重慶市江津區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療稽查工作現(xiàn)狀及思考

1、重慶市江津區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療稽查工作現(xiàn)狀及思考江津區(qū)位于重慶市西南，共有428個村居， 146萬人口，其中農(nóng)業(yè)人口108.6萬；共有醫(yī)療機構(gòu)737家，其中：區(qū)直屬醫(yī)療單位6家，衛(wèi)生院28家，廠礦職工醫(yī)院、民營醫(yī)院10家，個體診所、村衛(wèi)生室693家。自2003年開展合作醫(yī)療試點工作以來，江津就把合作醫(yī)療基金的風險管理作為試點工作的重中之重來抓，通過一年多的實踐，初步形成了“以市為主，市、鎮(zhèn)、定點醫(yī)療機構(gòu)共管，財政、審計監(jiān)管”的運行管理體制和“三級分攤與分項化解相結(jié)合，經(jīng)濟調(diào)控與行為規(guī)范相結(jié)合，動態(tài)預警與年終結(jié)算相結(jié)合”的基金風險化解機制。農(nóng)民醫(yī)藥費用負擔明顯減輕，出現(xiàn)了次均住院費用下降，次均門診

2、費用下降和住院概率上升，門診受益率上升以及特檢、特治、大處方明顯減少的“兩降兩升一少”的可喜局面，使合作醫(yī)療基金的每一分錢都發(fā)揮出了最大的效用。幾年來，在各級領(lǐng)導的大力支持下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作取得了初步成績。 一是在區(qū)委關(guān)于加強農(nóng)村衛(wèi)生管理有關(guān)問題的通知和區(qū)政府關(guān)于完善農(nóng)村衛(wèi)生管理體制的通知等 6個配套文件的指導下，先后實施了鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理，調(diào)整了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，開展了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎設施建設和規(guī)范管理，創(chuàng)建了群眾滿意衛(wèi)生院等，基本理順了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理體制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府在管理體制上劃后，仍然把農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作納入議事日程，作為農(nóng)村的一項重要事業(yè)來抓、“德政工程”來辦。各地方衛(wèi)生院，

3、在當?shù)攸h委、政府的領(lǐng)導下，積極爭取移民對口支援資金，主動和有關(guān)部門加強聯(lián)系，努力搞好本院的基本建設和內(nèi)部管理，提高業(yè)務技術(shù)水平，使衛(wèi)生院醫(yī)療設備和服務水平上檔升級。當?shù)厝罕姙槟茉卩l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治病、享受基本的醫(yī)療服務而感到滿意。 二是三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)和農(nóng)村社區(qū)家庭保健服務深受群眾擁護。區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)，使農(nóng)村重大疾病得到有效控制，是三級網(wǎng)絡有效發(fā)揮功能的結(jié)果。三級醫(yī)療預防保健服務網(wǎng)絡的基本形成，多數(shù)農(nóng)民能享受到基本的醫(yī)療服務，特別是婦女、兒童的保健問題，提高到了一個新的水平。2007年度，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民達到92.7萬人，占農(nóng)村人口總數(shù)的85.87%，籌集農(nóng)村合作醫(yī)療基金4634

4、萬元。三年來，每年基金使用率均保持在80%以上，共203.3萬人次獲得補償，人均門診、住院費用分別下降了25.51元、318.92元，群眾住院醫(yī)藥費比2003年至少減少支出1127.9萬元。其中兒童“四苗”接種覆蓋率達95%以上，部分衛(wèi)生院創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院，全面實施孕產(chǎn)婦、兒童系統(tǒng)保健和NPA監(jiān)測，受到上級表彰。三是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革，推動了衛(wèi)生院的規(guī)范運行，增強了醫(yī)衛(wèi)人員的事業(yè)心、責任感。對農(nóng)村衛(wèi)生院實行的每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)只保留一個具有法人資格的原則，歸并和調(diào)整衛(wèi)生院的個數(shù)，減少了管理層次，實現(xiàn)了資源的優(yōu)化組合。衛(wèi)生院對醫(yī)衛(wèi)人員的報酬，實行以收定支，績效掛鉤，檔案工資與實際工資相分離的分配制度，極大地調(diào)動

5、了醫(yī)衛(wèi)人員的積極性，增強了他們?yōu)榛颊邿崆榉盏囊庾R。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)衛(wèi)人員，主動走村串戶，送醫(yī)上門。衛(wèi)生院的領(lǐng)導把精力集中在本院的生存和發(fā)展上，加強職工的學習，提高職工的業(yè)務技術(shù)水平，千方百計增收節(jié)支，加強醫(yī)院的基本建設，為農(nóng)民兄弟創(chuàng)造醫(yī)療衛(wèi)生服務的優(yōu)良環(huán)境。廣大醫(yī)衛(wèi)人員努力提高自身的業(yè)務水平，認真工作，扎實鉆研，使自己在全面強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療市場的人員、技術(shù)準入和嚴格質(zhì)量監(jiān)管的醫(yī)衛(wèi)行列中能站穩(wěn)腳跟，不被淘汰。 但是在三年多的運轉(zhuǎn)中我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作仍然出現(xiàn)了很多問題。一是資金投入不足，邊遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)缺醫(yī)少藥情況依然存在。據(jù)衛(wèi)生部門反映，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理體制，人員、經(jīng)費、業(yè)務等由區(qū)統(tǒng)一管理，但政府衛(wèi)生事

6、業(yè)投入中，根本未考慮對農(nóng)村公共衛(wèi)生的投入，一些衛(wèi)生院多年未添置一件象樣的設備，更無錢搞基礎設施建設，嚴重制約了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件較差，設備老化，醫(yī)療器械還以“聽診器、溫度計、血壓計”為主，普遍缺乏技藝高超的大夫，多為中?；蚋鷰煂W藝的人員，導致誤診或無法診治的事時有發(fā)生。多數(shù)村衛(wèi)生室設備簡陋，有的沒有專門的房屋，只是在居家的一角設一張桌子，藥品、器械亂丟亂放，不象能履行村衛(wèi)生工作的場所。條件好一點的或得了行醫(yī)證的村醫(yī)，只顧經(jīng)濟利益，把村衛(wèi)生室變成了個體診所，農(nóng)民應享受的預防、保健受到了不同程度的影響。二是醫(yī)療監(jiān)督管理不夠。由于目前衛(wèi)生投入的不足，導致醫(yī)療機構(gòu)追求經(jīng)濟利益，醫(yī)

7、療機構(gòu)在管理中，出現(xiàn)了超醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證批準范圍執(zhí)業(yè)；醫(yī)療機構(gòu)住院、出院指征掌握不嚴或故意延長住院天數(shù)；將門診病人資料改為住院資料；不嚴格驗證或明知所住病人與證件登記不吻合而登記為新農(nóng)合病人；調(diào)換藥品、重復用藥、過度用藥、重復收費、分解收費、無醫(yī)囑記費等違規(guī)行為。雖然區(qū)、鎮(zhèn)兩級政府均成立了管理和監(jiān)督領(lǐng)導機構(gòu)（管理委員會、監(jiān)督委員會）及其辦公室，但由于合管辦人員嚴重不足，管理相對人員較多、面大，監(jiān)督所需設備設施缺乏，加之區(qū)監(jiān)督委員會辦公室沒有專職人員，鎮(zhèn)級合管辦人員無編，人員調(diào)動較快，監(jiān)督達到實時有效的難度太大，同時也加大了管理監(jiān)督成本。三是合作醫(yī)療管理組織不夠完善。我區(qū)新農(nóng)合制度在運行之初，

8、就顯現(xiàn)出了在監(jiān)督方面不足的缺陷。如合作醫(yī)療監(jiān)督機構(gòu)沒有人員編制和工作經(jīng)費，對補償監(jiān)控的主要職能只能下移到定點醫(yī)療機構(gòu)和區(qū)鎮(zhèn)兩級合管辦。由于區(qū)合管辦目前人力、經(jīng)費、辦公條件都無法實現(xiàn)對全區(qū)補償、醫(yī)療業(yè)務活動進行有效的、時時監(jiān)督；鎮(zhèn)級合管辦工作人員醫(yī)療業(yè)務不熟、人員調(diào)動較為頻繁，監(jiān)督管理較薄弱；各定點醫(yī)療機構(gòu)合醫(yī)辦對補償業(yè)務的監(jiān)督控制力度有限，既要辦理補償業(yè)務，又要進行監(jiān)督審核，既當運動員，又當裁判員，既要考慮本單位經(jīng)濟利益，又要維護合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定，難免會出現(xiàn)違背相關(guān)規(guī)定事情。四是醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員綜合素質(zhì)不高。定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責人和補償經(jīng)辦人員（專管員）不是合作醫(yī)療管理機構(gòu)工作人員，區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和

9、村級醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員在執(zhí)行合作醫(yī)療規(guī)定辦理補償結(jié)算過程中，單位利益、個人利益不可能不影響到正常的合作醫(yī)療補償業(yè)務，有的明知不對，也不聞不問，有的利用政策制度本身的缺陷為個人和單位謀取私利，損害合作醫(yī)療制度，在群眾中造成不良影響。我區(qū)合作醫(yī)療稽查工作中發(fā)現(xiàn)的許多問題都與經(jīng)辦人員政治、業(yè)務素質(zhì)較低有直接聯(lián)系，2006年度，就有4人次因稽查出的違規(guī)補償業(yè)務并受到紀律處分和經(jīng)濟處罰。 推廣和改善我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作具體實施方案如下：一是落實風險管理責任，將基金運行風險調(diào)控在理想范圍內(nèi)。為防范基金風險，使有限的合作醫(yī)療基金發(fā)揮最大效用，除了實行基金封閉運行外，制定了市、鎮(zhèn)（街）、定點醫(yī)療機

10、構(gòu)三級共管、共同承擔風險的管理制度。門診基金以鎮(zhèn)為單位核算，限額包干使用。在市統(tǒng)籌的基礎上，根據(jù)參保人數(shù)將門診基金核算到鎮(zhèn)（街），形成了錢由市管，指標包干到鎮(zhèn)（街），積余轉(zhuǎn)入該鎮(zhèn)（街）下年度門診基金調(diào)劑使用，超支由各鎮(zhèn)（街）全額承擔的管理機制。住院基金實行市、鎮(zhèn)（街）、醫(yī)療機構(gòu)按比例分擔的三級風險分擔機制。根據(jù)各鎮(zhèn)（街）參合人數(shù)，實行住院基金全市統(tǒng)籌，分鎮(zhèn)調(diào)控，風險預警的管理辦法?；鹩墒泻瞎苻k統(tǒng)一調(diào)控，按月核算到各鎮(zhèn)（街）和定點醫(yī)療機構(gòu)，對超額應承擔部分按月預扣、年終進行結(jié)算。實行“墊付制”、“后付制”、“預扣制”相結(jié)合，隨時掌握風險調(diào)控的主動權(quán)。基金使用實行醫(yī)療機構(gòu)先墊付、財政部門后撥付的

11、封閉式運行和超額預扣的管理方式，即：參合農(nóng)民就診后立即在就診醫(yī)療機構(gòu)辦理補償報銷手續(xù)，補償金由醫(yī)療機構(gòu)先墊付給農(nóng)民，然后由醫(yī)療機構(gòu)將相關(guān)資料報送鎮(zhèn)（街）合管辦初審；鎮(zhèn)（街）合管辦簽署意見后再報送市合管辦審核匯總；市合管辦將審核匯總資料報送財政部門復審，再由財政部門將確定的補償金金額撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。二是強化政策引導，積極幫助農(nóng)民合理就醫(yī)。   為克服部分農(nóng)民小病大治、盲目選擇大醫(yī)院的傾向，該市在制定政策時，根據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)的特點，制定了“醫(yī)療機構(gòu)級別越高，起付線越高，補償比例越低”的補償政策，同時加強宣傳教育，引導農(nóng)民就近就地就醫(yī)，從而減輕了農(nóng)民的醫(yī)藥費負擔。去年1-9月，門診醫(yī)藥費補償村衛(wèi)生室占73.34%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占26.6%，其他醫(yī)療機構(gòu)只占0.06%；住院醫(yī)藥費補償鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占60.2%，縣級(市內(nèi)二級)醫(yī)療機構(gòu)占32.9%，市外二級、三級醫(yī)療機構(gòu)只占6.9%，基本實現(xiàn)了小病不出村，常見病、多發(fā)病不出鎮(zhèn)，大病不出（江津）市，疑難重癥才到大醫(yī)院的目標。三是加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，有效扼制醫(yī)療費用的不合理增長。控制醫(yī)療費用是防范基金風險的關(guān)鍵，而控制醫(yī)療費用的關(guān)鍵在于對醫(yī)療機構(gòu)診療行為的管理。為此，制定了合作醫(yī)療用藥目錄、合作醫(yī)療服務項目報銷范圍和住院定點醫(yī)療機構(gòu)管理實施細則，各定點醫(yī)療機構(gòu)做到了“兩個透明”