解讀藥敏報告

1、臨床藥師：魁學梅臨床藥師：魁學梅2013年年12月月18日日 解讀細菌藥敏報告解讀細菌藥敏報告 合理使用抗菌藥物合理使用抗菌藥物臨床藥師小講課臨床藥師小講課抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇 抗感染治療的過程是處理抗感染治療的過程是處理菌菌、藥藥、人人三者三者之間的之間的關系關系 1.首首先應明確先應明確病原病原菌菌及病原菌及病原菌對藥物的敏感與耐藥狀況，這是治療感對藥物的敏感與耐藥狀況，這是治療感染成敗的關鍵染成敗的關鍵。 2.抗菌藥抗菌藥物物應應選擇選擇對對病原菌選擇性高、病原菌選擇性高、抗菌作用強抗菌作用強且且安全的品種，即安全的品種，即采用最佳治療方案采用最佳治療方案。 3.而對于而對于患者

2、患者必須考慮個體特殊的生理病理狀態(tài)，實行個體化給藥必須考慮個體特殊的生理病理狀態(tài)，實行個體化給藥。經驗性治療和目標治療的統(tǒng)一 采集合格標本進行微生物學檢查在明確感染部位后，不應急于給予抗菌藥物，而應盡早確定病原菌 開始經驗性抗感染治療 目標治療常用的細菌培養(yǎng)方法常用的細菌培養(yǎng)方法細菌培養(yǎng)是病原菌檢測最主要、最常用的方法 痰痰培養(yǎng)培養(yǎng) 血培養(yǎng) 尿培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng) 膿液培養(yǎng) 內置導管培養(yǎng) 漿膜腔液培養(yǎng)藥敏試驗的目的：藥敏試驗的目的： 使用體外試驗的方法檢測細菌的耐藥性使用體外試驗的方法檢測細菌的耐藥性 預測抗菌藥物的臨床治療效果預測抗菌藥物的臨床治療效果 為臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物提供依據為

3、臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物提供依據-實施個體化治療。實施個體化治療。藥敏報告單的基本信息藥敏報告單的基本信息 細菌名稱、藥敏方法細菌名稱、藥敏方法 藥物種類的選擇（藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗） 檢測標志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測標志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性 檢測耐藥機制，根據耐藥機制提示對其他抗菌藥物的敏感檢測耐藥機制，根據耐藥機制提示對其他抗菌藥物的敏感性性藥敏試驗藥物選擇原則藥敏試驗藥物選擇原則l具有代表性具有代表性：具有代表性及對同類：具有代表性及對同類 藥物有提示作用；藥物有提示作用；l具有預報性具有預報性：選擇合適的藥

4、物作藥敏試：選擇合適的藥物作藥敏試 驗，可對其它抗菌藥驗，可對其它抗菌藥有預報作用；有預報作用；l具有特殊性具有特殊性：選擇感染部位有較高濃度的抗菌藥進行試：選擇感染部位有較高濃度的抗菌藥進行試 驗，驗，有利于臨床治療。有利于臨床治療。細菌藥敏結果的解讀細菌藥敏結果的解讀n 敏感（敏感（S S）：表示在感染部位使用：表示在感染部位使用推薦劑量推薦劑量時，該菌株被抗微生物藥物濃度所達時，該菌株被抗微生物藥物濃度所達到的水平所抑制。到的水平所抑制。 中介、中敏（中介、中敏（I I）：表示藥物在：表示藥物在生理濃集部位生理濃集部位具有臨床效力具有臨床效力(如尿液中的喹諾酮類如尿液中的喹諾酮類和和 內

5、酰胺類內酰胺類)或者可用或者可用高于正常劑量高于正常劑量的藥物進行治療的藥物進行治療(如如 內酰胺類內酰胺類) 。 耐藥（耐藥（R R）：按：按常規(guī)劑量給藥常規(guī)劑量給藥，在感染部位該菌株不能被抗微生物藥物濃度所達，在感染部位該菌株不能被抗微生物藥物濃度所達到的水平所抑制。到的水平所抑制。 “耐藥耐藥”不等于臨床選用必定無效不等于臨床選用必定無效，“耐藥耐藥”是指常用劑量下血藥濃度低于該菌是指常用劑量下血藥濃度低于該菌的的MIC，如臨床用藥劑量大，或聯(lián)合用藥，或感染發(fā)生在藥物濃度高（，如臨床用藥劑量大，或聯(lián)合用藥，或感染發(fā)生在藥物濃度高（MIC）的部位，仍可奏效。的部位，仍可奏效。常見細菌的耐藥

6、特性常見細菌的耐藥特性 天然耐藥（固有耐藥）天然耐藥（固有耐藥）：由細菌染色體決定的，具有穩(wěn)定的遺傳性，：由細菌染色體決定的，具有穩(wěn)定的遺傳性，可代代相傳，具有種屬特異性?？纱鄠?，具有種屬特異性。 獲得性耐藥獲得性耐藥：細菌對抗生素敏感，但在長期接觸抗生素后，由于選：細菌對抗生素敏感，但在長期接觸抗生素后，由于選擇壓力的作用，迫使其改變代謝途徑或調整自身細微結構（產水解擇壓力的作用，迫使其改變代謝途徑或調整自身細微結構（產水解酶、生物被膜、外排系統(tǒng)），以逃避抗生素的追殺或扼制。酶、生物被膜、外排系統(tǒng)），以逃避抗生素的追殺或扼制。 由質粒介導的，也有少數(shù)可由染色體介導產生。由質粒介導的，也有

7、少數(shù)可由染色體介導產生。耐藥特征的定義耐藥特征的定義 MDR (多重耐藥)對3類抗生素耐藥 XDR (泛耐藥)對除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗生素耐藥 PDR (全耐藥)對所有抗生素耐藥* 非非MDRPDRRMDRXDR葡萄球菌耐藥特征及合理用藥葡萄球菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥天然耐藥：氨曲南，奈啶酸，多粘菌素，頭孢他啶氨曲南，奈啶酸，多粘菌素，頭孢他啶耐藥模式耐藥模式耐藥機制耐藥機制耐藥譜耐藥譜治療用藥治療用藥青霉素青霉素 R苯唑西林苯唑西林S可能產生可能產生-內酰胺酶內酰胺酶 （BLA）對對BLABLA不穩(wěn)定的青霉素類：阿莫不穩(wěn)定的青霉素類：阿莫西林、羧芐西林、氨芐西林、西林、

8、羧芐西林、氨芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西替卡西林、哌拉西林、美洛西林林對對BLABLA穩(wěn)定的青霉素類穩(wěn)定的青霉素類（甲氧、苯唑、氯唑西林）；（甲氧、苯唑、氯唑西林）；- -內酰胺酶抑制劑復合藥；內酰胺酶抑制劑復合藥；一代頭孢菌素類；其他敏感藥物一代頭孢菌素類；其他敏感藥物（克林、大環(huán)內酯類）等（克林、大環(huán)內酯類）等苯唑西林苯唑西林R頭孢西丁頭孢西丁R耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 （MRS）- -內酰胺類及其復合制劑內酰胺類及其復合制劑輕、中度感染：輕、中度感染：根據藥敏，選擇磺根據藥敏，選擇磺胺或多西環(huán)素胺或多西環(huán)素 利福平利福平重度感染：重度感染：萬古霉素萬古霉素或替考拉寧或替

9、考拉寧 利利福平福平肺炎鏈球菌耐藥特征及合理用藥肺炎鏈球菌耐藥特征及合理用藥耐藥模式耐藥模式耐藥機制耐藥機制治療用藥治療用藥青霉素青霉素 S首選：首選：青霉素，氨芐青霉素青霉素，氨芐青霉素過敏：過敏：根據藥敏結果選擇根據藥敏結果選擇 紅霉素、克林霉素等紅霉素、克林霉素等重癥或腦膜炎：重癥或腦膜炎：頭孢曲松，頭孢曲松， 美羅培南、美羅培南、 萬古霉素萬古霉素青霉素青霉素 R耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌（細菌細胞內膜上與抗菌藥結（細菌細胞內膜上與抗菌藥結合部位的靶蛋白改變物，降低合部位的靶蛋白改變物，降低與抗菌藥物親和力，導致抗菌與抗菌藥物親和力，導致抗菌藥物活性喪失）藥物活性喪失）萬古霉

10、素萬古霉素 利福平利福平大劑量頭孢曲松大劑量頭孢曲松/ /頭孢噻肟頭孢噻肟亞胺培南，美羅培南亞胺培南，美羅培南氟喹諾酮類氟喹諾酮類大腸、肺克、奇異變形菌合理用藥大腸、肺克、奇異變形菌合理用藥耐藥模式耐藥模式耐藥機制耐藥機制耐藥譜耐藥譜治療用藥治療用藥 非非ESBL菌菌一般感染：二代、三代頭孢一般感染：二代、三代頭孢氨基氨基糖苷，氟喹諾酮糖苷，氟喹諾酮重癥感染：三代頭孢重癥感染：三代頭孢 產產ESBL菌菌產超廣譜產超廣譜-內酰胺酶內酰胺酶 所有廣譜青霉素，所有廣譜青霉素， 一、二、三、四代一、二、三、四代頭孢菌素，氨曲南頭孢菌素，氨曲南碳青酶烯類抗生素碳青酶烯類抗生素-內酰胺酶抑制劑內酰胺酶抑制

11、劑 頭霉素類抗生素頭霉素類抗生素 氨基糖苷類抗生素氨基糖苷類抗生素銅綠假單胞菌耐藥特征及合理用藥銅綠假單胞菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：氨芐西林、阿莫西林天然耐藥：氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、厄他培南、氯霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素克拉維酸、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、厄他培南、氯霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素耐藥模式耐藥模式耐藥機制耐藥機制耐藥譜耐藥譜治療用藥治療用藥大多敏感大多敏感敏感株敏感株 根據藥敏根據藥敏青霉素類：替卡西林、哌拉西林青霉素類：替卡西林、哌拉西林三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素氨基糖苷：吉他霉素、妥

12、布霉素亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南根據藥敏，一般聯(lián)合用藥根據藥敏，一般聯(lián)合用藥抗假單胞菌抗菌藥抗假單胞菌抗菌藥物及含酶抑制劑物及含酶抑制劑R高產染色體介導高產染色體介導AmpC酶（酶（I型-內酰氨酶)替卡西林、替卡西林替卡西林、替卡西林/ /棒酸、棒酸、哌拉西林、哌拉西林哌拉西林、哌拉西林/ /他唑他唑巴坦、氨曲南、頭孢他啶巴坦、氨曲南、頭孢他啶等等碳青霉烯類碳青霉烯類頭孢吡肟頭孢吡肟 阿米卡星；阿米卡星；MDR復雜復雜多重耐藥、泛耐藥、多重耐藥、泛耐藥、米諾環(huán)素，多西環(huán)素米諾環(huán)素，多西環(huán)素大劑量舒巴坦大劑量舒巴坦聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥鮑曼不動桿菌耐藥特征及合理用藥鮑曼不動桿

13、菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：氨芐西林、阿莫西林天然耐藥：氨芐西林、阿莫西林/ /克拉維酸、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、厄他培南、氯霉素、四環(huán)素、克拉維酸、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、厄他培南、氯霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素、磷霉素替加環(huán)素、磷霉素耐藥模式耐藥模式耐藥機制耐藥機制耐藥譜耐藥譜治療用藥治療用藥MDR復雜（外膜通透性、復雜（外膜通透性、產產OXA型型-內酰胺酶、內酰胺酶、碳青霉烯酶等）碳青霉烯酶等）多重耐藥、多重耐藥、泛耐藥泛耐藥、多粘菌素多粘菌素B B（E E）米諾環(huán)素，多西米諾環(huán)素，多西環(huán)素環(huán)素大劑量舒巴坦大劑量舒巴坦替加環(huán)素替加環(huán)素聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 臨床交流中常見問題臨床交流中

14、常見問題1 1、藥敏試驗中沒做我們想用的藥物？、藥敏試驗中沒做我們想用的藥物？l可能是天然耐藥可能是天然耐藥l可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報舉舉 例例菌屬菌屬測定藥物測定藥物預報藥物預報藥物嗜血桿菌屬嗜血桿菌屬氨芐西林氨芐西林 S阿莫西林阿莫西林S肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌左氧氟沙星左氧氟沙星S莫西沙星莫西沙星S青霉素青霉素MIC0.06氨芐西林、頭孢克羅、頭孢地尼、頭孢泊肟、頭孢呋辛、亞胺培南等氨芐西林、頭孢克羅、頭孢地尼、頭孢泊肟、頭孢呋辛、亞胺培南等S四環(huán)素四環(huán)素 S多西環(huán)素、米諾環(huán)素多西環(huán)素、米諾環(huán)素S紅霉素紅霉素 S/R阿奇霉素、克拉霉素、地紅霉素阿奇

15、霉素、克拉霉素、地紅霉素S/R2.2.是否能將所用的藥都做藥敏試驗是否能將所用的藥都做藥敏試驗l沒有必要：沒有必要：通過耐藥機制和標志性藥物可以預測其他通過耐藥機制和標志性藥物可以預測其他抗菌藥物的敏感性?？咕幬锏拿舾行浴沒有可能：沒有可能：不是所有藥物都可以做藥敏試驗（需要藥不是所有藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準）。物在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準）。3.3.培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？l培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陽性不一定是感染，可能標本污染，可能為定植菌。不一定是感染，可能標本污染，可能為定植菌。l任何結果必

16、須結合臨床情況進行評價。任何結果必須結合臨床情況進行評價。l感染部位的感染部位的外科治療外科治療（清創(chuàng)、引流、換藥）比使用抗菌藥物更（清創(chuàng)、引流、換藥）比使用抗菌藥物更加重要。加重要。l改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質紊改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質紊亂，低蛋白血癥，高血糖等。亂，低蛋白血癥，高血糖等。4.4.選擇藥敏報告敏感的藥物為什么臨床治療無效？選擇藥敏報告敏感的藥物為什么臨床治療無效？ 體外藥敏試驗只能預測體內治療效果，但并不等同；一般來說，耐藥治療體外藥敏試驗只能預測體內治療效果，但并不等同；一般來說，耐藥治療無效，敏感無效，敏感治療有效治療

17、有效。l可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）l細菌本身因素（如誘導耐藥，生物被膜）細菌本身因素（如誘導耐藥，生物被膜） 有的細菌在治療過程中很容易誘導耐藥，美國臨床實驗室標準化協(xié)會有的細菌在治療過程中很容易誘導耐藥，美國臨床實驗室標準化協(xié)會( (CLSI)CLSI)提示，下列提示，下列細菌細菌3 3天內即可發(fā)展為耐藥，臨床治療天內即可發(fā)展為耐藥，臨床治療3-43-4天后，應重新分離細菌做藥敏試驗（腸桿菌屬、天后，應重新分離細菌做藥敏試驗（腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬）枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬）l感染部位與藥代動力學因素感染部位與藥代動力學因素l給藥劑量和給藥時間、給藥途徑給藥劑量和給藥時間、給藥途徑l藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥l藥物劑型及生物利用度（純品、商品）藥物劑型及生物利用度（純品、商品）5.涂片鏡檢結果與培養(yǎng)結果不吻