類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1、類類 風(fēng)風(fēng) 濕濕 關(guān)關(guān) 節(jié)節(jié) 炎炎中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科風(fēng)濕免疫?？浦猩结t(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科風(fēng)濕免疫專科梁柳琴梁柳琴 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是自身免疫介導(dǎo)的，）是自身免疫介導(dǎo)的，以侵犯關(guān)節(jié)以侵犯關(guān)節(jié)滑膜滑膜為主要特征的，慢性、炎癥性、為主要特征的，慢性、炎癥性、系統(tǒng)性結(jié)締組織病?？砂l(fā)生于任何年齡，而以系統(tǒng)性結(jié)締組織病?？砂l(fā)生于任何年齡，而以2550歲的青壯年多見，女性發(fā)病率高于男性歲的青壯年多見，女性發(fā)病率高于男性23倍。倍。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要累及周圍關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要累及周圍關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)損害，后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)對稱性多關(guān)節(jié)損害，后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨、

2、骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，乃至殘廢。破壞，關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，乃至殘廢。病因與發(fā)病機(jī)理病因與發(fā)病機(jī)理（病因未明，認(rèn)為與下列因素有關(guān)）：（病因未明，認(rèn)為與下列因素有關(guān)）：1.1.遺傳易感性：與遺傳易感性：與HLAHLADR4DR4相關(guān)。相關(guān)。HLAHLADR4DR4分子分子鏈的鏈的第三高變區(qū)氨基酸的排列有關(guān)，不同排列還可能影響第三高變區(qū)氨基酸的排列有關(guān)，不同排列還可能影響RARA的嚴(yán)重性和預(yù)后。的嚴(yán)重性和預(yù)后。2.2.感染因素：細(xì)菌感染誘發(fā)的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎有時(shí)酷似類感染因素：細(xì)菌感染誘發(fā)的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎有時(shí)酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。EBEB病毒的病毒的VCAVCA抗原與免疫球蛋白抗原與免疫球

3、蛋白FcFc段有交段有交叉反應(yīng)性，可能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)。另外，叉反應(yīng)性，可能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)。另外，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜組織中檢測到含有逆轉(zhuǎn)錄病毒在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜組織中檢測到含有逆轉(zhuǎn)錄病毒的的GAGGAG蛋白。蛋白。3.3.內(nèi)分泌因素：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，內(nèi)分泌因素：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種性激素妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種性激素對其病情有影響。另外，有研究顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對其病情有影響。另外，有研究顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸的功能低下，應(yīng)激反應(yīng)下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸的功能低下，應(yīng)激

4、反應(yīng)性遲鈍。性遲鈍。4.4.免疫學(xué)異常。免疫學(xué)異常。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)起病方式：多數(shù)病人（60-70%）為隱匿起?。簧贁?shù)（8-15%）以急性的方式起病，還有部分（15-20%）介入兩者之間，稱為中間型。關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)：滑膜炎：滑膜炎疼痛壓痛疼痛壓痛腫脹腫脹畸形畸形功能障礙功能障礙 RARA的靶關(guān)節(jié)的靶關(guān)節(jié) - RA- RA主要侵及周圍小關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)，以近主要侵及周圍小關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)最常見，幾乎所有端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)最常見，幾乎所有RARA病病人均或遲或早會(huì)累及這三組關(guān)節(jié)中的至少一組，我們將人均或遲或早會(huì)累及這三組關(guān)節(jié)中的至少一組，我們將這三組關(guān)節(jié)

5、稱為這三組關(guān)節(jié)稱為RARA的靶關(guān)節(jié)。的靶關(guān)節(jié)。 其它依次為足、肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié)等。其它依次為足、肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié)等。 呈對稱性多關(guān)節(jié)炎。呈對稱性多關(guān)節(jié)炎。 急性發(fā)作期，呈現(xiàn)程度不一的紅、腫、熱、痛和功能障急性發(fā)作期，呈現(xiàn)程度不一的紅、腫、熱、痛和功能障礙。礙。 關(guān)節(jié)炎遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，可形成關(guān)節(jié)畸形，如鵝頸關(guān)節(jié)炎遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，可形成關(guān)節(jié)畸形，如鵝頸畸形、尺側(cè)偏斜、鈕扣花畸形等。畸形、尺側(cè)偏斜、鈕扣花畸形等。RA滑膜炎：滑膜炎：* * 滑膜炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理特征，滑膜炎滑膜炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理特征，滑膜炎的滑膜腫脹和滑膜腔積液使受累的關(guān)節(jié)表現(xiàn)的滑膜腫

6、脹和滑膜腔積液使受累的關(guān)節(jié)表現(xiàn)為腫脹和疼痛。為腫脹和疼痛。* * 許多關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)滑膜炎：強(qiáng)直性脊柱炎等許多關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)滑膜炎：強(qiáng)直性脊柱炎等血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、血清陰性滑膜炎、骨血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、血清陰性滑膜炎、骨關(guān)節(jié)炎等。關(guān)節(jié)炎等。RARA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)有幾個(gè)具有鑒別診斷意義的特點(diǎn)：的關(guān)節(jié)表現(xiàn)有幾個(gè)具有鑒別診斷意義的特點(diǎn)：晨僵：晨僵：RARA的關(guān)節(jié)炎常常表現(xiàn)為夜間疼痛加重和晨僵現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎常常表現(xiàn)為夜間疼痛加重和晨僵現(xiàn)象，活動(dòng)后癥狀減輕，這是與骨關(guān)節(jié)炎鑒別的要點(diǎn)之象，活動(dòng)后癥狀減輕，這是與骨關(guān)節(jié)炎鑒別的要點(diǎn)之一；一；遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)：RARA甚幾乎不直接累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，甚幾乎不直接

7、累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的變形多是由于腱索牽拉所致，而常累遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的變形多是由于腱索牽拉所致，而常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的疾病是骨關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎；及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的疾病是骨關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎；中軸關(guān)節(jié)：中軸關(guān)節(jié)：RARA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂關(guān)節(jié)為主甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂關(guān)節(jié)為主者。者。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為RA病情嚴(yán)重或病變活動(dòng)的征象，有時(shí)非常突出，或單獨(dú)出現(xiàn)或在關(guān)節(jié)炎之前后出現(xiàn)。(1) (1) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：15%-25% RA病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，分為淺表結(jié)節(jié)和深部結(jié)節(jié)兩種類型。前者易發(fā)生于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處(肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部)，大小自數(shù)毫

8、米到數(shù)厘米，一個(gè)或數(shù)個(gè)不等，一般不引起疼痛，多發(fā)生在RA晚期和有嚴(yán)重的全身癥狀的患者(2) (2) 類風(fēng)濕血管炎：類風(fēng)濕血管炎：病理上為壞死性血管炎，累及皮膚者臨床表現(xiàn)為掌紅斑，皮膚的血栓性紫癜及潰瘍形成，指端壞死或潰瘍，肢端壞疽，雷諾現(xiàn)象等。深部血管炎可累及各個(gè)系統(tǒng)。需注意與紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。?、混合性結(jié)締組織病等鑒別。（3）胸膜和肺：）胸膜和肺：胸腔積液：胸腔積液：5%RA 5%RA 病人有胸積液，為滲出液，富含蛋白，病人有胸積液，為滲出液，富含蛋白，糖含量極低糖含量極低( (通常通常1.66mmol/L1.66mmol/L或或30mg/dl)30mg/dl)。IgM RF(+

9、)IgM RF(+)；肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)多位于肺外周、結(jié)節(jié)大小不一，肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)多位于肺外周、結(jié)節(jié)大小不一，可呈多發(fā)性，也可為單一的。少數(shù)結(jié)節(jié)可出現(xiàn)壞死，可呈多發(fā)性，也可為單一的。少數(shù)結(jié)節(jié)可出現(xiàn)壞死，形成空洞。需注意與肺癌鑒別。形成空洞。需注意與肺癌鑒別。間質(zhì)性肺疾?。嚎砂橛虚g質(zhì)性肺炎和慢性肺間質(zhì)纖維化，間質(zhì)性肺疾?。嚎砂橛虚g質(zhì)性肺炎和慢性肺間質(zhì)纖維化，合并干燥綜合征者更常見。表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促，逐漸合并干燥綜合征者更常見。表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促，逐漸加重，在呼吸道感染時(shí)可突然加重，出現(xiàn)呼吸困難，加重，在呼吸道感染時(shí)可突然加重，出現(xiàn)呼吸困難，X X線照片示早期雙側(cè)肺底斑片肺泡浸潤，續(xù)后出現(xiàn)網(wǎng)

10、狀線照片示早期雙側(cè)肺底斑片肺泡浸潤，續(xù)后出現(xiàn)網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影。肺功能檢查顯示或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影。肺功能檢查顯示COCO彌散功能障礙。彌散功能障礙。(4) (4) 心臟：心臟：少數(shù)RA病情活動(dòng)期出現(xiàn)類風(fēng)濕心包炎，心包液為滲出液（也可為血性）。心包積液的常規(guī)、生化和免疫學(xué)檢查與胸積液相似。類風(fēng)濕心包炎對激素多有較好的療效。心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)、心內(nèi)膜(主動(dòng)脈瓣、二尖瓣)也可受損、冠狀動(dòng)脈及栓通可引起心肌梗塞。(5) (5) 腎：腎：（RARA發(fā)生腎臟病變可分為發(fā)生腎臟病變可分為3 3大類）大類）原發(fā)性：包括多種腎小球腎炎和小管間質(zhì)性腎炎原發(fā)性：包括多種腎小球腎炎和小管間質(zhì)性腎炎( (系膜系膜性腎小球腎炎

11、最為常見，占性腎小球腎炎最為常見，占RARA腎損害總數(shù)的腎損害總數(shù)的25%50%)25%50%)。 腎臟淀粉樣變；腎臟淀粉樣變； 繼發(fā)性：藥物治療后引起的，青霉胺、金制劑可引起繼發(fā)性：藥物治療后引起的，青霉胺、金制劑可引起膜性腎小球腎炎，非甾體抗炎藥膜性腎小球腎炎，非甾體抗炎藥(NSAIDs)(NSAIDs)引起腎損害引起腎損害有：有：(a)(a)急性間質(zhì)性腎炎；急性間質(zhì)性腎炎；(b)(b)微小病變型腎??；微小病變型腎病；(c)(c)急急性腎小管壞死；性腎小管壞死；(d)(d)腎乳頭壞死；腎乳頭壞死；(e)(e)壞死性腎血管炎，壞死性腎血管炎，繼發(fā)于藥物者，停藥后常使腎損害癥狀緩解。繼發(fā)于藥物

12、者，停藥后常使腎損害癥狀緩解。(6) (6) 其它：其它：貧血：是貧血：是RARA關(guān)節(jié)外最常見的癥狀，其發(fā)病率約為關(guān)節(jié)外最常見的癥狀，其發(fā)病率約為16%-16%-65%65%。典型的。典型的RARA貧血屬慢性疾病性貧血。一般為輕度至貧血屬慢性疾病性貧血。一般為輕度至中度的正細(xì)胞性、正色素性貧血，貧血程度常與中度的正細(xì)胞性、正色素性貧血，貧血程度常與RARA的的活動(dòng)與否有關(guān)。缺鐵性貧血約占活動(dòng)與否有關(guān)。缺鐵性貧血約占RARA貧血的貧血的25%25%。消化性潰瘍：比較多見，可能與長期應(yīng)用消化性潰瘍：比較多見，可能與長期應(yīng)用NSAIDsNSAIDs有關(guān)。有關(guān)。36% RA36% RA病人有潰瘍病。以

13、胃潰瘍居多，常發(fā)生于胃竇病人有潰瘍病。以胃潰瘍居多，常發(fā)生于胃竇部，如發(fā)于部，如發(fā)于6060歲以上的老年病人。也可發(fā)生胰腺炎、歲以上的老年病人。也可發(fā)生胰腺炎、急性膽囊炎、缺血性腸炎、腸梗塞。肝功能也可有輕急性膽囊炎、缺血性腸炎、腸梗塞。肝功能也可有輕度或中度異常。度或中度異常。合并有肌肉損害比較多見，合并有肌肉損害比較多見，5% RA5% RA患者合并多發(fā)性肌炎?；颊吆喜⒍喟l(fā)性肌炎。甚至出現(xiàn)肌肉無力和肌萎縮。甚至出現(xiàn)肌肉無力和肌萎縮。實(shí)驗(yàn)室與器械檢查實(shí)驗(yàn)室與器械檢查1.1.類風(fēng)濕因子（類風(fēng)濕因子（RFRF）：）： （IgM-RFIgM-RF、IgG-RFIgG-RF、IgA-RFIgA-RF

14、）乳膠凝集試驗(yàn)：目前臨床上常用的乳膠凝集試驗(yàn)乳膠凝集試驗(yàn)：目前臨床上常用的乳膠凝集試驗(yàn)只顯示只顯示IgM-RFIgM-RF，滴度，滴度120120有臨床意義，滴度與診斷有臨床意義，滴度與診斷的特異性和疾病的嚴(yán)重性有正相關(guān)關(guān)系。的特異性和疾病的嚴(yán)重性有正相關(guān)關(guān)系。RFRF（乳膠凝集試驗(yàn)）在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的陽性率（乳膠凝集試驗(yàn)）在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的陽性率70%70%，所以臨床上所以臨床上RFRF陰性不能排除陰性不能排除RARA；而；而RFRF陽性也不一定是陽性也不一定是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，因?yàn)榧s類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，因?yàn)榧s5%5%的正常人可出現(xiàn)低滴度的的正常人可出現(xiàn)低滴度的RFRF陽性，尤其是老年人，其它的風(fēng)濕病也常

15、出現(xiàn)陽性，尤其是老年人，其它的風(fēng)濕病也常出現(xiàn)RFRF陽性，陽性，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、混如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、混合性結(jié)締組織病等。合性結(jié)締組織病等。在判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效時(shí)，在判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效時(shí)，RFRF滴度下降超過兩滴度下降超過兩個(gè)倍數(shù)級，是治療有效的指標(biāo)之一。個(gè)倍數(shù)級，是治療有效的指標(biāo)之一。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和放射免疫試驗(yàn)：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和放射免疫試驗(yàn)：可分別檢測可分別檢測IgM-RFIgM-RF、IgG-RFIgG-RF、IgA-RFIgA-RF。RARA病人若病人若RFRF陰性，病情往往較輕；陰性，病情往往較輕；高滴度高滴度IgM-RFI

16、gM-RF常提示病情較重；常提示病情較重；IgG-RFIgG-RF常與系統(tǒng)損害和類風(fēng)濕血管炎有關(guān)；常與系統(tǒng)損害和類風(fēng)濕血管炎有關(guān)；IgA-RFIgA-RF則與關(guān)節(jié)炎癥的嚴(yán)重程度以及骨質(zhì)則與關(guān)節(jié)炎癥的嚴(yán)重程度以及骨質(zhì)破壞有較強(qiáng)的相關(guān)性。破壞有較強(qiáng)的相關(guān)性。2 2炎癥指標(biāo)：血沉、炎癥指標(biāo)：血沉、C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白3 3滑液檢查：草黃色，粘性降低，白細(xì)胞增高滑液檢查：草黃色，粘性降低，白細(xì)胞增高（200020007500/mm7500/mm3 3左右），以中性粒細(xì)胞為主，左右），以中性粒細(xì)胞為主，纖維蛋白原含量增高，乳酸脫氫酶增高，葡萄纖維蛋白原含量增高，乳酸脫氫酶增高，葡萄糖降低（低于血糖的糖

17、降低（低于血糖的50%50%），免疫球蛋白增高，），免疫球蛋白增高，補(bǔ)體低下（低于血中補(bǔ)體的補(bǔ)體低下（低于血中補(bǔ)體的30%30%）。）。4X線檢查：線檢查：期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；期：關(guān)節(jié)面軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄及模糊；期：關(guān)節(jié)面軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄及模糊；期：關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕性破壞（鑿骨樣損害）；期：關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕性破壞（鑿骨樣損害）；期：關(guān)節(jié)面融合，纖維性或骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸期：關(guān)節(jié)面融合，纖維性或骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形或錯(cuò)位，可伴病理性骨折。形或錯(cuò)位，可伴病理性骨折。表1 1987 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 晨僵至少持續(xù)1

18、 小時(shí)(6 周) 有 3 個(gè)或 3 個(gè)以上的關(guān)節(jié)同時(shí)腫脹或有積液。這些關(guān)節(jié)包括雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)(6 周)； 掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)至少有1 個(gè)關(guān)節(jié)腫脹或有積液(6 周)； 有項(xiàng)所列舉的關(guān)節(jié)中，同時(shí)出現(xiàn)對稱性腫脹或積液的關(guān)節(jié)(6 周)； 皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)； 類風(fēng)濕因子陽性(所用方法在正常人群中的陽性率不超過5%)； 手和腕的后前位X線照片顯示有骨侵蝕或有明確的骨質(zhì)疏松。 上述7 項(xiàng)中，符合4 項(xiàng)可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在診斷在診斷RARA時(shí)，需了解下列幾點(diǎn)：時(shí)，需了解下列幾點(diǎn)：(1)上述分類標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀和體征必須持續(xù)6周以上。(2)對稱性、多

19、發(fā)性關(guān)節(jié)損害，有其特指的關(guān)節(jié)界定：近端指間、掌指、腕、肘、膝和趾足關(guān)節(jié)。(3)晨僵并非RA特有。(4)不能單憑類風(fēng)濕因子（RF）陽性來診斷和鑒別診斷RA。(5)測定RF必須定量或半定量，RARA活動(dòng)性指標(biāo)：活動(dòng)性指標(biāo)：（1 1）3 3個(gè)以上關(guān)節(jié)觸痛；個(gè)以上關(guān)節(jié)觸痛； （2 2）3 3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹；個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹；（3 3）晨僵）晨僵4545分鐘；分鐘； （4 4）關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)）關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)2020；（5 5）ESR20mm/h ESR20mm/h （6 6）CRP20mg/LCRP20mg/L上述上述6 6項(xiàng)中符合項(xiàng)中符合3 3項(xiàng)以上為活動(dòng)期項(xiàng)以上為活動(dòng)期RARA 臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)

20、晨僵時(shí)間小于 15 分鐘。 無乏力。 無關(guān)節(jié)痛(通過問病史得知)。 活動(dòng)時(shí)無關(guān)節(jié)壓痛或疼痛。 軟組織或腱鞘無腫脹。 紅細(xì)胞沉降率(魏氏法)：女性30mm/h，男性20mm/h。注：上述 6 條標(biāo)準(zhǔn)中有 5 條或 5 條以上，且至少連續(xù) 2 月表2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎功能分類標(biāo)準(zhǔn)級： 勝任日常生活中各項(xiàng)活動(dòng)(包括生活自理， 職業(yè)和非職業(yè)活動(dòng))。級：生活自理和工作，非職業(yè)活動(dòng)受限。級：生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動(dòng)受限。級：生活不能自理，且喪失工作能力。 注：生活自理活動(dòng)包括穿衣、進(jìn)食、沐浴、整理和上廁所。非職業(yè)指娛樂和/或休閑。職業(yè)指工作、上學(xué)、持家。)治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：由于本病的發(fā)病機(jī)制未明，故尚無

21、根治的方法。由于本病的發(fā)病機(jī)制未明，故尚無根治的方法。當(dāng)今治療的目標(biāo)著重在下列四點(diǎn)：當(dāng)今治療的目標(biāo)著重在下列四點(diǎn)： 緩解或減輕癥狀，特別是解除關(guān)節(jié)的疼痛；緩解或減輕癥狀，特別是解除關(guān)節(jié)的疼痛； 控制或延緩病情的發(fā)展，防止骨關(guān)節(jié)的破壞；控制或延緩病情的發(fā)展，防止骨關(guān)節(jié)的破壞； 保持關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)功能；保持關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)功能； 維持正常生活和勞動(dòng)能力，提高患者的生活質(zhì)量。維持正常生活和勞動(dòng)能力，提高患者的生活質(zhì)量。其中第其中第2 2點(diǎn)是治療的關(guān)鍵，若能控制病情的發(fā)點(diǎn)是治療的關(guān)鍵，若能控制病情的發(fā)展，其他三方面都會(huì)有相應(yīng)的改善。展，其他三方面都會(huì)有相應(yīng)的改善。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科

22、治療* * 70 70年代以前，用藥混亂，無章可循；年代以前，用藥混亂，無章可循；* * 70 70年代后期形成了金字塔治療模式；年代后期形成了金字塔治療模式；* * 80 80年代金字塔被認(rèn)為是最合理的治療方案；年代金字塔被認(rèn)為是最合理的治療方案；* * 1989 1989年金字塔治療模式受到抨擊；年金字塔治療模式受到抨擊；* * 90 90年代，應(yīng)該早期聯(lián)合使用慢作用藥和免疫抑年代，應(yīng)該早期聯(lián)合使用慢作用藥和免疫抑制劑，已逐漸成為全球風(fēng)濕病學(xué)家的共識。制劑，已逐漸成為全球風(fēng)濕病學(xué)家的共識。非甾體抗炎藥(NSAID)* 主要是通過消炎鎮(zhèn)痛，解除關(guān)節(jié)疼痛癥狀；* 但不能控制病情的進(jìn)展和關(guān)節(jié)的破

23、壞，不影響患者的免疫學(xué)指標(biāo)；* 本類藥僅具有短期減輕癥狀的作用，因此主張加用慢作用藥或免疫抑制劑。 本類藥物的使用原則：本類藥物的使用原則：應(yīng)根據(jù)治療目的而選擇用量，小量只發(fā)揮止痛作用，大量才發(fā)揮抗炎作用。應(yīng)根據(jù)病情個(gè)體化地選用藥物。不應(yīng)聯(lián)合并用兩種以上NSAID。應(yīng)使用2-4周才能對藥效作出評價(jià)。環(huán)氧化酶存在兩個(gè)異構(gòu)體 COX1為構(gòu)建型，主要合成生理需要的前列腺素，維護(hù)自身平衡，如保護(hù)胃粘膜，維持腎灌流； COX2屬誘導(dǎo)型，主要存在于炎癥部位，促進(jìn)炎癥介質(zhì)前列腺素的合成。 選用對COX1作用較小的藥物可減輕胃腸道反應(yīng)和腎損害?；ㄉ南┧峄ㄉ南┧岘h(huán)氧化酶環(huán)氧化酶前列腺素前列腺素炎癥、疼痛炎癥

24、、疼痛維護(hù)腎及維護(hù)腎及血小板功能血小板功能保護(hù)胃、保護(hù)胃、十二指腸粘膜十二指腸粘膜抗炎抗炎鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛胃腸毒性胃腸毒性腎毒性腎毒性作用機(jī)制： 傳統(tǒng)的NSAIDX 花生四烯酸花生四烯酸COX-1COX-1(基礎(chǔ)性基礎(chǔ)性)COX-2COX-2(誘導(dǎo)性誘導(dǎo)性)胃腸道胃腸道腎腎 血小板血小板發(fā)發(fā) 炎炎 部部 位位 巨巨 噬噬 細(xì)細(xì) 胞胞 滑滑 膜膜 細(xì)細(xì) 胞胞內(nèi)內(nèi) 皮皮 細(xì)細(xì) 胞胞(-)NSAID非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素環(huán)氧化酶（環(huán)氧化酶（COXCOX）有兩種異構(gòu)酶）有兩種異構(gòu)酶 COX-1 COX-1 和和 COX-2COX-2糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 (封閉封閉mRNA的表

25、達(dá)的表達(dá))(-)COX-2COX-2特異性抑制劑特異性抑制劑X COX-1COX-1抑制劑：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康抑制劑：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制等以抑制COX-1COX-1為主；為主； 非選擇性非選擇性COXCOX抑制劑：雙氯芬酸，布洛芬等對抑制劑：雙氯芬酸，布洛芬等對COX-1COX-1和和COX-2COX-2的作用相近；的作用相近； 選擇性選擇性COX-2COX-2抑制劑：近年上市的萘丁美酮、抑制劑：近年上市的萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等對美洛昔康、尼美舒利等對COX-2COX-2作用比較強(qiáng)；作用比較強(qiáng)； 特異性特異性COX-2COX-2抑制劑：抑制劑：西爾公司的西爾公司

26、的Celecoxib Celecoxib （1998.121998.12）默沙東公司的默沙東公司的Vioxx Vioxx （1999.61999.6）類固醇激素 具有較強(qiáng)的抗炎作用，只要正確使用，不但可避免副反應(yīng)，而且是治療RA良藥。 進(jìn)展侵蝕型RA治療初期可以用小劑量中效激素。潑尼松，10mg，每日1次，上午8時(shí)頓服。 激素必須與免疫抑制劑或慢作用藥聯(lián)合使用，作為過度性用藥。不合理使用激素 長期大劑量激素，副作用超過病變本身。 全身性使用長效或超長效激素，易導(dǎo)致下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸的過度抑制，使日后減藥停藥困難。 不合理使用激素包括：長時(shí)期使用中等以上劑量潑尼松，長時(shí)期使用地塞米松，反復(fù)肌

27、肉注射泰必治（地塞米松+保太松）、康寧克通A、得寶松、利美達(dá)松等。甲氨喋呤 推薦治療劑量每周7.5-15mg； 已被認(rèn)同為治療RA的一線藥； 采用聯(lián)合化療者，常以MTX為基礎(chǔ)； 治療初期注意胃腸道反應(yīng)、粘膜糜爛； 長期用藥注意檢測肝功能； 少見的副作用：MTX肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)抑制、白細(xì)胞下降、巨幼細(xì)胞性貧血、感染等， 補(bǔ)充葉酸可減少副作用。柳氮磺胺吡啶 劑量每日2-4g，肝臟慢乙酰化者只需小劑量，否則會(huì)出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)。 其它常見副作用包括頭暈、全身不適等； 少見的副作用主要是特異性的超敏反應(yīng)，且以后忌用； 少數(shù)男性出現(xiàn)暫時(shí)不育癥，停藥可恢復(fù)。 近十年，在治療RA的慢作用藥中，SASP逐漸增多

28、，而金制劑和青霉胺逐漸減少?？汞懰?包括氯喹和羥氯喹 推薦劑量：每日氯喹250mg 每日羥氯喹200-400mg， 起效后逐漸減至維持劑量：氯喹250mg或羥氯喹200mg，每周2-3次。 服藥前和服藥期間需每3-6個(gè)月作一次眼科檢查，若發(fā)現(xiàn)視野改變，必須停藥。火把花根片與雷公藤多甙 具有抗炎和免疫抑制作用，對關(guān)節(jié)炎具有顯著的療效。 療效僅次于MTX，比其它慢作用藥強(qiáng)。 但也具有性腺抑制的副作用， 其它副作用包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、白細(xì)胞下降等。 火把花根片，每次4-5片，每日3次； 雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服。環(huán)孢霉素A 劑量每日3-5mg/kg，分2次口服。 治療RA的二線免疫抑制劑或與MTX聯(lián)合用藥。 注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。 檢測血藥濃度，雙手震顫提示需要減藥。 長期用藥可出現(xiàn)毛發(fā)增多、色素沉著、容貌改變等。治療方案 RA是