多發(fā)性骨髓瘤疑難病例

1、多發(fā)性骨髓瘤疑難病例（石家莊平安醫(yī)院內(nèi)部資料）多發(fā)性骨髓瘤（MM）是漿細(xì)胞的惡性腫瘤。由于骨髓中有大量的異常漿細(xì)胞增殖，引起溶骨性破壞，骨髓瘤細(xì)胞分泌單株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑制，本周蛋白隨尿液排出，常伴有貧血、腎衰竭和骨髓瘤細(xì)胞髓外浸潤(rùn)所致的各種損害。我國(guó)MM發(fā)病率約為1/10萬(wàn)，發(fā)病年齡大多在50-60歲之間，40歲以下者較少見(jiàn)，男女之比為3：2。MM的病因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為人類8型皰疹病毒參與了MM的發(fā)生及細(xì)胞因子白介素-6（IL-6）為中心的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)導(dǎo)致骨髓瘤細(xì)胞增生。多數(shù)MM起病徐緩，可有數(shù)月至十多年無(wú)癥狀期，早期易被誤診。出現(xiàn)臨床表現(xiàn)繁多，主要是骨髓瘤細(xì)

2、胞的增殖、浸潤(rùn)和骨髓瘤細(xì)胞產(chǎn)生大量的單株免疫球蛋白（M-蛋白）引起的癥狀和體征。從以下進(jìn)行描述MM可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)：（一）骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨骼和其他組織器官的浸潤(rùn)與破壞：1.骨痛、骨骼腫塊和病理性骨折：（1）骨痛是最常見(jiàn)早期出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位多在骶部，其次為胸廓和肢體，早期癥狀較輕，為游走性或間歇性，后期骨痛癥狀加重。（2）活動(dòng)或扭傷后骨骼劇痛者有自發(fā)性骨折的可能，腰背部突然劇痛可能是胸、腰椎壓縮性骨折的征象，其他部位多發(fā)生在肋骨、鎖骨，也可多處骨折同時(shí)存在。多處肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。（3）骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)骨骼，可形成局部隆起的腫塊，多見(jiàn)于顱骨、鎖骨、肋骨、胸骨等部位。2.貧血和出

3、血：貧血為常見(jiàn)的癥狀之一，早期貧血輕，后期嚴(yán)重。皮膚和黏膜出血多見(jiàn)，晚期可見(jiàn)內(nèi)臟及顱內(nèi)出血。3.器官腫大：如淋巴結(jié)、腎和肝脾腫大。4.神經(jīng)損害：胸、腰椎破壞壓迫脊髓所致截癱較常見(jiàn)。5.漿細(xì)胞白血病：外周血漿細(xì)胞數(shù)大于20%，肝脾腫大，或外周血漿細(xì)胞絕對(duì)值大于2.0×109/L。6.高血鈣：溶骨性病變引起血鈣和尿鈣增高，表現(xiàn)為厭食、惡心、多尿、煩渴、煩躁、心律失常，甚至昏迷。（一） 骨髓瘤細(xì)胞分泌M蛋白引起的全身紊亂：1.感染：是導(dǎo)致死亡的第一位原因，多見(jiàn)細(xì)菌感染，亦可見(jiàn)病毒、真菌感染，以上呼吸道感染、細(xì)菌性肺炎、泌尿系感染、敗血癥、帶狀皰疹多見(jiàn)。2.高黏滯綜合征：表現(xiàn)為頭暈、頭痛、耳

4、鳴眼花、視力模糊與障礙、手指麻木，可突發(fā)暈厥、意識(shí)障礙等。3.出血傾向：鼻出血、牙齦出血和皮膚紫癜多見(jiàn)。4.淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象：常見(jiàn)舌肥大、腮腺腫大、心臟擴(kuò)大、腹瀉便秘、皮膚苔蘚樣變、外周神經(jīng)病變等。5.腎功能損害：為僅次于感染的致死原因，臨床表現(xiàn)有蛋白尿、管型尿和急、慢性腎衰竭。多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后，未經(jīng)治療的病人中位數(shù)生存期為6-12個(gè)月，治療后的中位數(shù)生存期為3年。生存期與年齡、分型、分期以及治療措施等相關(guān)。對(duì)于無(wú)癥狀穩(wěn)定期、冒煙型骨髓瘤，但無(wú)溶骨性損害、貧血、腎衰竭和高鈣血癥等臨床表現(xiàn)者，或惰性骨髓瘤雖然有三個(gè)以下的溶骨病變，M蛋白達(dá)到中等水平（IgG70g/L，IgA50g/L），但

5、無(wú)臨床癥狀和進(jìn)展者，均可不治療。但如果疾病進(jìn)展及有癥狀的患者則需要治療。目前多發(fā)性骨髓瘤的治療主要集中在幾個(gè)方面：化療、反應(yīng)停及其類似物、蛋白酶體抑制劑、三氧化二砷、雙磷酸鹽藥物、免疫治療以及移植等方面以緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量。由于MM的患者多年老體弱，全身情況差，合并癥較多，兼有體液免疫缺陷，故常常不能耐受以上化療或其他藥物的毒副作用，治療比較棘手，采用中西醫(yī)結(jié)合治療往往可以取得較好的療效。病例一腰背疼痛、骨痛、骨折、月經(jīng)量多、鼻衄、貧血（多發(fā)性骨髓瘤）一、病例的基本情況患者王淑會(huì)，女性，45歲，出生年月1958年2月，家庭住址：河北省邢臺(tái)市橋東區(qū)拖南生活區(qū)10號(hào)樓17號(hào)。初診時(shí)

6、間2003年3月3日，住院病案號(hào)25114。（一）主訴腰背疼痛9個(gè)月。（二）病史患者2002年6月不慎從自行車上摔下后出現(xiàn)腰背疼痛，于當(dāng)?shù)匦醒灯綥4壓縮性骨折，予對(duì)癥處理及臥床休息40余天癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。2002年10月患者腰背疼痛加重，活動(dòng)明顯受限，并伴有鼻衄、月經(jīng)量過(guò)多，至北京協(xié)和醫(yī)院就診，查血常規(guī)：WBC8.3×109L， Hb70gL，PLT160×109L；血沉4mm/h，蛋白電泳可見(jiàn)M蛋白，免疫球蛋白正常，24小時(shí)尿蛋白定量0.41g/24h，0.21g/24h，0.15g/24h；血輕鏈1660mg/dl，60mg/dl；X線示：腰第四椎體（L4）及雙髂骨散在

7、蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)吸收區(qū)，腰第四椎體（L4）楔形變；ECT示全身骨骼多發(fā)異常濃聚區(qū)，腰第四椎體（L4）放射性稍高；骨髓示漿細(xì)胞占6.516%；骨髓活檢示可見(jiàn)散在或成堆漿細(xì)胞，診斷為“多發(fā)性骨髓瘤a”，給予“丙酸睪丸酮”及“立可止”應(yīng)用后持續(xù)1個(gè)月的陰道出血停止，鼻衄減輕。并先后予M2、M2、MP方案化療及對(duì)癥支持治療，患者仍間斷鼻衄，化療后患者體質(zhì)弱，貧血加重，間斷輸血支持治療?；颊呷杂泄峭?，入院前4天予“博寧 60mg/d×2d”應(yīng)用，骨痛明顯減輕。入院時(shí)?；?個(gè)半月。患者2年前有“過(guò)敏性紫癜”史，有“高血壓病”史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（三）入院查體體溫(T36.6 脈搏(P80次分

8、呼吸(R20次分 血壓（BP）150/100mmHg中度貧血貌，皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，左上肢皮膚瘀斑（抽血所致），口腔粘膜潰瘍。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，心尖部可聞及級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。腰4椎體輕壓痛。雙下肢無(wú)水腫。舌紅苔黃少津脈細(xì)弱。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC4.7×109L，紅細(xì)胞(RBC2.28×1012L， 血紅蛋白(Hb52gL，血小板(PLT72×109L；尿常規(guī)尿潛血(BLD(+，PRO（+-），鏡檢紅細(xì)胞35個(gè)/HP；免疫球蛋白IgG10.3g/l，IgA0.07g/l，IgM1.29g/l

9、；X線示：肋骨、肩胛骨、鎖骨、顱骨、骨盆、股骨上段多發(fā)骨髓瘤樣變；骨髓（2003-081BM1）示：有核細(xì)胞增生減低；粒：紅=4.68：1；粒系以晚期細(xì)胞為主；紅系幼紅細(xì)胞少，以中晚期細(xì)胞居多，成熟紅細(xì)胞輕度大小不一，易見(jiàn)破碎紅細(xì)胞；漿細(xì)胞易見(jiàn)，幼稚漿細(xì)胞占0.5%，漿細(xì)胞12%；全片（2.2cm×1.6cm）共數(shù)巨核細(xì)胞5只，其中顆粒型2支，產(chǎn)板型3只，血小板散在可見(jiàn)。骨髓活檢（2007-058）示：造血細(xì)胞少見(jiàn)，脂肪細(xì)胞易見(jiàn)。（五）病例特點(diǎn)5.1中年女性，病程9個(gè)月。5.2以骨痛、病理性骨折為主要表現(xiàn)，全身多發(fā)性骨質(zhì)破壞。5.3血常規(guī)示血紅蛋白明顯降低；骨髓增生低下，漿細(xì)胞易見(jiàn)（

10、6.5%-16%）且有形態(tài)異常。5.4雙手伴有雷諾現(xiàn)象。（六）入院診斷西醫(yī)診斷：1.多發(fā)性骨髓瘤a 2.高血壓病 中醫(yī)診斷：骨痹中醫(yī)辨證：瘀毒內(nèi)蘊(yùn)二、治療經(jīng)過(guò)患者多發(fā)性骨髓瘤診斷明確，病程較長(zhǎng)，病情重，伴有全身多處骨質(zhì)損害，由于化療后血象未恢復(fù)，自覺(jué)乏力、氣短，活動(dòng)后加重，骨痛，骨折，雙手雷諾現(xiàn)象，口腔粘膜潰瘍，生活不能自理，生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響，結(jié)合舌紅苔黃少津脈細(xì)弱，辨證為瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，病久熬煎津液，化療后氣血虧虛，治以解毒祛邪、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰，方藥：解毒1號(hào)、解毒3號(hào)、活血1號(hào)、桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、鱉甲等，同時(shí)配合予乾坤生血膠囊、鱉甲生血丸口服以加強(qiáng)解毒祛邪、活血生血。患者血色素明顯低

11、下，貧血癥狀明顯，輸血支持治療改善不適?；颊咧心昱?，既往有高血壓病史，入院后多次測(cè)血壓均升高，防止出現(xiàn)并發(fā)癥，積極控制血壓治療非常必要，予降壓藥口服。上述治療4周期間，患者共輸血2次，后未再輸血?；颊邿o(wú)口腔粘膜，綜合體質(zhì)可，考慮可以結(jié)合西藥以加強(qiáng)治療效果。根據(jù)患者綜合情況，加用小劑量化療，VAD方案化療1療程?；熎陂g考慮藥物毒邪易傷正損傷脾胃功能，故化療期間中醫(yī)藥治法同前，同時(shí)兼顧脾胃、和胃止嘔，但患者體內(nèi)有毒邪內(nèi)蘊(yùn)，暫不能加用大量扶正藥物，以免邪無(wú)出路不易解，選擇方藥：解毒1號(hào)、解毒3號(hào)、活血1號(hào)、桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、鱉甲、沉香、焦三仙等?；熀蠡颊哒龤庥兴鶕p傷，出現(xiàn)口腔感染、體溫升

12、高，防止感染加重病情，予抗細(xì)菌、抗真菌藥物治療，后患者口腔感染好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常?；颊吖沧≡褐委?7天，復(fù)查骨髓（2003-081BM2）示：有核細(xì)胞增生減低；漿細(xì)胞1%。骨髓象較前好轉(zhuǎn)。患者院外堅(jiān)持治療，中醫(yī)藥治法以解毒祛邪、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰為主，兼顧小劑量扶正，不致正衰無(wú)力抗邪，方藥：解毒3號(hào)、活血1號(hào)、川芎、當(dāng)歸、鱉甲、乳香、沒(méi)藥、壯腰健腎包、威靈仙、牛膝、防風(fēng)等，繼續(xù)口服乾坤生血膠囊、鱉甲生血丸，血色素上升較慢，根據(jù)我們臨床經(jīng)驗(yàn)及所查資料，加服小劑量沙利度胺（50mg/日）以升高血色素。中藥方劑隨證加減藥物。期間多次入院治療。堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間的治療，患者自覺(jué)安靜狀態(tài)下無(wú)乏力、氣短，活動(dòng)后輕

13、微氣短，骨痛癥狀逐漸消失，無(wú)貧血、出血，雙手雷諾現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，生活可自理，活動(dòng)受限較前好轉(zhuǎn)，病情逐漸好轉(zhuǎn)，血色素恢復(fù)正常。治療期間定期復(fù)查相關(guān)檢查，2007年7月，患者復(fù)查骨髓漿細(xì)胞2%。2007年8月28日，患者一般情況可，無(wú)明顯骨痛，活動(dòng)稍受限，再次入院復(fù)查，血常規(guī)：WBC4.3×109L，RBC3.84×1012L， Hb112gL，PLT179×109L；尿本-周氏蛋白陰性，血2-微球蛋白正常，骨髓瘤全項(xiàng)未見(jiàn)異常增高的免疫球蛋白及輕鏈，骨髓檢查漿細(xì)胞為0%?；颊吖撬柘蠛棉D(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。院外繼續(xù)口服藥物治療?；颊叻弥兴帨珓┘霸诜幬?，在疾病后期，正邪俱衰，故加

14、大扶正藥物或劑量以利驅(qū)邪，期間證情可，復(fù)查相關(guān)檢查可，于2009-1停用中藥湯劑，繼續(xù)原口服藥物至今。隨訪期間，患者生活自理，可從事輕微家務(wù)勞動(dòng)。三、評(píng)析1.該患者發(fā)病時(shí)即有明顯骨痛、骨折，臨床有乏力、氣短、骨痛、骨折、口腔感染、體溫升高、出血、月經(jīng)量多、貧血等表現(xiàn)，輔助檢查示：肋骨、肩胛骨、鎖骨、顱骨、骨盆、股骨上段多發(fā)骨髓瘤樣變；骨髓漿細(xì)胞升高，在6.5%16%間。本病西醫(yī)治療以化療為首選，或予骨髓移植，患者為中年女性，入院前已行化療，化療的毒副作用較大，毒副反應(yīng)已經(jīng)出現(xiàn)，如體倦乏力、氣短等，活動(dòng)后加重。且化療后患者骨痛癥狀未見(jiàn)減輕，同時(shí)貧血加重，說(shuō)明化療效果欠佳。病人一般情況差，呈進(jìn)行性

15、加重，所以入院后不宜與標(biāo)準(zhǔn)量化療，以中藥為主，配合小劑量化療。在中藥的配合下，在化療中患者未出現(xiàn)肝腎功能損傷、胃腸道反應(yīng)。2. 本例患者入院初期，舌紅，苔黃少津，脈細(xì)弱，證屬瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，病久熬煎津液，氣血虧虛，治以解毒祛邪、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰；化療期間兼顧脾胃，注意顧護(hù)胃氣，方中加用健胃止吐藥物；疾病恢復(fù)期予，清解毒邪，同時(shí)加大扶正力量。但因該患者病程較長(zhǎng)，病情重，治療時(shí)間較長(zhǎng)，病情才逐漸平穩(wěn)，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。3.成功之處：得益于中西醫(yī)結(jié)合治療，綜合情況可時(shí)，配以小劑量化療；貧血較重時(shí)，必要時(shí)輸血支持治療，改善癥狀；出現(xiàn)感染時(shí)，及時(shí)應(yīng)用抗感染藥物，避免了感染加重病情。得益于患者的長(zhǎng)期堅(jiān)持，耐心、信

16、心、毅力之重要。病例二腰痛、肋骨疼痛、活動(dòng)受限、體倦乏力、汗出（多發(fā)性骨髓瘤）一、 病例的基本情況患者郭義譚 女性 71歲 初診時(shí)間 1999年6月10日，住院號(hào)9906536、25035（一）主訴腰痛、乏力3年。（二）病史患者于3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛，伴乏力，自行口服止痛藥物，效果欠佳。癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)雙側(cè)肋骨疼痛，隧于省二院就診，行骨髓檢查，診斷為多發(fā)性骨髓瘤。于省四院行化療，予“CHOP”方案化療6療程，疼痛癥狀稍有減輕。為求中西醫(yī)結(jié)合治療于2年前來(lái)我院門診治療，患者體倦乏力，活動(dòng)后汗出較多，睡眠較差，飲食尚可，腰背部疼痛，活動(dòng)受限，二便正常，舌質(zhì)淡紫，有瘀斑，苔少，脈沉滑；于門診

17、行胸腰椎X光檢測(cè)示：胸6-腰3諸椎骨普遍骨質(zhì)疏松，胸椎7-8，腰椎1-2錐體成扁平狀變形；查血常規(guī)：WBC4.9×109 HB130g/l PLT103 ×109 行骨髓檢測(cè)：增生明顯活躍，粒紅活躍，未見(jiàn)明顯病態(tài)，成熟紅細(xì)胞可見(jiàn)緡錢狀排列，漿細(xì)胞占10.0%，漿細(xì)胞其胞體大，成火焰狀、雙核或多核，漿蘭且豐富，巨核細(xì)胞30只，血小板散在可見(jiàn)。診斷同前。予乾坤生血膠囊口服，中藥日1劑，“M2”方案化療3次。于1999年6月10日入院治療。否認(rèn)結(jié)核病史及青霉素類、磺胺類藥物過(guò)敏史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)飲酒吸煙史。（三）入院檢查體溫（T）36.5 脈搏（P）84次/分 呼吸（R）21次

18、/分 血壓（BP）90/60mmHg，發(fā)育正常，輕度貧血貌，神清合作，全身皮膚及粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，結(jié)膜蒼白，咽部輕度充血，扁桃體不大，胸骨無(wú)叩痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率88次/分，律齊無(wú)雜音，腹平軟，于臍部可見(jiàn)一約5.0×5.0大小的包塊，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。舌質(zhì)淡紫，有瘀斑，苔少，脈沉滑。（四）輔助檢查血常規(guī)WBC6.5×109 HB180g/l PLT97 ×109 ,分類未見(jiàn)原始細(xì)胞， L22%，N 74%,骨髓檢測(cè)：增生明顯活躍，粒紅活躍，未見(jiàn)明顯病態(tài)，成熟紅細(xì)胞可見(jiàn)緡錢狀排列，漿細(xì)胞占10.0%，漿

19、細(xì)胞其胞體大，成火焰狀、雙核或多核，漿蘭且豐富，巨核細(xì)胞30只，血小板散在可見(jiàn)。胸腰椎X光檢測(cè)示：胸6-腰3諸椎骨普遍骨質(zhì)疏松，胸椎7-8，腰椎1-2錐體成扁平狀變形；腹部B超：肝膽胰脾雙腎未見(jiàn)異常；心電圖示：1.竇性心律，P、切跡，2.QRS低電壓；尿便常規(guī)：均正常；肝腎功能回報(bào)：正常，腎功能BUN6.39 mmol/L，電解質(zhì)回報(bào)：鉀3.3mmol/L，鈉142.0 mmol/L，氯98.0 mmol/L，二氧化碳結(jié)合率38.0體積/升。免疫球蛋白IGg升高，未測(cè)血、尿2微球蛋白。 （五）病例特點(diǎn)5.1老年女性 病程較長(zhǎng)，年齡較大5.2骨痛伴乏力5.3骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，多處骨質(zhì)破壞，5.4腎功

20、能異常5.5血象正常5.6骨髓漿細(xì)胞多見(jiàn)且形態(tài)異常5.7化療后，有效，中藥治療有效，一般狀況改善。5.8免疫球蛋白正常，血尿2微球蛋白未測(cè)（六）初步診斷西醫(yī)診斷：1.多發(fā)性骨髓瘤 2.臍疝中醫(yī)診斷：骨痹二、治療經(jīng)過(guò)患者病程已久，病初即有腰痛、乏力，經(jīng)治后疼痛癥狀有所減輕?；颊吣挲g較大，經(jīng)化療后體質(zhì)虛弱，不能耐受大量西醫(yī)藥的治療，故采取中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)藥辯證施治，增強(qiáng)正氣。目前患者體倦乏力，活動(dòng)后汗出較多，睡眠較差，飲食尚可，腰背部疼痛，活動(dòng)受限，二便正常，舌質(zhì)淡紫，有瘀斑，苔少，脈沉滑，證屬正虛邪實(shí)、毒邪蘊(yùn)髓、瘀血阻絡(luò)，治以補(bǔ)腎壯骨、清熱解毒、活血化瘀通絡(luò)，方藥：杜仲、寄生、狗脊、補(bǔ)骨脂、

21、枸杞子、太子參、黃芪、當(dāng)歸、莪術(shù)、草貝母、血鳳藤、二葉律、公英、半枝蓮、內(nèi)金、焦三仙、陳皮等，同時(shí)口服乾坤膠囊（5粒/次，3次/日）?；颊吣壳鞍Y狀比較明顯，根據(jù)患者綜合病情，予以小劑量西醫(yī)藥治療，但患者年齡較大，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，雖血象正常，但不宜應(yīng)用大劑量化療，予小劑量“VAD”方案化療（VCR 0.5mg d1-4，d9-12；DEX 30Mmg d1-4, d9-12；ADM 10mg d1-2, d9-10）。化療期間，因同時(shí)服用中藥可以減輕化療藥物的毒副作用，患者一般情況尚可，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐，精神飲食及二便均正常?；熀蟛檠Ｒ?guī)WBC3.7×109/L，HB155g/l，P

22、LT110×109/l ,病情平穩(wěn)出院?；颊叱鲈汉螅谖以洪T診口服中藥治療。間斷于門診應(yīng)用“COP”，“COAP”等方案共化療4次，病情尚平穩(wěn)，多次檢查血常規(guī)三系正常。后一直堅(jiān)持中藥治療以清熱解毒、補(bǔ)腎填精、活血通絡(luò)、壯腰健腎為主，方藥：解毒3號(hào)、活血1號(hào)、壯腰健腎包、威靈仙、牛膝、防風(fēng)、薏米、草貝母等，口服乾坤生血膠囊、再生膠囊。于近1年前因左下肢疼痛，活動(dòng)受限，行X光檢測(cè)示：1.左側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死，2.胸腰椎多發(fā)性骨髓瘤?；颊吖趋捞弁疵黠@，活動(dòng)受限，為瘀血阻絡(luò)，“不通則痛”，治法以活血化瘀為主，中藥隨證加減，在上方基礎(chǔ)上加：乳香、沒(méi)藥、全蝎、蜈蚣、解毒3號(hào)、活血1號(hào)、壯腰健腎包

23、、威靈仙、牛膝、防風(fēng)、薏米、草貝母等，多次復(fù)查骨髓漿細(xì)胞波動(dòng)在9-13%。第二次入院：因腰痛加重1周于2003-1-13入院，查血常規(guī)WBC4.3×109/l，HB98g/l，PLT90×109/l，行骨髓檢查示：增生活躍，漿細(xì)胞39.4%，免疫球蛋白示：IgG2.1g/l,IgA 0.44g/l, IgM0.55g/l，腎功能正常，X光檢測(cè)示：胸腰椎骨質(zhì)疏松，壓縮性骨折，左股骨上端、左恥骨、坐骨骨質(zhì)疏松、破壞，左股骨頭壞死，兩側(cè)肋骨、肩胛骨骨質(zhì)疏松、破壞符合多發(fā)性骨髓瘤改變。心電圖、腹部B超均正常，診斷明確：1.多發(fā)性骨髓瘤a期，2.左側(cè)股骨頭壞死，3臍疝?；颊叨嗵幑趋捞?/p>

24、痛明顯，活動(dòng)受限，乏力，舌淡，苔白略厚，脈略滑，證屬脾腎虧虛、毒邪內(nèi)蘊(yùn)，治以健脾益腎、清解毒邪、理氣活絡(luò)止痛，方藥：解毒3號(hào)、再生3號(hào)、壯陽(yáng)健腎包、扶正1號(hào)、焦三仙、元胡、川楝子、土元、白術(shù)、澤瀉、薏米等，同時(shí)口服乾坤生血膠囊、再生膠囊，同時(shí)患者疼痛明顯，綜合患者體質(zhì)及病情，可予以“VID”方案化療（VCR2mgd1,8；IFO2.0d1,3,5；DEX10mgd1-7）,化療順利結(jié)束，無(wú)發(fā)熱感染及其他不適。左下肢疼痛有所減輕。第三次住院：上次出院后堅(jiān)持口服我院中藥，證屬、治法同前，中藥處方：解毒3號(hào)、再生3號(hào)、壯腰健腎、健胃1號(hào)、草貝母粉、元胡、川楝子、土元、白術(shù)、澤瀉、山藥等。服用藥物后左

25、下肢疼痛及腰痛均明顯減輕，活動(dòng)較前略有好轉(zhuǎn)，期間數(shù)次復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常。為鞏固治療于2003-2-25至2003-3-4住院治療。查血常規(guī)WBC4.7×109/l，HB132g/l，PLT132×109/l，行骨髓檢查示：增生活躍，漿細(xì)胞9.6%，可見(jiàn)雙核、多核漿細(xì)胞，巨大漿細(xì)胞，部分漿細(xì)胞漿中可見(jiàn)空泡改變。少部分紅細(xì)胞可見(jiàn)緡錢狀排列，免疫球蛋白示：IgG2.1g/l,IgA 0.44g/l, IgM0.55g/l,腎功能正常，X光檢測(cè)同前無(wú)變化，心電圖正常，腹部B超膽總管較寬，右腎小囊腫，余正常。診斷同前，予中藥日1劑，患者仍有骨骼疼痛，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查，

26、予以中藥：解毒3號(hào)，再生3號(hào)，二葉律、半枝蓮、白術(shù)、半夏、內(nèi)金、女貞子、旱蓮草、焦三仙等藥物?？诜偕z囊、乾坤膠囊，予以“VID”方案（VCR2mgd1,8；IFO2.0d1,3,5；DEX10mgd1-7；美安0.4 d1、3、5）,化療順利結(jié)束，無(wú)發(fā)熱感染及其他不適。左下肢疼痛及腰痛均明顯減輕。化療結(jié)束后，繼續(xù)中藥治療，因化療后正氣受損，加強(qiáng)益氣扶正藥物，方藥：扶正3號(hào)、解毒3號(hào)，再生3號(hào)，二葉律、半枝蓮、白術(shù)、半夏、內(nèi)金、女貞子、旱蓮草、焦三仙等藥物。第四次住院：上次出院后，堅(jiān)持口服我院中藥及膠囊，病情平穩(wěn)，腰痛、肋骨疼痛減輕，但右下肢活動(dòng)不利、疼痛加重，飲食二便正常，精神體力尚可。為

27、鞏固治療于2003-4-8至2003-4-25住院治療。入院后查血常規(guī)WBC5.2×109/l，HB109g/l，PLT117×109/l，行骨髓檢查示：增生活躍，漿細(xì)胞4.0%，免疫球蛋白示：IgG3.68g/l,IgA 0.18g/l, IgM 0.85g/l,C31.42g/l，C40.27g/l均正常。腎功能正常，X光檢測(cè)同前無(wú)變化，心電圖正常，腹部B超膽總管較寬，右腎小囊腫，余正常。診斷、證型同前，予中藥日1劑，解毒3號(hào)、寄生、杜仲、生龍牡、半夏、烏賊骨、菟絲子、木香、竹茹、內(nèi)金、丹參等藥物。再生膠囊、乾坤膠囊各5?？诜?次，結(jié)合“VMC”方案（VCR2mgd1

28、,8,15；NVT5mgd1-4；CTX0.2d8、9）,化療順利結(jié)束，無(wú)發(fā)熱感染及其他不適。左下肢疼痛及腰痛均明顯減輕?；燀樌Y(jié)束，帶中藥（基本方藥同前）及膠囊回家。第五次住院：上次出院后，堅(jiān)持口服我院中藥及膠囊，病情平穩(wěn)，腰痛、肋骨疼痛消失，但右下肢活動(dòng)不利無(wú)變化，疼痛減輕。能參加輕微家務(wù)勞動(dòng)。為鞏固治療于2003-6-7至2003-6-28住院治療。入院后查血常規(guī)WBC3.8×109/l，HB106g/l，PLT76×109/l，行骨髓檢查示：增生活躍，漿細(xì)胞16.5%，免疫球蛋白示：IgG1.36g/l,IgA 4.86g/l, IgM 1.16g/l,腎功能正常

29、，X光檢測(cè)同前無(wú)變化，心電圖正常，腹部B超膽總管較寬，右腎小囊腫，余正常?；颊吲R床癥狀有所好轉(zhuǎn)，能參加輕微體力活動(dòng)，但仍有右下肢活動(dòng)不利，輔助檢查示漿細(xì)胞較前有所上升，舌淡，苔少，脈略滑，與前比較毒邪有所上升，故治療加強(qiáng)解毒之功，方藥：解毒3號(hào)、解毒5號(hào)、再生3號(hào)、健胃1號(hào)、壯腰健腎包等，繼續(xù)口服原劑量再生膠囊、乾坤膠囊。結(jié)合患者病情加用小劑量反應(yīng)?？诜?0mg,日1次），“VDC”方案（VCR1mgd1,8,15,21；ADM20mgd1-4, d9-12；CTX0.2d17-20）,化療順利結(jié)束，患者一般情況可，無(wú)發(fā)熱感染及其他不適。左下肢疼痛及腰痛均明顯減輕。第六次住院：上次出院后，堅(jiān)

30、持口服我院中藥及膠囊，病情平穩(wěn)，腰痛、肋骨疼痛不明顯，右下肢活動(dòng)不利較前略有減輕，疼痛稍有減輕。為鞏固治療于2003-8-30至2003-9-27住院治療。入院后查血常規(guī)WBC3.5×109/l，HB96g/l，PLT103×109/l，行骨髓檢查示：增生活躍，漿細(xì)胞11.5%，可見(jiàn)雙核、多核、巨大漿細(xì)胞；部分紅細(xì)胞可見(jiàn)緡錢狀排列，腎功能正常，X光檢測(cè)同前無(wú)變化，心電圖竇性心律過(guò)緩；腹部B超膽總管較寬，右腎小囊腫，余正常?；颊唧w內(nèi)毒邪仍較盛，治以清解毒邪、健脾益腎，方藥：解毒3號(hào)、解毒5號(hào)、再生3號(hào)、健胃1號(hào)、壯腰健腎包等，繼續(xù)原口服藥物?！癕BD”方案（CBP0.1d1-

31、5；DEX10mgd1-7；MTX40mgd2、5）,化療順利結(jié)束。化療后正氣有損，中醫(yī)藥增加扶正、療傷續(xù)折藥物：再生6號(hào)、再生3號(hào)、云苓、半夏、陳皮、桔梗、瓜蔞、紫苑、元胡、木香、土鱉蟲(chóng)、川斷、威靈仙、寄生等。第七次住院：上次出院后，堅(jiān)持口服我院中藥、膠囊及小劑量反應(yīng)停，病情平穩(wěn)，無(wú)明顯腰痛、肋骨疼痛，體力好轉(zhuǎn)，能參加輕微家務(wù)勞動(dòng)。于門診間斷應(yīng)用博寧。為鞏固治療于2004-8-24至2004-9-7住院治療。入院后查血常規(guī)WBC4.1×109/l，HB107g/l，PLT121×109/l ，免疫球蛋白示：IgG7.7g/l,IgA 0.24g/l, IgM 0.95g/

32、l行骨髓檢查示：增生活躍，漿細(xì)胞2.8%，可見(jiàn)雙核、多核、巨大漿細(xì)胞；部分紅細(xì)胞可見(jiàn)緡錢狀排列，腎功能正常，X光檢測(cè)同前無(wú)變化，腹部B超，右腎小囊腫，余正常?；颊吖撬铏z查較前有所好轉(zhuǎn)?？紤]患者配合化療，在化療期間加強(qiáng)解毒，中藥方劑：解毒3號(hào)、解毒5號(hào)、再生3號(hào)、健胃1號(hào)、壯腰健腎包等，繼續(xù)原劑量口服藥物。 “VMM”方案（VCR1mgd1、8、15；6-MP50mgd1-7,15-21；MTX10mgd1、4、8、11、15、18）,化療順利結(jié)束。予博寧應(yīng)用，參麥液靜點(diǎn)?；熀蠹訌?qiáng)正氣扶持，方藥：再生6號(hào)方、再生3號(hào)、云苓、半夏、陳皮、桔梗、瓜蔞、紫苑、元胡、木香、土鱉蟲(chóng)、川斷、威靈仙、寄生等

33、。目前情況：患者自第7次出院后，未再化療，堅(jiān)持于門診口服中藥及乾坤膠囊、再生膠囊、反應(yīng)停。間斷復(fù)查相關(guān)檢查，肝腎功能正常，病情平穩(wěn)，精神體力，明顯好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)疼痛，能從事一些輕微體力勞動(dòng)，生活質(zhì)量較高。隨訪至今，患者仍健在。擬近期復(fù)查。三、評(píng)析1.本例患者以多發(fā)性骨痛、體倦乏力為主要表現(xiàn)，血象輕度異常，行骨髓檢查示：增生活躍，漿細(xì)胞39.4%，腎功能正常， X光檢測(cè)示：胸腰椎骨質(zhì)疏松，壓縮性骨折，左股骨上端、左恥骨、坐骨骨質(zhì)疏松、破壞，左股骨頭壞死，兩側(cè)肋骨、肩胛骨骨質(zhì)疏松、破壞符合多發(fā)性骨髓瘤改變，雖免疫球蛋白未見(jiàn)異常，考慮有可能為不分泌型，或輕鏈型，仍符合多發(fā)性骨髓瘤a期診斷。本病西醫(yī)治

34、療以化療為首選，或予骨髓移植，患者年齡較大，不易移植?；颊呷朐呵耙研?療程化療，化療的毒副作用較大，毒副反應(yīng)已經(jīng)出現(xiàn)，如體倦乏力，活動(dòng)后汗出較多，睡眠較差，飲食一般等，但患者腰背部疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，化療后未能好轉(zhuǎn)。年齡較大，骨質(zhì)破壞較重，骨痛明顯，初次入院時(shí)，病人一般情況較差，發(fā)力、氣短明顯，于院外多次化療，病情加重，疼痛加劇，說(shuō)明患者病情較重，化療效果欠佳。病人一般情況差，呈進(jìn)行性加重，所以入院后不宜與標(biāo)準(zhǔn)量化療，首先加用中藥改善患者一般情況后，給予小劑量化療，“VAD”方案，其中副作用較大的阿霉素僅有10mg應(yīng)用2天。以后也以小劑量化療方案應(yīng)用。在中藥的配合下，在以后的治療中患者未出現(xiàn)

35、肝腎功能損傷，嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)。2.多發(fā)性骨髓瘤的化療方案中，多含有激素，且激素應(yīng)用量較大，本例患者在治療中出現(xiàn)雙側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死，即為激素所致。也說(shuō)明西藥治療中，3.患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，骨痛隨治療進(jìn)展逐漸減輕。后因股骨頭壞死，出現(xiàn)雙下肢活動(dòng)不利及疼痛，隨治療中，中藥加用活血化瘀、補(bǔ)腎填精、通絡(luò)止疼藥物也逐漸好轉(zhuǎn)。4.多發(fā)性骨髓瘤屬中醫(yī)辨證中的髓癆、骨痹等，毒邪內(nèi)結(jié)、痹阻經(jīng)絡(luò)、腎氣虧損為其發(fā)病病機(jī)。故出現(xiàn)骨痛、發(fā)熱、體倦乏力等不適。治療大致分為四階段，疾病初期以清熱解毒、活血化瘀、通絡(luò)止疼為主，化療中以健脾和胃、止吐為主，化療后骨髓抑制期以補(bǔ)益正氣、預(yù)防感染出血為主，疾病后期恢復(fù)期以補(bǔ)腎填精、

36、固本強(qiáng)骨、預(yù)防復(fù)發(fā)為主。本例患者入院初期，舌質(zhì)淡紫，有瘀斑，苔少，脈沉滑；證屬：正虛邪實(shí)，邪毒內(nèi)結(jié)，淤血阻絡(luò)，治則，補(bǔ)腎壯骨，清熱解毒，化瘀通路，藥用杜仲、寄生、狗脊、補(bǔ)骨脂、枸杞子、太子參、黃芪、當(dāng)歸、莪術(shù)、草貝母、血鳳藤、 獨(dú)、二葉律、公英、半枝蓮、內(nèi)金、焦三仙、陳皮等，化療中加用健胃止吐藥物，疾病恢復(fù)期予，清熱解毒，健脾補(bǔ)腎中藥。5.反應(yīng)停對(duì)治療多發(fā)性骨髓瘤，有比較好的療效，本例患者加用反應(yīng)停后，對(duì)治療有積極的作用。四、治療難點(diǎn)1.本例病人年齡較大，臟器功能易受損，化療量難以掌握。2.患者病情較重，骨質(zhì)破壞較重，多處骨折，骨痛明顯。一般骨質(zhì)修復(fù)較難、較慢，本例患者又伴有股骨頭壞死，又加重

37、了骨痛癥狀，所以骨痛正常，治療較難，病人心理壓力也較大。3.骨髓瘤病人，需長(zhǎng)期治療，易感染，經(jīng)濟(jì)壓力較大。4.本病化療方案中多配用較大劑量激素應(yīng)用，本病人伴有股骨頭無(wú)菌性壞死，此時(shí)中藥對(duì)期有兼顧治療，顯示期重要意義。反應(yīng)停對(duì)治療多發(fā)性骨髓瘤，有比較好的療效，本例患者加用反應(yīng)停后，對(duì)治療有積極的作用。多發(fā)性骨髓瘤病例總評(píng)多發(fā)性骨髓瘤，是一種骨髓內(nèi)漿細(xì)胞惡性增生的血液腫瘤。為漿細(xì)胞病，多發(fā)于老年患者，病情進(jìn)展緩慢。由于漿細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)及其產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白,可產(chǎn)生溶骨性病變、貧血、腎功能不全、高鈣血癥、高黏滯血癥、易于感染等臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)多發(fā)性骨髓瘤的病名記載，但依據(jù)其主要證候表現(xiàn)，可歸屬

38、于“骨痹”、“腎痹”、“骨蝕”、“腎勞”、“血證”等范疇。MM的病因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為人類8型皰疹病毒參與了MM的發(fā)生及細(xì)胞因子白介素-6為中心的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)導(dǎo)致骨髓瘤細(xì)胞增生。骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨骼和其他組織器官的浸潤(rùn)與破壞及其分泌的M蛋白引起全身癥狀。臨床上本虛標(biāo)實(shí)證多見(jiàn)，脾腎虧損為本，氣滯、痰阻、血瘀、毒結(jié)為標(biāo)。臨證之時(shí)尤為重視標(biāo)本之緩解，虛實(shí)之輕重，陰陽(yáng)之偏勝，肝木、脾土、腎水之生化克制。歷代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)：（一）外感邪毒 內(nèi)搏于骨，內(nèi)經(jīng)以“外邪致病”立論，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到本病病位在骨，病因由體虛感受外邪(如寒邪或風(fēng)寒濕邪，邪正交爭(zhēng)，邪毒內(nèi)搏于骨而發(fā)為“骨痹”或“骨蝕”之病。如素問(wèn)

39、3;長(zhǎng)刺節(jié)論云:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名日骨痹”； 可見(jiàn)古代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到“感受邪毒，內(nèi)搏于骨”為本病的重要原因，這與多發(fā)性骨髓瘤生物、物理、化學(xué)因素致病學(xué)說(shuō)何其相似。（二）腎氣虧虛 外邪相乘，繼內(nèi)經(jīng)之后，華佗首先提出骨痹乃勞欲傷腎、腎氣內(nèi)消的觀點(diǎn)，從內(nèi)因致病立論。明代傅山辨證錄·遍身骨痛門又曰“風(fēng)濕入于經(jīng)絡(luò)則易去，風(fēng)濕入于骨，髓則難祛，以骨髓屬腎，腎傷則邪欺正弱，將深居久住，而不肯逐出矣”。據(jù)此可知，腎氣虧虛，氣血?jiǎng)趽p乃其發(fā)病之本和內(nèi)在原因，外邪所乘是發(fā)病的外在條件，外因通過(guò)內(nèi)因而起作用，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的多發(fā)性骨髓瘤患者骨髓瘤細(xì)胞失去免疫監(jiān)視、免疫功能低下的觀點(diǎn)

40、有相通之處。（三）氣血凝滯 濕痰瘀滯，根據(jù)“久病多瘀”，“頑癥怪病多因痰作祟”的中醫(yī)診治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病為難治性慢性血液系統(tǒng)疾患，病理因素有濕、痰、瘀等，久著不去，留而為患。如清代林佩琴認(rèn)為本病久則多因氣滯血瘀，痰濕內(nèi)阻而成?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病可由多種疾病如肝腎疾病、風(fēng)濕性疾病等轉(zhuǎn)化而成，亦提示本病有“內(nèi)生五邪”和“痰瘀內(nèi)阻”的病理基礎(chǔ)，臨證不可不知，值得深入研究。（四）我們的觀點(diǎn)：我們認(rèn)為腎臟虧虛為本病發(fā)病的內(nèi)在原因，同時(shí)在本病發(fā)展過(guò)程中，腎虛精虧，日久則累及脾臟，脾失健運(yùn)，無(wú)以補(bǔ)養(yǎng)腎之精氣，進(jìn)一步加重了腎精的虧損。從而導(dǎo)致氣血陰精虧虛。同時(shí)認(rèn)為感受毒邪為本病的外在發(fā)病因素，邪毒蘊(yùn)髓，邪毒為感

41、受外邪、藥物、生物等因素，乃是這些因素之邪氣蓄積日久，盛極而化，深入骨髓，蝕骨傷髓，引起骨痛、骨折等臨床癥狀。邪毒內(nèi)蘊(yùn)，日久不化，變生其他病理產(chǎn)物瘀、痰。其機(jī)理一方面正氣虧虛，臟腑功能低下，氣機(jī)升降失常，氣不行津，帥血無(wú)力，則津停凝聚為痰，血停凝滯成瘀。亦或由陽(yáng)虛氣損而統(tǒng)血無(wú)權(quán)，陰血虧耗而虛熱內(nèi)生，擾血妄行，血溢脈外，離經(jīng)之血蓄積體內(nèi)，而成瘀血。正所謂久病入絡(luò)，虛久必瘀。另一方面是邪毒侵襲，阻礙氣機(jī)而致瘀；蘊(yùn)久化熱，耗灼津液而生痰。所謂“瘀血不去，新血不生”，亦或引起血不循經(jīng)，而加重出血。多發(fā)性骨髓瘤可引起諸多臨床癥狀，其中不少不適嚴(yán)重影響日常生活。骨痛為此病最常見(jiàn)癥狀，所選病例郭義譚即有明顯

42、骨痛、體倦乏力，活動(dòng)受限，多部位骨骼疼痛，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，多處骨折，還有股骨頭壞死；王淑會(huì)發(fā)病時(shí)有外因所致出現(xiàn)腰背疼痛及骨折，活動(dòng)受限，經(jīng)治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)貧血、感染、雷諾現(xiàn)象、出血傾向，伴有鼻衄、月經(jīng)量多。癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對(duì)于無(wú)癥狀穩(wěn)定期、冒煙型骨髓瘤，但無(wú)臨床癥狀和進(jìn)展者，均可不治療。但如果疾病進(jìn)展及有癥狀的患者則需要治療。目前多發(fā)性骨髓瘤的治療主要集中在幾個(gè)方面：化療、反應(yīng)停及其類似物、蛋白酶體抑制劑、三氧化二砷、雙膦酸鹽藥物、免疫治療以及移植等方面以緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量。（一）反應(yīng)停及其類似物：反應(yīng)停有抑制新生血管生長(zhǎng)的作用，被作為免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)用于多

43、發(fā)性骨髓瘤等疾病。近年來(lái)研究表明，小劑量應(yīng)用可使相當(dāng)部分患者病情緩解。還可以與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，如聯(lián)合地塞米松、馬法蘭、強(qiáng)的松、脂質(zhì)體阿霉素等。反應(yīng)停治療MM的機(jī)制較為復(fù)雜，主要包括：1.抑制新生血管形成及促進(jìn)微血管凋亡作用；2.選擇性細(xì)胞因子抑制和免疫調(diào)節(jié)作用；3.通過(guò)自由基的氧化作用直接抑制骨髓瘤細(xì)胞增殖并殺滅腫瘤細(xì)胞甚至可直接通過(guò)與地塞米松類似的機(jī)制引起耐藥的骨髓瘤細(xì)胞凋亡；4.通過(guò)調(diào)節(jié)黏附分子表達(dá)，阻斷骨髓微環(huán)境與骨髓瘤細(xì)胞間的相互作用；5.反應(yīng)停類似物可以阻斷絲裂原活化蛋白激酶MAPK信號(hào)傳導(dǎo)途徑，從而抑制骨髓瘤細(xì)胞增殖。但其副作用有嗜睡、鎮(zhèn)靜、疲勞、便秘、皮疹、竇性心動(dòng)過(guò)緩、甲狀腺

44、功能減退等，此外，反應(yīng)停引起高凝狀態(tài)，可引起下肢深靜脈血栓及肺栓塞，同時(shí)合用地塞米松或其他化療藥物可使發(fā)生血栓危險(xiǎn)性增加。（二）蛋白酶體抑制劑：目前臨床上可用的是硼替佐米（萬(wàn)珂，PS-341），歐盟于2004年批準(zhǔn)該藥用于治療至少經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的化療且最后一次化療結(jié)束后疾病仍然進(jìn)展的MM。蛋白酶體抑制劑對(duì)正常細(xì)胞以及腫瘤細(xì)胞均有作用，但正常細(xì)胞在受抑制的間歇期可恢復(fù)正常，而腫瘤細(xì)胞的蛋白酶體受抑制后，即使抑制時(shí)間很短，細(xì)胞也會(huì)發(fā)生凋亡。蛋白酶體抑制劑除了可用于MM，還可用于淋巴瘤、肺癌等其他腫瘤。聯(lián)合用藥顯示比單用硼替佐米更高的有效性，如聯(lián)合馬法蘭、地塞米松、脂質(zhì)體阿霉素等。常見(jiàn)副作用疲乏無(wú)力、

45、惡心、嘔吐、腹瀉、食欲下降、便秘、血小板下降、周圍神經(jīng)病、發(fā)熱、貧血、低血壓、水腫。（三）三氧化二砷：三氧化二砷治療MM的作用機(jī)制是多途徑的：1.直接抑制骨髓瘤細(xì)胞生長(zhǎng)；2.抑制骨髓瘤細(xì)胞以及基質(zhì)細(xì)胞表面黏附分子的產(chǎn)生，從而抑制骨髓瘤細(xì)胞黏附于骨髓基質(zhì)細(xì)胞，同時(shí)可抑制基質(zhì)細(xì)胞自分泌或旁分泌IL-6；3.通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）抑制血管新生；4.還可以通過(guò)免疫機(jī)制抗腫瘤。目前常用方案為馬法蘭、亞砷酸、維生素C組成的MAC方案。其副作用常見(jiàn)降低血細(xì)胞計(jì)數(shù)、疲乏、呼吸困難、疼痛、惡心以及嘔吐。（四）雙膦酸鹽藥物：主要用于減緩骨病的進(jìn)展、緩解骨痛、減少骨折，其主要副作用有致頜骨壞死的報(bào)告，目前尚無(wú)特殊治療，著重于預(yù)防。（五）其他藥物：脂質(zhì)體阿霉素、法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑、TNFa相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體抑制劑、組織蛋白去乙?；敢种苿?、BCL-2反義寡核苷酸、VEGFR、HSP90等藥物。（六）造血干細(xì)胞移植：化療誘導(dǎo)緩解后進(jìn)行移植，效果較好。目前在MM中采用的造血干細(xì)胞移植主要有自體造血干細(xì)胞