二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則核心條款(33)

1、?二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么?核心條款任務(wù)分解麥蓋提縣人民醫(yī)院二甲辦2021、10、8?二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么?2021年版表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱(chēng)節(jié)條款核心條款第一章 醫(yī)院的功能任務(wù)627293第二章 醫(yī)院效勞837483第三章 患者平安1025266第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良2314132213第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改良531531第六章 醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333表2 第一章至第六章評(píng)審結(jié)果工程類(lèi)別第一章至第六章根本標(biāo)準(zhǔn)其中，33條核心條款C級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)甲等乙等第一章 醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療

2、機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.1.2 主要承當(dāng)常見(jiàn)病、多發(fā)病、局部疑難病的診療工作兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能可提供 24 小時(shí)急危重癥診療效勞。1.1.2.1 主要承當(dāng)常見(jiàn)病、多發(fā)病、局部疑難病的診療工作?？商峁?4 小時(shí)急診診療效勞。責(zé)任科室：院辦。責(zé)任人：張劍【C】 1.有承當(dāng)本轄區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、局部疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力。承當(dāng)本區(qū)域急危重癥的診療。 3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。 4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。 5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療效勞?！綛】符合“C并 1.重癥醫(yī)學(xué)床

3、位占醫(yī)院總床位的3%。30%。含CT、超聲可提供24小時(shí)急診診療效勞。【A】符合“B并 5%。 40%。四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1.4.3 醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反響能力。1.4.3.2 編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。責(zé)任科室：院辦。責(zé)任人：張劍執(zhí)行科室：院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感、醫(yī)技科、總務(wù)科執(zhí)行人：相關(guān)科室主任【C】 明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及應(yīng)急反響行動(dòng)的程序。 配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)方便員

4、工隨時(shí)查閱各部門(mén)各級(jí)各類(lèi)人員知曉本部門(mén)和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】 符合“B并 定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。六、具有承當(dāng)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源可選，縣醫(yī)院為必選評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1.6.4 根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，到達(dá)二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。1.6.4.1 政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。責(zé)任科室：院辦責(zé)任人：張劍【C】 1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實(shí)施具體

5、的方案。 2、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。 3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容?！綛】 符合“C并 用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升 1、 承當(dāng)縣域內(nèi)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和局部疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。 2、開(kāi)展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救效勞，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救效勞網(wǎng)絡(luò)，承當(dāng)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升?！続】符合“B并 1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。 ，顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救、急性心肌梗死，僅 STEMI、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其

6、能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。第二章 醫(yī)院效勞三、急診綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2.3.4 建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療效勞。2.3.4.2 對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診效勞流程與效勞時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。責(zé)任科室：急診科責(zé)任人：徐琴【C】 1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診效勞流程與效

7、勞時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。 ，包括急診科、各專(zhuān)業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等，責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。 3.急診效勞流程體系相關(guān)責(zé)任部門(mén)人員知曉履職要求?！綛】符合“C并 1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與效勞時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的效勞。 ，措施落實(shí)到位。 ，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改良措施?！続】 符合“B并 危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。六、保障患者合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2.6.1 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利?；颊呒捌浣H屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇

8、的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科責(zé)任人：梁麗【C】 1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。 ，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。 3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！綛】符合“C并 1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中表達(dá)。 2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！続】 符合“B并 持續(xù)改良有成效。七、投訴管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2.7.1 貫徹落實(shí)?醫(yī)院投訴管理方法試行?，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴

9、人。貫徹落實(shí)?醫(yī)院投訴管理方法試行?實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科責(zé)任人：梁麗執(zhí)行科室：醫(yī)務(wù)科、院辦、護(hù)理部、執(zhí)行人：相關(guān)主任【C】 1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見(jiàn)箱、投訴 等。 2.設(shè)立專(zhuān)門(mén)科室、專(zhuān)職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。 3.定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療平安教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。 4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。 5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C并 “首訴負(fù)責(zé)制科室、職能部門(mén)處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。

10、 2.有配臵完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 3.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。【A】符合“B并 ，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。 2.職能部門(mén)對(duì)提出持續(xù)改良措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。第三章 患者平安一、確立查對(duì)制度識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.1.2 在診療活動(dòng)中,嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份,確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3.1.2.1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等工程核對(duì)患者身份,確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。()責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部責(zé)任人：梁麗、田慧芳、韶玉蘭【C】 1.有標(biāo)本采集、給藥、

11、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。 ,如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等,禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。 3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】 符合“C并 有規(guī)章制度和或程序標(biāo)準(zhǔn)各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份?！続】符合“B并 1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。 2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。三、確立手術(shù)平安核查制度防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3

12、.3.3 有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3.3.3.1 有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部責(zé)任人：梁麗、田慧芳、韶玉蘭【C】 1.有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 “三步平安核查并正確記錄 1第一步：麻醉實(shí)施前：三方按?手術(shù)平安核查表?依次核對(duì)患者身份姓名、性別、年齡、病案號(hào)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 2第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、并

13、確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 3第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份姓名、性別、年齡、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫(xiě)。 4.手術(shù)平安核查工程填寫(xiě)完整。【B】符合“C并 ，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門(mén)的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。 95%?！続】符合“B并 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.4.

14、2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。責(zé)任科室：院感科責(zé)任人：王迎春【C】 1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。 手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等的宣教、圖示。 3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C并 1.職能部門(mén)有對(duì)標(biāo)準(zhǔn)洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響,有改良措施。 90%?！続】符合“B并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。六、臨床“危急值報(bào)告制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.6.2 建立“危急值評(píng)價(jià)制度。3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值報(bào)告制度與流程。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部責(zé)任人：梁麗、田慧芳、

15、韶玉蘭【C】 “危急值工程及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值。 2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。【B】符合“C并 信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。【A】符合“B并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。九、妥善處理醫(yī)療平安不良事件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.9.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安不良事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉3.9.1.

16、1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安不良事件的制度與工作流程。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部責(zé)任人：梁麗、田慧芳、韶玉蘭【C】 不良事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。 2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。 10件。【B】符合“C并 1.有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療平安不良事件，采取防范措施。 不良事件。 15件。 95%?！続】符合“B并 (不良)事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。20件。 不良事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。3.9.2 有鼓勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)“醫(yī)療平安不良事件報(bào)告系統(tǒng)開(kāi)展網(wǎng)上報(bào)告工作3.9.2.1 有鼓勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療平安不良事件報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)

17、責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部責(zé)任人：梁麗、田慧芳、韶玉蘭【C】 醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的鼓勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度 2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部?醫(yī)療質(zhì)量平安事件報(bào)告暫行規(guī)定?的規(guī)定。 【B】符合“C并 鼓勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療平安不良事件直報(bào)系統(tǒng)。【A】符合“B并 醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療平安不良事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療平安不良事件報(bào)告系統(tǒng)建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。第四章 醫(yī)療平安管理與持續(xù)改良三、醫(yī)療技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.3.5 對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理和“準(zhǔn)入制，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)機(jī)制。4.3.5.1 對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)

18、人員的授權(quán)制度。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科責(zé)任人：梁麗【C】 1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。 2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)工程的目錄?！綛】符合“C并 ，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)工程。 2.相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的管理要求。 3.抽查中無(wú)一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！続】符合“B并 有醫(yī)療技術(shù)工程操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改良評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.6.2 實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療標(biāo)準(zhǔn)制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4.6.2.2 根據(jù)臨

19、床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制訂手術(shù)治療方案或方案。責(zé)任科室：質(zhì)控科責(zé)任人：朱志芳執(zhí)行科室：各手術(shù)科室執(zhí)行人：相關(guān)科主任【C】 1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療方案或方案。 ，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。 3.根據(jù)手術(shù)治療方案或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備?！綛】符合“C并 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),并有分析、反響和整改措施?！続】 符合“B并 手術(shù)方案完善,術(shù)前準(zhǔn)備充分,有質(zhì)量持續(xù)改良成效。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.6.8 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組,有適用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)、操作標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo),加強(qiáng)圍手術(shù)期管理,保障患者平安,建立

20、“非方案再次手術(shù)與“手術(shù)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、原因分析、反響、改良、控制體系。4.6.8.3 有“非方案再次手術(shù)的監(jiān)測(cè)、原因分析、反響、整改和控制體系。()責(zé)任科室：質(zhì)控科責(zé)任人：朱志芳執(zhí)行科室：各手術(shù)科室執(zhí)行人：相關(guān)科主任【C】 “非方案再次手術(shù)相關(guān)管理制度與流程。 “非方案再次手術(shù)作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。 “非方案再次手術(shù)指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。 4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)?！綛】 符合“C并 職能部門(mén)對(duì)“非方案再次手術(shù)有監(jiān)測(cè)、原因分析、反響、整改。【A】 符合“B并 有效控制非方案再次手術(shù),持續(xù)改良有成效。八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改良(可選,縣醫(yī)院為必選)評(píng)審標(biāo)

21、準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.8.2 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程?；颊呷肟啤⒊隹品现刚鳌?shí)行“危重程度評(píng)分定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量并能以此評(píng)價(jià)改良措施的有效性。4.8.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征,實(shí)行“危重程度評(píng)分。()責(zé)任科室：急診科責(zé)任人：徐琴【C】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程。 2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。 3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。4.有儲(chǔ)藏藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的標(biāo)準(zhǔn)與流程。 5.有對(duì)上述制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)

22、及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。 6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C并 1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征80%。 “危重程度評(píng)分的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。 3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！続】符合“B并 1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征90%。 “危重程度評(píng)分的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。 3.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.8.4 嚴(yán)格執(zhí)行?導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)?、?導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)?等文件,對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo),并能切實(shí)執(zhí)行。4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定,

23、對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。()責(zé)任科室：院感科責(zé)任人：王迎春【C】 ,有相應(yīng)的設(shè)備。 ,明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。 3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。 4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染,留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。 5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C并 科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。【A】符合“B并 ，有分析、評(píng)價(jià)、反響及整改措施。，表達(dá)院感控制的改良成效。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改良評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.14.5 醫(yī)師、藥師、護(hù)

24、士按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。責(zé)任科室：藥劑科責(zé)任人：蒲映輝、譚紅纓【C】 1、院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人： 1將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。 (2)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu),以及各相關(guān)部門(mén)在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工,層層落實(shí)責(zé)任制。 (3)根據(jù)各臨床科室不同專(zhuān)業(yè)特點(diǎn),設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。 ： (1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。 (2)設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo),落實(shí)到人。【B】符合“C并

25、1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。 2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。【A】符合“B并 1.按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。 2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.14.5 醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?等要求,合理使用藥品,并有監(jiān)督機(jī)制4.14.5.7 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。責(zé)任科室：藥劑科責(zé)任人：蒲映輝、譚紅纓【C】 1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。 2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。 3.醫(yī)師、藥師、職能部門(mén)員工均知曉履職的要求?！綛】符

26、合“C并 1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。 ，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。 ，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師?！続】符合“B并 隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%。十六、病理管理與持續(xù)改良評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.16.4 及時(shí)提供標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。4.16.4.1 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。責(zé)任科室：檢驗(yàn)科責(zé)任人：王明芳 李勝君【C】 1.有標(biāo)準(zhǔn)病理診斷的相關(guān)制度與流程。 ，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。 ，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。 ，不要遺漏病變。 ，并

27、有相應(yīng)記錄。 ，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因。，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。 8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說(shuō)明。，并有相應(yīng)的記錄和簽字。 95%?！綛】符合“C并 1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。 97%。 ，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量?！続】符合“B并 99%。 ，持續(xù)改良病理診斷質(zhì)量。十八、輸血管理與持續(xù)改良評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.18.5 開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害SHOT輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無(wú)效的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)與信息反響的制度。責(zé)任科室：檢驗(yàn)科責(zé)任人：王明芳 李勝君

28、【C】 1. 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)與信息反響的制度。 1有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。 2有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整電子文檔有平安備份。，有監(jiān)測(cè)記錄。 1不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。 2儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。 3血液保存溫度和保存期符合要求。 4貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 5貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。 ，“三證齊全。 4.血袋按規(guī)定保存、銷(xiāo)毀，有記錄。 ，有記錄?！綛】符合“C并 科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改?！続】符合“B并 職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查對(duì)存在

29、問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改良成效。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.18.5 開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害SHOT輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無(wú)效的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。4.18.5.2 對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。責(zé)任科室：檢驗(yàn)科責(zé)任人：王明芳 李勝君【C】 1. 按照規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。 （1） 按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過(guò)交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。 （2） 血液發(fā)出前，必須書(shū)面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無(wú)誤。 3血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的

30、任何異?，F(xiàn)象。 2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)?！綛】符合“C并 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改?！続】符合“B并 職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改良成效。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.18.5 開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害SHOT輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無(wú)效的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。4.18.5.5 有輸血不良反響及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任科室：檢驗(yàn)科責(zé)任人：王明芳 李勝君【C】 ，記錄及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)。 1監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反響病癥。 2

31、有確定識(shí)別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。 3發(fā)生疑似輸血反響時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。 4一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反響病癥時(shí)，不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷，立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的標(biāo)準(zhǔn)。 5輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反響。立即查證： 1患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。 2查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。 3肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反響后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比擬。 4用受血者發(fā)生輸血反響后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白

32、試驗(yàn)。 6實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。 7輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。 8當(dāng)輸血反響調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。 9輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反響時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。 10職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反響評(píng)價(jià)結(jié)果的反響率為100%。血庫(kù)應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響，有記錄。 血庫(kù)主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。 4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C并 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有

33、職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！続】符合“B并 職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改良成效。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改良評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.19.3 按照?醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)?，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4.19.3.2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。責(zé)任科室：院感科責(zé)任人：王迎春【C】 1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)方案，并落實(shí)。 ，并制定針對(duì)性控制措施。 %按手術(shù)風(fēng)

34、險(xiǎn)分類(lèi)，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。 CRBSI千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP千日感染率；尿路感染UTI千日感染率工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。 5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！綛】符合“C并 1.科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改良措施。 ，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反響，并提出整改建議?！続】符合“B并 1.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿(mǎn)足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并表達(dá)管理的成效。評(píng)

35、審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.23.5 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi) ICD-10 與手術(shù)操作分類(lèi) ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)。4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi) ICD-10 與手術(shù)操作分類(lèi)ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼。責(zé)任科室：信息科責(zé)任人：何雪芬【C】 ，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 2.疾病分類(lèi)編碼人員有資質(zhì)與技能要求。 3.有疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)編碼培訓(xùn)方案?！綛】符合“C并 ，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。 室定期與不定期對(duì)疾病分類(lèi)編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量【A】符合“

36、B并 1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。 2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)。 3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改良三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改良評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)5.3.1 根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原那么和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5.3.3.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞落實(shí)到位。責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：田慧芳、韶玉蘭【C】 “一把手院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門(mén)分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。 ，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。 ，重點(diǎn)是新護(hù)士和專(zhuān)科崗位護(hù)士，培訓(xùn)的工作方案或方案。 4.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的保障制度和措

37、施及考評(píng)鼓勵(lì)機(jī)制。 相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)士知曉率100%?！綛】符合“C并 ，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。 2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。 ，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。 4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。 5.考評(píng)鼓勵(lì)機(jī)制表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。 50%?！続】符合“B并 ，表達(dá)有持續(xù)改良過(guò)程。 2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度明顯提高。第六章 醫(yī)院管理一、 依法執(zhí)業(yè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)6.1.3 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療效勞，不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。6.1.3.1 由具

38、備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療效勞。責(zé)任科室：人事科責(zé)任人：蒲映輝 【C】 1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。 ，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г劝凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。 3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師含護(hù)理、醫(yī)技指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 4.無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)?！綛】符合“C并 1.職能部門(mén)對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。 2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。 3.研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整【A】符合“B并 用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管

39、理。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)6.2.1 建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大工程投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。6.2.1.2 公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大工程投資、大額資金使用等事項(xiàng)，三重一大，須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。責(zé)任科室：院辦責(zé)任人：張劍【C】1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大工程投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。 ，并在決議中有記載。 3.“三重一大事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公

40、示?！綛】符合“C并 “三重一大信息，職工知曉率80%。 2.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。【A】符合“B并 “三重一大相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職工代表會(huì)的意見(jiàn)。四、人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)6.4.2 有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案。6.4.2.1 衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)，醫(yī)、護(hù)、技人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。責(zé)任科室：人事科責(zé)任人：蒲映輝【C】 醫(yī)、護(hù)、技人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件。 醫(yī)、護(hù)、技人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。 醫(yī)、護(hù)、技人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C并 包括業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德等進(jìn)行審核評(píng)估。 含手術(shù)與介入等授權(quán)制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)。【A】符合“B并 1.職能部門(mén)監(jiān)管衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員履職情況