疑難病例討論記錄

1、疑難病例討論記錄入院診斷：1.呼吸心跳驟停原因待查2.嘔吐待查3.重癥爆發(fā)性腦炎？ 4.爆發(fā)性心肌炎？ 目前診斷：1呼吸心跳驟停原因待查2.嘔吐待查3.重癥爆發(fā)性腦炎？ 4.爆發(fā)性心肌炎？ 入院時(shí)間：2016年04月17日15:58 討論時(shí)間：2015年04月17日20:00主持人：科主任參加人員（注明職稱、職務(wù)）：主任醫(yī)師，主任醫(yī)師，主治醫(yī)師，主治醫(yī)師、主治醫(yī)師，主治 醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)理組長(zhǎng)，護(hù)師。討論內(nèi)容：住院醫(yī)師匯報(bào)病史：因“嘔吐一夭，呼吸心跳停止20分鐘”入院,家長(zhǎng)訴患兒今日凌晨01： 00左右出現(xiàn)嘔吐，次數(shù)頻繁，呈噴射性，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣及膽汁樣物質(zhì)，無發(fā)熱，嗜睡、 驚厥，嘔吐

2、無好轉(zhuǎn)，晨起時(shí)06： 00左右至界集醫(yī)院門診輸液治療（具體用藥不詳），嘔吐較前 好轉(zhuǎn)。13:00-14:00左右患兒精神差、面色蒼白伴腹痛，再次至界集醫(yī)院就診，家長(zhǎng)訴面色蒼 白漸加重，伴神志不清，呼之不應(yīng)，救護(hù)車急診轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，途中治療持續(xù)。20分鐘前患 兒出現(xiàn)呼吸心跳停止，120急救人員立即予心肺復(fù)蘇、腎上腺素應(yīng)用，呼吸、心跳未恢復(fù)，于 15:58至我院收住入院。病程中患兒家長(zhǎng)否認(rèn)有異物吸入、毒物食入史，食納差，無血便，大 小便失禁。查體:T:35.0°C, P： 0次/分，R： 0次/分，BP： 0/0mmHg, SP02:0%,深昏迷，強(qiáng)刺激 無反應(yīng)，無口主呼吸，面色蒼白，

3、全身皮腴黏膜無皮疹，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約6. 5mm,固 定，對(duì)光反射無反應(yīng)，角膜反射無反應(yīng)，雙肺未聞及呼吸音，心音無，腹部平軟，未觸及包塊， 肝脾肋下未及腫大，腸鳴音未聞及，四肢末端濕冷，各生理反射未引出，大動(dòng)脈搏動(dòng)未捫及。 入院后立即保持呼吸道通暢，呼吸騏輔助呼吸、胸外心臟按壓應(yīng)用持續(xù)，2分鐘后呼吸、心跳 未恢復(fù)，16:00予1:10000腎上腺素lmg、納洛酮0.8mg靜推,并予生理鹽水?dāng)U容,請(qǐng)麻醉科會(huì) 診，于16:03予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸持續(xù),氣管插管（6.0#、經(jīng)口 18cm）在位、機(jī)械通 氣持續(xù)，參數(shù)設(shè)置：壓力控制模式：PC above PEEP： 30cmH:0, PE

4、EP： 8cmH：0, Fi0:100%, I： E二1:2.0,呼吸頻率：30次/分，經(jīng)皮血氧飽和度升至80%,無口主呼吸，無口主心跳，大動(dòng)脈 無搏動(dòng)，血壓不穩(wěn)定，胸外心臟按壓持續(xù)，多巴月安、多巴酚丁胺應(yīng)用，納洛酮刺激呼吸，速 尿、甘露醇降低顱內(nèi)壓，完善相關(guān)檢查：血?dú)夥治鯬H： 6.74, PC02:24mmHg>P02:95mmHg, BE ：-32. Ommol/L.血糖:6. 8mmol/L。血常規(guī)：WBC： 25. 78X109/L, N： 78. 0%, L： 16. 1%, RBC： 1. 79X1O1：/L, Hb： 50g/L, PLT： 332X107L, CRP：

5、0. 5mg/'L.肝腎功能、心肌酶、PT、APTT、 血型鑒定、血培養(yǎng)等結(jié)果未出。并蘇打糾酸、擴(kuò)容，甲強(qiáng)龍加強(qiáng)抗炎，羅氏芬抗感染，多次腎上腺素應(yīng)用，西咪替丁胃內(nèi)保留。病情已告知家長(zhǎng)及相關(guān)親屬，患兒父母目前情緒失控中， 目前尚無條件轉(zhuǎn)院治療，基于患兒病情危重，目前尚無條件轉(zhuǎn)院治療，請(qǐng)各位上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn) 一步診斷及治療。主治醫(yī)師發(fā)言：根據(jù)患兒病史，癥狀結(jié)合輔助檢查結(jié)果目前診斷：1.呼吸心跳驟停原因 待査2.嘔吐待查3.重癥爆發(fā)性腦炎？ 4.爆發(fā)性心肌炎？患兒已8歲，家長(zhǎng)訴平素尚體健， 本次突發(fā)起病，以噴射性嘔吐為首發(fā)癥狀，十幾個(gè)小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇 效果不佳，輔助檢查心

6、電圖示為室性心律，目前不能排除重癥爆發(fā)性心肌炎可能，改病是指各 種原因引起的心肌的炎癥性病變，多種因素如感染，物理和化學(xué)因素均可引起心肌炎，所造成 的心肌損害的輕重程度差別很大，臨床表現(xiàn)各異，輕癥患者無任何癥狀，而重癥者可發(fā)生心力 衰竭，心源性休克甚至猝死，診斷一般根據(jù)病因的特點(diǎn)，心臟相關(guān)的臨床表現(xiàn)和體征，實(shí)驗(yàn)室 檢査發(fā)現(xiàn)的心電圖異常，心肌壞死標(biāo)志物升高，超聲心動(dòng)圖的異常，并排除其他心臟疾病的證 據(jù)，主要是心內(nèi)膜的心肌活檢的結(jié)果，目前本院條件有限，尚不能進(jìn)行此項(xiàng)操作檢查，該病目 前還沒有特異性治療方法，患兒目前持續(xù)室性心律，無口主呼吸，病情II在持續(xù)惡化，預(yù)后不 良，治療上已持續(xù)維持血壓治療，

7、呼吸機(jī)輔助呼吸，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)一步指導(dǎo)治療。主任醫(yī)師發(fā)言：同意上述診斷。目前患兒病程短，進(jìn)展快，迅速出現(xiàn)呼吸心跳停止癥狀， 目前尚不能排除爆發(fā)腦炎可能，多為腦實(shí)質(zhì)受病原體侵襲導(dǎo)致的炎癥性病變，絕大多數(shù)的病因 是病毒，也可以由細(xì)菌，霉菌，螺旋體，立克次體，寄生蟲等感染引起，有的可能是變態(tài)反應(yīng) 性疾病，如急性播散性腦脊髓膜炎，重癥爆發(fā)性腦炎可迅速出現(xiàn)昏迷休克，可行電生理檢查（腦 電圖，腦誘發(fā)電位），影像學(xué)檢查（腦CT或MRI），腦脊液檢查及腦活體熒光檢查有助于診斷, 該病亦無特效療法，治療尚控制顱內(nèi)髙壓，控制發(fā)熱和抽搖尤為重要，但患兒以中樞性呼吸心 跳驟停未主耍表現(xiàn)，治療仍維持生命體征未肯要治療目標(biāo)

8、，全面兼顧治療患兒不可避免的多臟 器衰竭所造成的病情繼續(xù)惡化，請(qǐng)吳雪紅主任醫(yī)師進(jìn)一步指導(dǎo)治療。主任醫(yī)師發(fā)言：感謝給位醫(yī)師，同意上述各位醫(yī)生的觀點(diǎn)，根據(jù)患兒病史、體征及輔助 檢査目前診斷：1.呼吸心跳驟停原因待查2.嘔吐待査3.重癥爆發(fā)性腦炎？ 4.爆發(fā)性心肌 炎？患兒目前機(jī)械通氣下，經(jīng)皮血氧飽和度維持正在100%左右，但一直為室性心律，血圧偏 低，以及存在重度貧血，乂以突發(fā)的心跳呼吸停止為突出表現(xiàn)，目前亦不完全排除顱內(nèi)大量出 血或腦干出血可能，鑒了患兒入院時(shí)已經(jīng)無法來得及行頭顱CT檢查，但臨床上需要有所考慮和 兼顧，同時(shí)本地為手足口多發(fā)地區(qū)，現(xiàn)乂是多發(fā)季節(jié)，再如一些重癥手足口?。ū热鏓V71等病 毒感染）亦可出現(xiàn)突發(fā)的危機(jī)生命甚至致死的可能，以及一些口身免疫性疾病，如吉蘭-巴雷綜 合征，病情進(jìn)展迅速時(shí)亦可出現(xiàn)突發(fā)的呼吸心跳驟停，尚有一些如藥物急性中毒等均可出現(xiàn)突發(fā)致 死性的可能，臨場(chǎng)上均需要考慮，結(jié)合患兒表現(xiàn)，輔查血?dú)獯嬖趪?yán)重的酸中毒糾正不了，同時(shí)存 在髙血鉀，高血糖糾正不了，血壓在持續(xù)下降，雙側(cè)瞳孔直徑6. 5mm,固定，對(duì)光反射消失，大 腦功能喪失，同時(shí)在多次擴(kuò)容補(bǔ)液輸血的情況下，尿量很少，存在腎功能衰竭，患兒目前已處 于多臟器功