動脈結(jié)合部斑塊；分支動脈入口處斑塊導(dǎo)致穿支閉塞。LPILPI機(jī)制主要與小動脈的脂質(zhì)玻璃樣變、纖維素樣壞死、小動脈硬化等小血管病變有關(guān)。孤立性腦橋梗死孤立性腦橋梗死機(jī)制：機(jī)制：目前公認(rèn)：孤立性腦橋梗死孤立性腦橋梗死機(jī)制：機(jī)制：PPI的主要發(fā)病機(jī)制與基底主干動脈直接分出的穿支動脈起始部發(fā)生動脈粥樣硬化所引起的狹窄或閉塞有關(guān)，即基底動脈分支病變（branch atheromatous disease，BAD），由于基底動脈主干動脈粥樣硬化斑或分支動脈起

6、始部形成微動脈粥樣斑塊或主干動脈向分支動脈延伸的結(jié)合部斑塊堵塞分支動脈入口。腦橋梗死約占缺血性卒中的15，是最常見的腦干梗死類型，其中60 的腦橋梗死位于旁正中區(qū)。因此普遍認(rèn)為孤立性腦橋梗死的病因主要為基底動脈分支病變，但對于分支動脈粥樣硬化病變(branch atheromatous disease，BAD)尚缺乏直接的影像學(xué)診斷證據(jù)。2005年F.Klein 應(yīng)用高分辨率磁共振（高分辨率磁共振（HR-MRIHR-MRI）并結(jié)合3D-TOF3D-TOF序列掃描形序列掃描形成成MRAMRA等無創(chuàng)性的方法揭示了入口處動脈粥樣硬化導(dǎo)致了旁正中動脈梗死（PPI）的形成。孤立性腦橋梗死孤立性腦橋梗死危

7、險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：腦橋旁正中梗死的血管病變在病理上以動脈粥樣硬化為主。因此，與動脈粥樣硬化相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如年齡、性別、高血壓病、糖尿病、吸煙、血脂異常和缺血性心臟病均可見于PPI。腔隙性腦梗死的病理改變主要是小動脈的脂質(zhì)透明樣變性，發(fā)病機(jī)制與高血壓病密切相關(guān)。但根據(jù)Kwan等的研究表明，高血壓病在PPI、LPI及大動脈粥樣硬化性疾病中最為常見，且無明顯差異。因此有無高血壓病的危險(xiǎn)因素對PPI及LPI的診斷和鑒別無影響。孤立性腦橋梗死孤立性腦橋梗死臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：在急性期腦橋旁正中梗死中，可表現(xiàn)為各種腔隙性腦梗死綜合征各種腔隙性腦梗死綜合征。lFisher根據(jù)臨床與病理學(xué)資料歸納出21種綜

8、合征，其中常見的5種為：純運(yùn)動性輕偏癱、純感覺性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音障礙手笨拙綜合征、感覺運(yùn)動性卒中。也有表現(xiàn)為非腔隙綜合征，如：構(gòu)音障礙、凝視麻痹、意識障礙等。在大部分臨床研究中，PPI臨床表現(xiàn)以運(yùn)動性偏癱運(yùn)動性偏癱多見，以上肢特別是手癱瘓較重。這與其病灶的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，皮質(zhì)脊髓束在中腦水平較為集中，形成緊密的束狀結(jié)構(gòu)，下行至腦橋后，在腦橋上部纖維變得松散，在下部又聚集，并在延髓形成錐體，而橋腦中上內(nèi)側(cè)部梗死主要累積支配上肢纖維，PPI病灶正好累及腦橋內(nèi)側(cè)基底部，因此幾乎所有患者均有偏癱，且表現(xiàn)為上肢重于下肢的特點(diǎn)，這與Kumral等的研究結(jié)果相似。其次是面舌癱及構(gòu)音障礙，推測皮質(zhì)延

9、髓束交叉過中線前被破壞，或因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)到運(yùn)動輔助區(qū)間聯(lián)系中斷所。孤立性腦橋梗死孤立性腦橋梗死臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：橋腦梗塞時(shí)交叉性癱及顱神經(jīng)麻痹并不常見，因橋腦的顱神經(jīng)核多分部于被蓋部，由較豐富的長旋動脈及小腦上動脈供應(yīng)血流，后交通動脈、大腦后動脈和小腦上動脈有側(cè)枝循環(huán)，所以顱神經(jīng)可不受影響。PPIPPI與與LPILPI相比區(qū)別在于：相比區(qū)別在于：(1)有TIA先兆。有報(bào)道PPI患者可出現(xiàn)類似內(nèi)囊預(yù)警綜合癥的癥狀，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的刻板性的運(yùn)動缺失、感覺缺失、構(gòu)音障礙等，臨床成為橋腦預(yù)警綜合癥(pontine warning syndrome)。病程可波動17天，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間多在1h內(nèi)，每天

10、發(fā)作114次不等； (2)癥狀多在急性期進(jìn)行性加重； (3)凝血功能亢進(jìn)； (4)梗死灶較腔梗大。在腦橋上部，皮質(zhì)脊髓束及并行的皮質(zhì)腦橋束分布疏松分散其間還有大量的非錐體束穿行，而下部腦橋的錐體束分布較為緊湊；更為重要的是，皮質(zhì)脊髓束從腦橋上部的背外側(cè)聚集走向上部延髓的前內(nèi)側(cè)。解剖特點(diǎn)：解剖特點(diǎn)： 根據(jù)基底動脈長度分為3個相等部分 全部基底動脈分支中45與基底動脈呈4590夾角 基底動脈分支上部中部下部 下段以0-45夾角為主分支較下部多，以4590夾角居多l(xiāng) 上中部發(fā)生梗死概率高于下部；l 下部分支與基底動脈夾角較小，推測腦橋下部梗死可能更易受到血流動力學(xué)的影響而出現(xiàn)急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展。

11、解剖特點(diǎn)：解剖特點(diǎn)：急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展：急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展：因此，上述解剖學(xué)特點(diǎn)決定了腦橋下部尤其是旁正中梗死更易累及錐體束。從而導(dǎo)致急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展，尤其是早期運(yùn)動障礙進(jìn)展(progessive motor deficits，PMD）的發(fā)生。Oh等研究結(jié)果示下部梗死在急性期神經(jīng)功能缺損易進(jìn)展。而磁共振彌散張量成像和擴(kuò)散張量纖維束成像也進(jìn)一步證實(shí)腦橋下部梗死患者的錐體束破壞更嚴(yán)重。急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展：急性期神經(jīng)功能缺損進(jìn)展：原因：可以是中樞神經(jīng)系統(tǒng)本身因素和/或全身系統(tǒng)性因素。機(jī)制：主要包括血栓蔓延、繼發(fā)性腦水腫、腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化、側(cè)支循環(huán)障礙、谷氨酸興奮毒性升高、炎癥介質(zhì)

12、參與等等。目前認(rèn)為，腦橋梗死早期運(yùn)動障礙進(jìn)展（PMD）的原因可能是基底動脈粥樣硬化斑塊損傷和蔓延，導(dǎo)致已閉塞的穿支動脈的臨近穿支相繼閉塞，造成梗死體積增大和癥狀加重，此現(xiàn)象曾被Fisher和Caplan 的病理學(xué)研究證實(shí)。 預(yù)后：預(yù)后：腦橋梗死患者的康復(fù)很大程度上取決于其肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)，而腦梗死后運(yùn)動傳導(dǎo)束的受損程度是影響患者運(yùn)動功能恢復(fù)的重要因素。皮質(zhì)脊髓束作為錐體束中最大下行纖維柬，是聯(lián)系運(yùn)動皮質(zhì)與脊髓核團(tuán)的主要功能纖維，在肢體肌肉隨意運(yùn)動中發(fā)揮決定性作用。在DTT問世之前，僅能根據(jù)經(jīng)典解剖學(xué)知識，對皮質(zhì)脊髓束的受累及走行狀態(tài)，在CT和MRI常規(guī)圖像上進(jìn)行粗略判斷。利用DTT顯示腦梗死

13、灶與皮質(zhì)脊髓束的空間關(guān)系，以預(yù)測患者運(yùn)動功能的轉(zhuǎn)歸，已經(jīng)逐漸成為一種重要參的考依據(jù)，但文獻(xiàn)報(bào)道多為幕上腦梗死病例。皮質(zhì)脊髓束受累分級皮質(zhì)脊髓束受累分級:有研究者應(yīng)用有研究者應(yīng)用DTTDTT成像將將皮質(zhì)脊髓束受累情況分為成像將將皮質(zhì)脊髓束受累情況分為: :I級：皮質(zhì)脊髓束完全位于高信號梗死灶之外，無受壓和移位；II級：皮質(zhì)脊髓束部分位于高信號梗死灶之內(nèi)(受累范圍13)，或者雖然皮質(zhì)脊髓束位于梗死灶外，但有受壓、紆曲或被推移改變；III級：皮質(zhì)脊髓束13以上位于高信號梗死灶之內(nèi)。擴(kuò)散張量纖維束成像對腦橋梗死后運(yùn)動功能恢復(fù)腦機(jī)制的研究.中華老年心腦血管病雜志2014年12月第16卷第12期預(yù)后預(yù)后:

14、研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)脊髓束受累為I級的患者經(jīng)治療后短期內(nèi)運(yùn)動功能即恢復(fù)正常，級患者治療后肌力逐漸恢復(fù)，90 d后基本恢復(fù)正常，級患者治療后恢復(fù)緩慢，發(fā)病180 d后部分患者仍遺留運(yùn)動功能障礙。預(yù)后預(yù)后：本研究顯示，至發(fā)病90d時(shí)，皮質(zhì)脊髓束的受累程度與反映患者運(yùn)動功能的FM評分保持相關(guān)性，說明皮質(zhì)脊髓束的完整性在患者運(yùn)動功能恢復(fù)過程中發(fā)揮決定性作用。盡管皮質(zhì)脊髓束受累程度與患者發(fā)病90d后的運(yùn)動功能恢復(fù)情況有關(guān)，但是在180d后的遠(yuǎn)期隨訪中，發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)關(guān)系消失，說明部分發(fā)病時(shí)皮質(zhì)脊髓束嚴(yán)重?fù)p傷患者的運(yùn)動功能仍能有一定程度的恢復(fù)。關(guān)于功能神經(jīng)影像學(xué)對梗死后神經(jīng)功能恢復(fù)機(jī)制的文獻(xiàn)報(bào)道，一般認(rèn)為梗死后早期

15、功能恢復(fù)主要與病灶缺血和水腫的改善有關(guān)，而晚期功能恢復(fù)與腦功能的重組密切相關(guān)。擴(kuò)散張量纖維束成像對腦橋梗死后運(yùn)動功能恢復(fù)腦機(jī)制的研究.中華老年心腦血管病雜志2014年12月第16卷第12期預(yù)防及治療：預(yù)防及治療：根據(jù)兩者發(fā)病機(jī)制的不同，PPI患者二級預(yù)防方案中應(yīng)包括降脂、穩(wěn)定斑塊，糖尿病患者發(fā)生PPI時(shí)，應(yīng)積極控制血糖，降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn);LPI患者應(yīng)積極控制血壓，根據(jù)微出血重程度、評估出血風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)調(diào)整抗血小板聚集治療，以降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。病例特點(diǎn)：病例特點(diǎn)：青年男性，急性起病，癥狀在發(fā)病青年男性，急性起病，癥狀在發(fā)病2 2天內(nèi)進(jìn)行性加重；天內(nèi)進(jìn)行性加重；既往既往“高血壓、糖耐量異常高血壓、糖

16、耐量異?！?，均未監(jiān)測及控制。，均未監(jiān)測及控制。長期大量吸煙史，飲酒史；長期大量吸煙史，飲酒史；患者入院后經(jīng)積極對癥、康復(fù)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。患者入院后經(jīng)積極對癥、康復(fù)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。 （NIHSSNIHSS評分由評分由8 8分減至分減至2 2分）分）思考：思考：此患者為什么預(yù)后這么好？此患者為什么預(yù)后這么好？ 結(jié)合腦橋解剖結(jié)構(gòu)，考慮此患者梗死灶主要位于腦橋上部，錐結(jié)合腦橋解剖結(jié)構(gòu)，考慮此患者梗死灶主要位于腦橋上部，錐體累及相對輕。體累及相對輕。梗死機(jī)制？梗死機(jī)制？ 結(jié)合孤立性腦梗死發(fā)病機(jī)制，此患者腦橋病灶（主要病灶）類結(jié)合孤立性腦梗死發(fā)病機(jī)制，此患者腦橋病灶（主要病灶）類似似PPIPPI，考慮，考慮為為基底動脈分支病變引起的，即由于基底動脈主干動脈基底動脈分支病變引起