達(dá)珂慈善援助項(xiàng)目因愛(ài)必達(dá)-醫(yī)生培訓(xùn)版解讀_第1頁(yè)
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1、因愛(ài)必達(dá)因愛(ài)必達(dá)- -骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征患者援助項(xiàng)目患者援助項(xiàng)目培訓(xùn)培訓(xùn)解讀版解讀版目錄一、項(xiàng)目概況二、援助方案三、申請(qǐng)流程四、項(xiàng)目所需相關(guān)表格 項(xiàng)目概況項(xiàng)目概況 _因愛(ài)必達(dá)-骨髓增生異常綜合征患者援助項(xiàng)目項(xiàng)目概況項(xiàng)目概況項(xiàng)目名稱(chēng):項(xiàng)目名稱(chēng):因愛(ài)必達(dá)-骨髓增生異常綜合征患者援助項(xiàng)目項(xiàng)目背景:項(xiàng)目背景: 為中國(guó)骨髓增生異常綜合征患者提供藥品援助,以提高中國(guó)患者藥物治療的可及性,減輕患者對(duì)家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān),提高患者生活質(zhì)量,延長(zhǎng)患者生命。中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)生命綠洲患者援助公益基金于2015年7月25日起在全國(guó)開(kāi)展“因愛(ài)必達(dá)-骨髓增生異常綜合征患者援助項(xiàng)目”。項(xiàng)目援助藥品為“注

2、射用地西他濱”(商品名:達(dá)珂)。由西安楊森制藥有限公司向中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)無(wú)償提供。項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)間:項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)間: 2015年7月25日項(xiàng)目追溯時(shí)間:項(xiàng)目追溯時(shí)間: 2015年6月1日項(xiàng)目截止時(shí)間:項(xiàng)目截止時(shí)間:援助藥品發(fā)放完畢,項(xiàng)目自動(dòng)結(jié)束,將不再接受患 者申請(qǐng)。已成功入組患者的援助藥品,將不受項(xiàng)目 結(jié)束的影響。 項(xiàng)目概況項(xiàng)目概況醫(yī)學(xué)條件醫(yī)學(xué)條件 經(jīng)項(xiàng)目醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估:確診為符合達(dá)珂中國(guó)批準(zhǔn)治療適應(yīng)癥且適合接受達(dá)珂治療的骨髓增生異常綜合征患者。 患者無(wú)達(dá)珂中國(guó)批準(zhǔn)說(shuō)明書(shū)中提及的禁忌癥。其他條其他條件件 持有中華人民共和國(guó)居民身份證/軍官證的成年公民知曉并同意遵守項(xiàng)目相關(guān)規(guī)定且自愿按程序申

3、請(qǐng)。醫(yī)學(xué)及其他條件醫(yī)學(xué)及其他條件_援助方案援助方案入組援助類(lèi)型入組援助類(lèi)型 低保低保/ /特困患者特困患者 經(jīng)醫(yī)學(xué)評(píng)估確認(rèn)符合使用達(dá)珂治療的,經(jīng)區(qū)/縣民政部門(mén)認(rèn)可的低?;颊?,依據(jù)項(xiàng)目醫(yī)生醫(yī)學(xué)評(píng)估獲得最多不超過(guò)7個(gè)療程的達(dá)珂援助藥品。具體援助療程數(shù)依據(jù)項(xiàng)目醫(yī)生由患者具體緩解情況及臨床檢查結(jié)果判定。低收入患者低收入患者 經(jīng)醫(yī)學(xué)評(píng)估確認(rèn)符合使用達(dá)珂治療的患者,自費(fèi)使用達(dá)珂規(guī)范化治療2個(gè)療程后,根據(jù)項(xiàng)目醫(yī)生評(píng)估還需繼續(xù)治療的,經(jīng)基金會(huì)審核通過(guò),為其援助第3和/或第4個(gè)療程的援助藥品;后續(xù)申請(qǐng)階段患者自費(fèi)使用達(dá)珂完成第5個(gè)療程后,根據(jù)項(xiàng)目醫(yī)生評(píng)估還需繼續(xù)治療的,經(jīng)基金會(huì)審核通過(guò),為其援助第6和/或第7個(gè)

4、療程的援助藥品。具體援助療程數(shù)依據(jù)項(xiàng)目醫(yī)生由患者具體緩解情況及臨床檢查結(jié)果判定。申請(qǐng)流程_低?;颊呱暾?qǐng)流程低?;颊呱暾?qǐng)流程醫(yī)生工作指南(低保)醫(yī)生工作指南(低保)低?;颊忒煶陶f(shuō)明項(xiàng)目醫(yī)生工作第一療程援助療程醫(yī)學(xué)確認(rèn)表+項(xiàng)目處方+骨髓涂片報(bào)告單+血常規(guī)第二療程援助療程 隨訪表+項(xiàng)目處方 第三療程援助療程隨訪表+項(xiàng)目處方第四療程援助療程隨訪表+項(xiàng)目處方第五療程援助療程隨訪表+項(xiàng)目處方+骨髓涂片報(bào)告單第六療程援助療程隨訪表+項(xiàng)目處方第七療程援助療程隨訪表+項(xiàng)目處方低收入者申請(qǐng)流程低收入者申請(qǐng)流程醫(yī)生工作指南(低收入患者)醫(yī)生工作指南(低收入患者)低收入患者療程說(shuō)明項(xiàng)目醫(yī)生工作第一療程自費(fèi)療程無(wú)第二療

5、程自費(fèi)療程無(wú)第三療程援助療程醫(yī)學(xué)確認(rèn)表+項(xiàng)目處方+骨髓涂片報(bào)告單+血常規(guī)第四療程援助療程隨訪表+項(xiàng)目處方第五療程自費(fèi)療程無(wú)第六療程援助療程醫(yī)學(xué)隨訪表+項(xiàng)目處方+骨髓涂片報(bào)告單第七療程援助療程隨訪表+項(xiàng)目處方終止條款終止條款 經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)此患者不符合藥品治療指征或不適合繼續(xù)使用此藥品治療; 患者未按照項(xiàng)目規(guī)范或要求進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估及隨訪; 受援助患者死亡; 患者或法定監(jiān)護(hù)人、直系親屬要求停止應(yīng)用此藥品治療; 經(jīng)查實(shí),患者將援助藥品用于銷(xiāo)售、轉(zhuǎn)讓或其他盈利目的; 患者提供的申請(qǐng)資料不實(shí)或隱瞞申報(bào); 已過(guò)本項(xiàng)目申請(qǐng)截止時(shí)間,或者未到申請(qǐng)截止時(shí)間但援助藥品已經(jīng)發(fā)放完畢; 由于不可抗力等因素造成項(xiàng)目被迫中止的

6、。項(xiàng)目所需項(xiàng)目所需相關(guān)表格相關(guān)表格患者知情同意書(shū)患者知情同意書(shū)醫(yī)學(xué)條件確認(rèn)表醫(yī)學(xué)條件確認(rèn)表醫(yī)學(xué)隨訪表醫(yī)學(xué)隨訪表項(xiàng)目處方項(xiàng)目處方不良事件報(bào)告不良事件報(bào)告因愛(ài)必達(dá)因愛(ài)必達(dá)- -骨髓增生異常綜合征患者骨髓增生異常綜合征患者援助援助項(xiàng)目項(xiàng)目項(xiàng)目熱線:400-0401-210熱線時(shí)間:周一至周五 9:00-17:30(法定節(jié)假日除外)項(xiàng)目網(wǎng)址:http:/ 項(xiàng)目郵箱: 郵寄方式:資料郵寄只接收EMS特快專(zhuān)遞項(xiàng)目信箱:北京市 100028信箱40分箱 因愛(ài)必達(dá)-患者援助項(xiàng)目辦公室關(guān)于目前診斷關(guān)于目前診斷AML的患者入組的患者入組 詳細(xì)見(jiàn)P6頁(yè)注釋部分完成完成7個(gè)療程之后的情況個(gè)療程之后的情況 項(xiàng)目包括初治/復(fù)制,但凡符合醫(yī)學(xué)條件,醫(yī)生認(rèn)為適合應(yīng)用達(dá)珂,可再次重復(fù)申請(qǐng)項(xiàng)目關(guān)于自費(fèi)部分用藥方案如何符合項(xiàng)目醫(yī)學(xué)條件解釋關(guān)于自費(fèi)部分用藥方案如何符合項(xiàng)目醫(yī)學(xué)條件解釋 用藥方案以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn),20mg/m25d(5支)、15mg/m2 Q8h3d(9支); 醫(yī)生可以根據(jù)臨床情況決定是否延遲給藥,比如醫(yī)生考慮5天方案連續(xù)給藥耐受問(wèn)題,可以拉長(zhǎng)每次給藥的時(shí)間,但要保證前2個(gè)療程為10支達(dá)珂,符合說(shuō)明書(shū)2個(gè)療程用藥的支數(shù)。 如果申請(qǐng)大三天

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