病毒性腦膜炎護(hù)理查房

1、潘雯雯潘雯雯2015.72015.7月月病毒性腦炎病毒性腦炎目 的1、加強(qiáng)護(hù)士對(duì)病毒性腦炎疾病知識(shí)的掌握、加強(qiáng)護(hù)士對(duì)病毒性腦炎疾病知識(shí)的掌握2、為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理、為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理病例分析病例分析v一般資料一般資料姓名：姓名：湯舒晴湯舒晴 性別：性別：女女年齡：年齡：9 9歲歲 入院時(shí)間：入院時(shí)間：20152015年年7 7月月2121日日診斷：診斷：顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染主訴：主訴：發(fā)熱發(fā)熱4 4天，頭暈、頭痛天，頭暈、頭痛1 1天天入科方式：入科方式：步行入院步行入院病毒性腦炎病毒性腦炎病例分析病例分析v現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患兒患兒4 4天前無(wú)明顯誘因下在家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高天前無(wú)明顯誘因下在

2、家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.938.9，熱型不規(guī)則，無(wú)明顯畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)尿紅、尿，熱型不規(guī)則，無(wú)明顯畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)尿紅、尿急、尿痛，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)咳嗽、喘息，無(wú)皮疹。曾急、尿痛，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)咳嗽、喘息，無(wú)皮疹。曾就診本院門(mén)診，擬就診本院門(mén)診，擬“急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染”予予“阿莫西林阿莫西林克拉維酸鉀、炎琥寧針克拉維酸鉀、炎琥寧針”等輸液治療，癥狀無(wú)明顯改善等輸液治療，癥狀無(wú)明顯改善，體溫退而復(fù)升。，體溫退而復(fù)升。1 1天前出現(xiàn)頭暈，伴頭痛，以前額部為天前出現(xiàn)頭暈，伴頭痛，以前額部為著，不劇，無(wú)嘔吐，無(wú)抽搐、意識(shí)障礙。今來(lái)我院門(mén)診著，不劇，無(wú)嘔吐，無(wú)抽搐、意識(shí)障礙。今來(lái)我院門(mén)診

3、就診，擬就診，擬“急性上呼吸道感染，顱內(nèi)感染急性上呼吸道感染，顱內(nèi)感染”收住入院。收住入院。 患兒發(fā)病來(lái)神志清，精神軟，胃納可，睡眠安，小便清長(zhǎng)患兒發(fā)病來(lái)神志清，精神軟，胃納可，睡眠安，小便清長(zhǎng)，大便有解，體重?zé)o明顯變化，大便有解，體重?zé)o明顯變化病毒性腦炎病毒性腦炎病例分析病例分析病毒性腦炎病毒性腦炎既往史既往體健既往體健否認(rèn)食物及否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史藥物過(guò)敏史否認(rèn)傳染病否認(rèn)傳染病史史否認(rèn)否認(rèn)“水痘、水痘、麻疹、風(fēng)疹麻疹、風(fēng)疹”等疾病史等疾病史個(gè)人史出生及長(zhǎng)期出生及長(zhǎng)期生活在永嘉生活在永嘉否認(rèn)疫水疫否認(rèn)疫水疫源接觸史源接觸史否認(rèn)疫區(qū)遺否認(rèn)疫區(qū)遺留留按當(dāng)?shù)赜?jì)劃按當(dāng)?shù)赜?jì)劃預(yù)防接種預(yù)防接種家族史 父

4、母和父母和1 1個(gè)個(gè)哥哥都健在哥哥都健在家族中無(wú)類(lèi)家族中無(wú)類(lèi)似患者似患者病例分析病例分析v體格檢查體格檢查 T T：38.938.9，P P：109109次分，次分，R R 2222次分，次分，BPBP：9797 54mmHg54mmHg 神志清，精神軟，淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身未神志清，精神軟，淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身未見(jiàn)皮疹，咽紅，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音見(jiàn)皮疹，咽紅，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率約，心率約109109次次/ /分，心律齊，心音中等，未聞及分，心律齊，心音中等，未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝脾肋下未及，頸軟，病理性雜音，腹部平軟，肝脾肋下未及，頸軟，布氏征：（布氏

5、征：（- -），克氏征：（），克氏征：（- -），兩側(cè)巴氏征：），兩側(cè)巴氏征：（- -）病毒性腦炎病毒性腦炎病例分析病例分析 血常規(guī)示：血常規(guī)示：WBC4.1610*9/L ，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞百分比百分比42.1%，N%為為46.7%；hs-Crp+生生化化38項(xiàng)示：肌酐項(xiàng)示：肌酐31.8umol/L,門(mén)冬氨酸氨基門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)移酶30.8U/L，堿性磷酸酶，堿性磷酸酶182.6U/L，磷，磷1.74mmol/L 腦脊液檢查家屬簽字不做腦脊液檢查家屬簽字不做 腦電圖檢查背景節(jié)律為低中電位，未見(jiàn)其他明腦電圖檢查背景節(jié)律為低中電位，未見(jiàn)其他明顯異常波活動(dòng)。顯異常波活動(dòng)。v評(píng)估家長(zhǎng)及患兒對(duì)本

6、病的了解程度，護(hù)理知識(shí)掌評(píng)估家長(zhǎng)及患兒對(duì)本病的了解程度，護(hù)理知識(shí)掌握程度，有無(wú)焦慮或恐懼。握程度，有無(wú)焦慮或恐懼。病毒性腦炎病毒性腦炎病例分析病例分析v病情變化病情變化 07-21-10:35 07-21-10:35 患兒訴有頭痛頭暈，無(wú)惡心嘔吐，體溫患兒訴有頭痛頭暈，無(wú)惡心嘔吐，體溫38.938.9，醫(yī)囑，醫(yī)囑予小兒退熱栓予小兒退熱栓1.51.5枚塞肛，枚塞肛，11:3011:30復(fù)測(cè)體溫復(fù)測(cè)體溫38.338.3 07-22 07-22 至今至今 患兒無(wú)訴頭痛頭暈，體溫正常?；純簾o(wú)訴頭痛頭暈，體溫正常。 病毒性腦炎病毒性腦炎治療原則治療原則v1.1.予阿莫西林克拉維酸鉀針抗感染，炎琥寧針予阿

7、莫西林克拉維酸鉀針抗感染，炎琥寧針抗病毒治療。抗病毒治療。v2.2.予甘露醇針降顱內(nèi)壓，申捷針營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)予甘露醇針降顱內(nèi)壓，申捷針營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。癥支持治療。v3.3.完善輔助檢查如腦脊液等明確診斷及協(xié)助診完善輔助檢查如腦脊液等明確診斷及協(xié)助診治。治。病毒性腦炎病毒性腦炎概概 述述病毒性腦炎病毒性腦炎損害腦實(shí)質(zhì)為主損害腦實(shí)質(zhì)為主病毒性腦炎病毒性腦炎損害腦膜為主損害腦膜為主病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎兩者同時(shí)受損兩者同時(shí)受損病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜腦炎概概 述述病毒性腦炎病毒性腦炎概概 述述柯薩奇病毒柯薩奇病毒單純胞疹病毒單純胞疹病毒80%為腸道為腸道病毒！病毒！病毒性腦炎病毒性腦炎呼吸道

8、呼吸道胃腸道胃腸道概概 述述病毒性腦炎病毒性腦炎 病毒侵入人體后，在淋巴系統(tǒng)繁殖，通過(guò)血循環(huán)感病毒侵入人體后，在淋巴系統(tǒng)繁殖，通過(guò)血循環(huán)感染各種臟器，形成病毒血癥，在侵入中樞系統(tǒng)前即染各種臟器，形成病毒血癥，在侵入中樞系統(tǒng)前即可有發(fā)熱等全身癥狀，若其進(jìn)一步繁殖可直接破壞可有發(fā)熱等全身癥狀，若其進(jìn)一步繁殖可直接破壞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腦組織和腦膜彌漫性充血、血腫，神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腦組織和腦膜彌漫性充血、血腫，血管周?chē)辛馨图?xì)胞浸潤(rùn)，膠質(zhì)細(xì)胞增生及局部出血管周?chē)辛馨图?xì)胞浸潤(rùn)，膠質(zhì)細(xì)胞增生及局部出血性軟化壞死灶。神經(jīng)組織對(duì)病毒抗原的劇烈反應(yīng)血性軟化壞死灶。神經(jīng)組織對(duì)病毒抗原的劇烈反應(yīng)導(dǎo)致脫髓鞘病變、血管和

9、血管周?chē)鷵p傷，造成供血導(dǎo)致脫髓鞘病變、血管和血管周?chē)鷵p傷，造成供血不足。不足。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病毒性腦炎病毒性腦炎臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)病毒性腦炎病毒性腦炎臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)病毒性腦炎病毒性腦炎v腦膜刺激征：腦膜刺激征： 軟腦脊膜受到炎癥、出血或理化內(nèi)環(huán)境的改變刺激時(shí)可出現(xiàn)一系列提示腦膜受損的病征，稱(chēng)腦膜刺激征。頸項(xiàng)強(qiáng)直布氏征克氏征病毒性腦炎病毒性腦炎腦膜刺激征腦膜刺激征病毒性腦炎病毒性腦炎腦膜刺激征腦膜刺激征v頸項(xiàng)強(qiáng)直頸項(xiàng)強(qiáng)直 表現(xiàn)為不同程度的肌強(qiáng)直，尤其是伸肌。頭表現(xiàn)為不同程度的肌強(qiáng)直，尤其是伸肌。頭前屈明顯受限，即被動(dòng)屈頸遇到阻力，頭側(cè)前屈明顯受限，即被動(dòng)屈頸遇到阻力，頭側(cè)彎也受

10、到一定的限制，頭旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限較輕，彎也受到一定的限制，頭旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限較輕，頭后仰無(wú)強(qiáng)直表現(xiàn)。頭后仰無(wú)強(qiáng)直表現(xiàn)。腦膜刺激征腦膜刺激征vBrudzinski征征 患者仰位平臥前屈其頸時(shí)發(fā)生雙側(cè)髖膝部屈曲，患者仰位平臥前屈其頸時(shí)發(fā)生雙側(cè)髖膝部屈曲，壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲，壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲，叩擊其恥骨連合時(shí)出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收均為叩擊其恥骨連合時(shí)出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收均為Brudzinski征陽(yáng)性。征陽(yáng)性。病毒性腦炎病毒性腦炎腦膜刺激征腦膜刺激征vkernig征征 又稱(chēng)屈腿伸膝試驗(yàn)?；颊哐雠P位使膝關(guān)節(jié)屈曲成又稱(chēng)屈腿伸膝試驗(yàn)?；颊哐雠P位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后被動(dòng)

11、使屈曲的小腿伸直，當(dāng)膝關(guān)節(jié)不直角，然后被動(dòng)使屈曲的小腿伸直，當(dāng)膝關(guān)節(jié)不能伸直、出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不能伸直、出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不到到135135時(shí)為時(shí)為KernigKernig征陽(yáng)性。征陽(yáng)性。病毒性腦炎病毒性腦炎病毒性腦炎病毒性腦炎輔助檢查輔助檢查腦脊液的檢查：區(qū)別腦炎的種類(lèi)腦脊液的檢查：區(qū)別腦炎的種類(lèi) 名稱(chēng)名稱(chēng)類(lèi)別類(lèi)別病毒性腦炎病毒性腦炎結(jié)核性腦炎結(jié)核性腦炎化膿性腦炎化膿性腦炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)109/L幾十或幾百不超幾十或幾百不超過(guò)過(guò)50050010001000以上以上顏色顏色清晰透明或清晰透明或微濁微濁毛玻璃樣渾毛玻璃樣渾濁濁乳白色渾濁乳白色渾濁葡萄糖葡萄糖正

12、常正常減少或缺如減少或缺如輕度減少輕度減少蛋白蛋白略增高略增高明顯增高明顯增高明顯增高明顯增高氯化物氯化物正常正常明顯減少明顯減少減少減少病毒性腦炎病毒性腦炎廣泛性異常廣泛性異常彌漫性或局限性慢波彌漫性或局限性慢波 90%，少數(shù)正常，少數(shù)正常輔助檢查輔助檢查病毒性腦炎病毒性腦炎慢慢波波輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查病毒性腦炎病毒性腦炎病毒性腦炎病毒性腦炎132診斷依據(jù)診斷依據(jù)病毒性腦炎病毒性腦炎465診斷依據(jù)診斷依據(jù)治療原則治療原則v1.1.驚厥驚厥 緊急處理：緊急處理：患兒側(cè)臥，解開(kāi)衣領(lǐng)，清除口鼻、咽喉分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止窒息，上下磨牙間安放牙墊，防止舌被咬傷，根據(jù)病情給氧

13、。 控制驚厥：控制驚厥：選用安定、苯巴比妥鈉、10水合 氯醛等。v2.2.減輕顱內(nèi)高壓：減輕顱內(nèi)高壓： 20%甘露醇35MLkg次， 靜脈注射地塞米松0.10.3mgkg天病毒性腦炎病毒性腦炎治療原則治療原則v3.3.退熱：退熱：物理降溫或藥物降溫。v4.4.抗病毒治療：抗病毒治療：更昔洛韋、病毒唑、靜脈注射免疫球蛋白等。v5.5.抗生素治療：抗生素治療：青霉素頭孢類(lèi)等抗生素治療。v6.6.支持療法：支持療法：保證足夠熱量和水分供給，病重者輸血漿或靜脈注射人血丙種球蛋白。病毒性腦炎病毒性腦炎v護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 1.1.體溫過(guò)高體溫過(guò)高 與病毒血癥有關(guān)與病毒血癥有關(guān) 2.2.舒適度的改變：頭

14、痛舒適度的改變：頭痛 頭暈頭暈 與顱內(nèi)壓增高有與顱內(nèi)壓增高有關(guān)關(guān) 3.3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與感染、攝入量與感染、攝入量減少、食欲減退等有關(guān)減少、食欲減退等有關(guān) 4.4.有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與抽搐，昏迷有關(guān)與抽搐，昏迷有關(guān) 5.5.恐懼恐懼 與陌生環(huán)境與陌生環(huán)境 有關(guān)有關(guān) 6.6.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高病毒性腦炎病毒性腦炎體溫過(guò)高體溫過(guò)高 與病毒血癥有關(guān)。與病毒血癥有關(guān)。v護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、密切觀(guān)察患兒體溫的改變，每24h測(cè)體溫1次，體溫發(fā)熱者應(yīng)及時(shí)給予物理降溫，如冷敷、溫水擦浴，多飲水或酒精擦浴等。 2、大量出汗時(shí)應(yīng)及時(shí)擦干

15、和更換衣褲、床單被套，做好皮膚護(hù)理。 3、持續(xù)高熱物理降溫效果不明顯時(shí)，按醫(yī)囑加用藥物降溫，同時(shí)補(bǔ)充水分，以防脫水。 4、降溫處理后1h復(fù)測(cè)體溫，體溫降至正常后仍監(jiān)測(cè)3d，同時(shí)給予高熱、易消化飲食。 v護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)： 07-21-10:35 患兒訴有頭痛頭暈，無(wú)惡心嘔吐，體溫38.9，醫(yī)囑予小兒退熱栓1.5枚賽肛，11:30復(fù)測(cè)體溫38.3 07-22 至今 患兒無(wú)訴頭痛頭暈，體溫正常。舒適度的改變：頭痛舒適度的改變：頭痛 頭暈頭暈 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)與顱內(nèi)壓增高有關(guān)v相關(guān)因素：相關(guān)因素：顱內(nèi)壓增高。v主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： 患兒頭痛、惡心、嘔吐。v護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 患兒頭痛減輕或消失，

16、舒適感增加。v護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 保持病室安靜、整齊、清潔，減少噪聲，室內(nèi)光線(xiàn)柔和，工作人員操作輕柔。 2 限制陪伴與探視，減少外界刺激與干擾。 3 平臥位，上半身抬高15-30度，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物窒息。v護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒7月21日訴頭痛頭暈，7月22日至今無(wú)訴頭痛頭暈。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入不足有關(guān)。與攝入不足有關(guān)。v護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、提供可口、不油膩的、高營(yíng)養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚(yú)、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食。 2、預(yù)防性使用止吐藥，觀(guān)察藥物療效。 告訴病人減輕和預(yù)防惡心嘔吐的方法，如深呼吸、分散注

17、意力等。 3、指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如瘦肉、魚(yú)肉、蛋類(lèi)、奶類(lèi)，進(jìn)食各種新鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充維生素類(lèi)。 4、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔，以增進(jìn)食欲。 5、病人進(jìn)餐時(shí)，給病人充分的咀嚼、吞咽時(shí)間，喂飯速度不要快。 6、遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。v護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒營(yíng)養(yǎng)狀況良好。病毒性腦炎病毒性腦炎有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與昏迷、抽搐有關(guān)。與昏迷、抽搐有關(guān)。v護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、24小時(shí)需有人陪同，睡眠時(shí)加用床旁護(hù)欄。 2、將病人經(jīng)常使用的物品個(gè)放在易于拿起的地方，以減少體力消耗。 3、上下床時(shí)協(xié)助陪護(hù)攙扶，防止摔倒。 4、保持病室安靜，操作輕柔，

18、盡量減少不良刺激。 5、加強(qiáng)巡視，保證病人安全。v護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒住院期間無(wú)受傷。病毒性腦炎病毒性腦炎焦慮、恐懼焦慮、恐懼 與環(huán)境的改變，疾病治療效果不確定與環(huán)境的改變，疾病治療效果不確定有關(guān)。有關(guān)。v護(hù)理措施護(hù)理措施 1. 熱情接待安置好病人，介紹經(jīng)管醫(yī)師、負(fù)責(zé)護(hù)士、病房環(huán)境，消除病人對(duì)病房的陌生感，使其盡快適應(yīng)新環(huán)境。 2 .經(jīng)常與病人交談，認(rèn)真聽(tīng)取病人的主訴，了解病人的心理狀態(tài)，給予相應(yīng)的疏導(dǎo)。 3 .鼓勵(lì)病人說(shuō)出使其不安的原因和感覺(jué)。 4 .鼓勵(lì)病人看書(shū)、讀報(bào)、與病友談心以分散注意力，減輕來(lái)自疾病的壓力。 5 .詳細(xì)解釋疾病的病因、治療方案、效果及預(yù)后。 6 .提供安靜舒適、無(wú)

19、不良刺激的住院環(huán)境，如適當(dāng)?shù)臏亍穸?，清新的空氣。v護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：病人已適應(yīng)新環(huán)境，主訴焦慮感消失且對(duì)預(yù)后充滿(mǎn)信心，安心治療及護(hù)理。病毒性腦炎病毒性腦炎潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高 與顱內(nèi)感染有關(guān)。與顱內(nèi)感染有關(guān)。v護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、密切觀(guān)察生命體征及神志瞳孔的變化。 2、安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。 3、根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀(guān)察藥物的療效和副作用。 4、如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。 5、有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。v護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒無(wú)發(fā)生并發(fā)癥。病毒性腦炎病毒性腦炎v心理護(hù)理心理護(hù)理 病毒性腦炎輕者2-3內(nèi)痊愈，重者可有后遺癥，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與家屬交流，穩(wěn)定