體液失衡病人的護(hù)理

1、 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 生理活動由細(xì)胞的一系列生化反應(yīng)所組成。各種生化反應(yīng)必須在一定的條件下才能進(jìn)行，細(xì)胞浸泡于體液（內(nèi)環(huán)境）中，因此體液必須保持平衡。體液平衡包括：1、體液的含量與分布（總量）平衡。2、體液中各種電解質(zhì)的含量與分布平衡。3、體液的酸堿度平衡。4、滲透壓平衡外科疾病、損傷（手術(shù)）均易導(dǎo)致體液失衡。水的平衡水的平衡：正常成年男性水占體重的60% 40%細(xì)胞內(nèi)液 20%細(xì)胞外液（機(jī)體內(nèi)環(huán)境） 5%血漿 15%組織間液（體腔、組織細(xì)胞間） 女性、老年人、肥胖者小于60%，嬰兒可達(dá)70%第一間隙：細(xì)胞內(nèi)液第二間隙：血漿和組織間液（機(jī)體內(nèi)環(huán)境）。第三間隙：存在于體內(nèi)各腔隙中的一小部分液

2、體（非功能性細(xì)胞外液）2、水的出入量：電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡：正常血漿與細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)含量（mmol/L）電解質(zhì) 血漿 細(xì)胞內(nèi)液陽離子 陽離子 Na + 142 (135-145) 10 K + 4 (3.5-5.5) 156 (40倍) Ca + + 2.5 1.6 Mg + + 1 13陰離子 Cl - 102 2 HCO3 - 26 8 H2PO4 - 1 48 SO4 - - 0.5 10 有機(jī)酸 5 蛋白質(zhì) 16 40Na + ：（1）細(xì)胞外液主要陽離子 （2）維持細(xì)胞外液滲透壓（晶滲壓） （3）腎臟調(diào)節(jié)功能強(qiáng)。K + ：（1）細(xì)胞內(nèi)主要陽離子 （2）細(xì)胞外含量低，但有極強(qiáng)的生理作用：

3、 神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性 心肌收縮力，心率，心律 細(xì)胞代謝 酸堿平衡（HK交換） （3）腎臟調(diào)節(jié)功能差，必須每日補(bǔ)充HCO3 - 、CL - ：（1）細(xì)胞外液主要陰離子 （2）也參與維持滲透壓調(diào)節(jié)酸堿平衡： Cl -升高HCO 3 -降低。 Cl -降低HCO3 -升高。體液平衡的調(diào)節(jié)體液平衡的調(diào)節(jié)：血管內(nèi)外大分子不能自由進(jìn)出，電解質(zhì)可自由進(jìn)出（膠滲壓不同），細(xì)胞膜為半透膜，水分可自由進(jìn)出，電解質(zhì)不能自由進(jìn)出。下丘腦下丘腦垂體垂體抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）系統(tǒng)調(diào)節(jié)）系統(tǒng)調(diào)節(jié)水份喪失 細(xì)胞外液高滲 口渴中樞興奮（下丘腦）飲水 細(xì)胞內(nèi)液外流 細(xì)胞外液增加 ADH增加腎小管重吸收增加尿量減少血容量減

4、少腎素腎素-醛固酮醛固酮恢復(fù) 水鈉重吸收增加恢復(fù)血容量酸堿平衡的調(diào)節(jié)：酸堿平衡的調(diào)節(jié)：正常 細(xì)胞外液中H+為40nmol/L，但對維持酸堿平衡起著重要作用緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié)：迅速 PH=Pka+lg鹽/酸 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 酸中毒：HCO3-+H+-H2CO3-H2O+CO2肺調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié)：揮發(fā)性酸CO2增高，刺激頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器，呼吸中樞興奮呼吸加深加快CO2排出腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)：非揮發(fā)性酸、過剩的HCO3腎小管泌H+、泌NH4 + 、回吸收Na + 、HCO3 + H2CO3-H + +HCO3- H + +NH3-NH4 + HCO3 - +Na+-NaHC

5、O3 體液代謝失衡體液代謝失衡一、水鈉代謝紊亂一、水鈉代謝紊亂：水、鈉同時丟失，但由于原因及處理不同，失水、失鈉比例可不同（一）、高滲性脫水：（一）、高滲性脫水：又名原發(fā)性脫水概念概念:水鈉同時丟失,但失水多于失鈉,血清鈉高于正常范圍,細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài).病因病因：（1）攝入不足 （2）水丟失過多 (3）攝入高濃度溶液病理生理：病理生理：臨床特征臨床特征：輕、中、重、化驗（血常規(guī)、電解質(zhì)、尿）治療原則治療原則：去除病因、喝水、5%GS、，糾正后適量補(bǔ)充電解質(zhì)。補(bǔ)液量：（1）每喪失體重的1%補(bǔ)液400-500ml；（2）補(bǔ)液量=（測得血鈉值 mmol/L-正常值）體重（kg）4(二二)、低滲性脫

6、水、低滲性脫水：慢性/繼發(fā)性脫水。補(bǔ)鈉量=（測得血鈉值 mmol/L-正常值）體重（kg）（女性為）。（三）、等滲性脫水（三）、等滲性脫水：急性/混合性脫水。（四）水中毒（四）水中毒 二、血鉀代謝紊亂二、血鉀代謝紊亂：*（一）低（一）低K +血癥血癥：血K +低于，1、病因、病因：（1）攝入不足：禁食 （2）排出過多：吐、瀉、瘺；用利尿劑。 （3）體內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿中毒 合成代謝2、臨床特征：、臨床特征：（1）中樞神經(jīng)抑制，神經(jīng)-肌肉應(yīng)急性減退（2）胃腸平滑肌張力降低（3）循環(huán)系統(tǒng)：心動過速、心律不齊、BP下降 心電圖：T波平坦或倒置，S-T降低，可出現(xiàn)U波（4）堿中毒、反常性酸性尿3、治療原則、治

7、療原則：（1）病因治療：（2）補(bǔ)K + ：*原則：盡量口服；見尿補(bǔ)K；濃度；速度；總量。（二）高（二）高K +血癥血癥：血K +大于5.5 mmol/L。1、病因：（、病因：（1）排出減少：腎衰少尿期。 （2）攝入增加：IV （3）細(xì)胞內(nèi)K轉(zhuǎn)移：組織破壞；酸中毒2、臨床特征、臨床特征：早期癥狀無特異性， 血K +大于7mmol/L時 神經(jīng)肌肉應(yīng)急改變：淡漠、感覺異常、肌無力 心電圖：T波高尖、OT延長、QRS增寬、PR間期延長 嚴(yán)重者有循環(huán)障礙：皮膚濕冷、血壓下降，心動過緩、心律不齊、甚至心跳停止于舒張期3、治療原則、治療原則：（1）停止補(bǔ)K + 。 （2）保護(hù)心?。?0%葡萄糖酸鈣IV。 （

8、3）降低血K + ： 堿化尿液； 葡萄糖+胰島素IV； 血K +大于7mmol/L時透析。 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)正常血氣分析的主要指標(biāo)及臨床意義項目項目 正常值正常值 臨床意義臨床意義PH值 7.35-7.45 直接反應(yīng)血液酸堿度CO2-CP 23-31 反應(yīng)血漿中HCO3的量PCO2 40mmHg 物理狀態(tài)下溶解于血漿中的CO2 所產(chǎn)生的壓力PO2 75-100mmHg 血中物理溶解的O2所產(chǎn)生的壓力BE 3mmol/L 血液滴定到時所需的滴定 酸/堿的量SB 24-29 在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測得的HCO3量.(SPO2=100%，溫度=37，PCO2=40mmHg)BB 45-55 血中HCO

9、3，HPO4，HB等的總和一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒： 體內(nèi)H+增多或HCO3-減少病因：病因：（1）HCO3 - （堿性物質(zhì)）大量丟失 （2）體內(nèi)有機(jī)酸生成過多 （3）腎功能不全 （4）酸性物質(zhì)攝入過多病理生理：病理生理：呼吸加深加快， 腎小管泌NH4 +重吸收NaHCO3增加 臨床特征臨床特征：輕者被原發(fā)病癥掩蓋，呼吸深大快（酮味），面色潮紅，脈搏快，重者神智不清、昏迷、心律不齊、休克，伴肌無力，腱反射減弱等。 血氣分析：PH、HCO3-、CO2-CP降低。PCO2正常或稍低。治療原則治療原則：消除病因，重者適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥NaHCO3：量=（HCO3 -正常值-測得值）體重，先輸1/

10、2后查血氣。乳酸鈉：缺氧或肝功能不良者不用。代謝性堿中毒：代謝性堿中毒：體內(nèi)減少或HCO3 -增多病因：病因：（1）H +丟失過多：如嘔吐酸性胃液喪失過多 （2）堿性物質(zhì)攝入過多：大量輸NaHCO3或庫血 (3) 缺鉀、低CL -病理生理病理生理:臨床特征：臨床特征：呼吸淺慢，低K + 、低Ca + + ，重者意識改變 血氣分析：PH、HCO3 - 、CO2-CP增高。PCO2正?；蛏愿?，K + 、Ca + + 、Cl -低。治療治療：主要是祛除病因+對癥（補(bǔ)K + 、CL -等，重者可少量用稀鹽酸或精氨酸。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒：體內(nèi)CO2過多，注意：其病因、表現(xiàn)在呼吸上，治療也主要是改善

11、改善病人的通氣功能呼酸禁忌高濃度吸氧。呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒：了解臨床上常為混合性酸/堿中毒：如慢支炎：缺氧代酸，CO2儲留呼酸。護(hù)理評估護(hù)理評估：健康史健康史：1、 病人的一般情況2、 既往史，現(xiàn)病史身體狀況身體狀況：1、主要不適與表現(xiàn)（癥狀）2、生命體征3、皮膚粘膜；尿量、尿比重等4、檢查、化驗心理、社會支持狀況及病人與家屬對相關(guān)疾病知識心理、社會支持狀況及病人與家屬對相關(guān)疾病知識的掌握程度的掌握程度判斷有無失衡，何總失衡、失衡程度外科病人引起體液酸堿失衡的常見原因外科病人引起體液酸堿失衡的常見原因1、 消化液丟失消化液丟失：每日分泌8000ml左右2、內(nèi)在性失液內(nèi)在性失液：腹膜炎、胰腺

12、炎等腹水、腸麻痹3、禁食、高熱禁食、高熱：無形失水約800-900ml；T1度不顯汗3-5ml/kg；出汗水分丟失（并含0.3%的NaCl）4、氣管切開氣管切開呼吸丟失水分2-3倍，達(dá)1000ml/日5、大面積軟組織損傷大面積軟組織損傷（燒傷、挫傷）：體液丟失（滲出），血K（細(xì)胞破壞）。6、胸腹帶過緊、痰液不能排出胸腹帶過緊、痰液不能排出呼吸受限呼酸/代酸護(hù)理診斷護(hù)理診斷：1、體液不足：與有關(guān)2、 活動無耐力：與低BP、低鉀、低鈣、低鈉等有關(guān)3、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與禁食、感染有關(guān)4、 低效性呼吸型態(tài)：呼吸肌無力、呼吸道阻塞5、 有皮膚完整性受損的可能：水腫、皮膚灌注改變6、 有受傷的危險：意識障礙、低鈣抽搐焦慮、疼痛（抽搐、顱內(nèi)血管擴(kuò)張等）、知識缺乏、排尿異常、自理缺陷、潛在心律失常、心博驟停等護(hù)理措施護(hù)理措施（一）消除病因，預(yù)防失衡（二）糾正失衡1、