上消化道大量出血護理查房ppt課件

1、上消化道大量出血上消化道大量出血護理查房護理查房肝膽外科肝膽外科1212區(qū)區(qū)20102010年年1212月月1;.提 綱簡要病史與護理病程簡要病史與護理病程疾病相關(guān)知識介紹：（病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷疾病相關(guān)知識介紹：（病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療要點）及治療要點）護理計劃護理計劃提問與討論提問與討論 上消上消化道化道出出血血一、簡要病史與護理病程一、簡要病史與護理病程簡要病史：簡要病史： 患者，患者，XXXXXX，男，男，5252歲，以歲，以“原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌術(shù)后術(shù)后4 4年，嘔血年，嘔血6 6小時小時”為主訴入院于為主訴入院于20102010年年1212月月1212日。日

2、。 入院入院6 6小時前因進(jìn)食白棗后，出現(xiàn)嘔吐鮮血，共嘔血小時前因進(jìn)食白棗后，出現(xiàn)嘔吐鮮血，共嘔血2 2次，量約次，量約1000ml1000ml，伴頭暈、乏力，無畏冷、發(fā)熱，無腹痛、腹瀉等。遂急診我院，門診予止血、，伴頭暈、乏力，無畏冷、發(fā)熱，無腹痛、腹瀉等。遂急診我院，門診予止血、制酸、降低門脈壓力、保肝等治療，擬制酸、降低門脈壓力、保肝等治療，擬“食道胃底靜脈曲張伴破裂出血，出血性休克，食道胃底靜脈曲張伴破裂出血，出血性休克，乙肝后肝硬化，肝癌術(shù)后，二次乙肝后肝硬化，肝癌術(shù)后，二次TACETACE術(shù)后術(shù)后”收治入院。收治入院。 3;.護理病程：護理病程： 2010.12.122010.12

3、.12 患者以診斷患者以診斷“消化道出血、右肝癌切除術(shù)后消化道出血、右肝癌切除術(shù)后”車送急診入院車送急診入院, ,入院查體：入院查體：T T：36.536.5，P P：7878次次/ /分，分，R R：1919次次/ /分，分，BPBP：92/58mmHg,92/58mmHg,神志清楚，面色稍蒼白，皮膚鞏神志清楚，面色稍蒼白，皮膚鞏膜輕度黃染，腹部可見一陳舊性手術(shù)疤痕，遵囑予膜輕度黃染，腹部可見一陳舊性手術(shù)疤痕，遵囑予級護理，禁食，書面病重通知，級護理，禁食，書面病重通知，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，床邊心電監(jiān)護示竇性心律、律齊，并予輸血、止血、擴容、制酸、持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，床邊心電監(jiān)護示竇性心律、律齊，并

4、予輸血、止血、擴容、制酸、降低門脈壓、保肝等治療，并行入院介紹、安全防護措施指導(dǎo)及相關(guān)知識宣教。降低門脈壓、保肝等治療，并行入院介紹、安全防護措施指導(dǎo)及相關(guān)知識宣教。一、簡要病史與護理病程一、簡要病史與護理病程4;.護理病程：護理病程： 2010.12.132010.12.13 患者昨夜里排黑便患者昨夜里排黑便2 2次，總量約次，總量約300g300g，嘔血，嘔血1 1次，量次，量 約約50ml50ml，報告醫(yī)生，予留置胃管，持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約，報告醫(yī)生，予留置胃管，持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約200ml,200ml,色紅。查體：色紅。查體：T T：36.736.7，P P：7878次次

5、/ /分，分，R R：1919次次/ /分，分，BPBP：95/66mmHg,95/66mmHg,今遵囑予輸懸浮紅細(xì)胞今遵囑予輸懸浮紅細(xì)胞2 2 單位及血漿單位及血漿600ml,600ml,并予預(yù)防性抗感染治療，記并予預(yù)防性抗感染治療，記2424小時尿量，余續(xù)予禁食，小時尿量，余續(xù)予禁食，級護理，級護理，吸氧，心電監(jiān)護及止血、吸氧，心電監(jiān)護及止血、 制酸、降低門脈壓、保肝等治療。制酸、降低門脈壓、保肝等治療。一、簡要病史與護理病程一、簡要病史與護理病程5;.護理病程：護理病程：2010.12.142010.12.14 患者今無訴特殊不適，查體：患者今無訴特殊不適，查體：T T：36.736.7

6、，P P：9292次次/ /分，分，R R：1919次次/ /分，分，BPBP：95/60mmHg, 95/60mmHg, 持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約50ml,50ml,色淡紅。今遵囑予輸血漿色淡紅。今遵囑予輸血漿400ml400ml，余治，余治療同前，續(xù)觀病情變化。療同前，續(xù)觀病情變化。2010.12.152010.12.15 患者今無訴特殊不適，查體：患者今無訴特殊不適，查體：T T：36.836.8，P P：9898次次/ /分，分，R R：1818次次/ /分，分，BPBP：98/63mmHg, 98/63mmHg, 持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約持續(xù)胃腸減壓引流

7、通暢，量約15ml,15ml,色淡黃。今遵囑予停吸氧、心電監(jiān)護，色淡黃。今遵囑予停吸氧、心電監(jiān)護，予測予測BPBP、P P每每4 4小時一次。余治療同前，續(xù)觀病情變化小時一次。余治療同前，續(xù)觀病情變化。一、簡要病史與護理病程一、簡要病史與護理病程6;.護理病程：護理病程：2010.12.162010.12.16 患者訴偶有咳嗽、咳痰，查體：患者訴偶有咳嗽、咳痰，查體：T T：36.436.4，P P：7676次次/ /分，分，R R：1818次次/ /分，分，BPBP：100/60mmHg, 100/60mmHg, 持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約100ml,100ml,色

8、淡黃。今遵囑予霧化吸入化痰及輸色淡黃。今遵囑予霧化吸入化痰及輸白蛋白治療，余治療同前，續(xù)觀病情變化。白蛋白治療，余治療同前，續(xù)觀病情變化。2010.12.172010.12.17 患者訴偶有咳嗽、咳痰，查體：患者訴偶有咳嗽、咳痰，查體：T T：36.836.8，P P：8080次次/ /分，分，R R：1818次次/ /分，分，BPBP：110/70mmHg, 110/70mmHg, 持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約持續(xù)胃腸減壓引流通暢，量約100ml,100ml,色淡黃。遵囑予停色淡黃。遵囑予停級護理改為級護理改為級級護理，測護理，測BPBP、P P每每6 6小時一次。余治療同前，續(xù)觀病情變化。小

9、時一次。余治療同前，續(xù)觀病情變化。一、簡要病史與護理病程一、簡要病史與護理病程7;.護理病程：護理病程： 2010.12.182010.12.18至今至今 續(xù)遵囑予止血、補液、降低門脈壓力、制酸、保肝、補液續(xù)遵囑予止血、補液、降低門脈壓力、制酸、保肝、補液等治療，密切觀察病情變化。等治療，密切觀察病情變化。一、簡要病史與護理病程一、簡要病史與護理病程8;.二、疾病相關(guān)知識介紹二、疾病相關(guān)知識介紹 9;.10;.11;.12;.1 1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度部位、量及速

10、度3 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊色或伴血凝塊4 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒相鑒別別13;.嘔血多呈咖啡色嘔血多呈咖啡色血紅素血紅素 正鐵血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵血紅蛋白的鐵 硫化鐵硫化鐵胃酸胃酸腸內(nèi)硫化物腸內(nèi)硫化物 注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥。上廁所時常發(fā)生暈厥。1 1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2 2、程度隨出血量多少而異、程度隨出血量多少而異3

11、3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高16;.1 1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2 2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24244848小時達(dá)高峰，小時達(dá)高峰，3 34 4天后恢復(fù)正常。天后恢復(fù)正常。3 3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。升

12、高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。17;.1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過不超過3838，可持續(xù)，可持續(xù)3 35 5天；天；2 2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3 3、若發(fā)熱超過、若發(fā)熱超過3939，持續(xù)，持續(xù)7 7天以上，應(yīng)考慮有天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。并發(fā)癥存在。18;.1 1、失血性貧血；、失血性貧血；2 2、出血、出血3 34 4小時以上才出現(xiàn)貧血；小時以上才出現(xiàn)貧血；3 3、出血、出血2424小

13、時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；升高，提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小時，白細(xì)胞可達(dá)小時，白細(xì)胞可達(dá)101020109 20109 /L/L，血止后，血止后2 23 3天恢復(fù)正常；天恢復(fù)正常；19;.20;.診診 斷斷 思思 路路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?21;.22;.23;.24;.提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止25;.26;.27;. （五）治療要點：（五）治療要點：1 1、一般急救措施、一般急救措施2 2、補充血容量、補充血容量3 3、止、止 血血4 4、

14、治療并發(fā)癥、治療并發(fā)癥5 5、治療原發(fā)病、治療原發(fā)病28;.1、一般急救措施、一般急救措施1 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3 3、環(huán)境、環(huán)境4 4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5 5、嚴(yán)密監(jiān)測：、嚴(yán)密監(jiān)測： BpBp、P P、R R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、尿量、神志、嘔血與黑糞量、 HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。29;.立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征：緊急輸血指征： （1 1）體位改變出血暈厥、）體位改變出血暈厥、 BpBp下降

15、、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降（或較基礎(chǔ)壓下降25%25%） （3 3）Hb70g/LHb70g/L或血細(xì)胞比容低于或血細(xì)胞比容低于25%25%。 2 2、補充血容量、補充血容量放在一切治療措施之首。放在一切治療措施之首。30;.1 1）藥物治療）藥物治療2 2）內(nèi)鏡直視下治療）內(nèi)鏡直視下治療3 3）手術(shù)及介入治療）手術(shù)及介入治療4 4）三腔氣囊管壓迫止血）三腔氣囊管壓迫止血3、止血、止血 31;.32;.33;.34;.35;.氣囊壓迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高v不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療措施36;.37;.38;.39;.內(nèi)