藥物所致肝小靜脈閉塞癥患者的護(hù)理

1、藥物所致肝小靜脈閉塞癥患者的護(hù)理       摘要：總結(jié)例藥物性肝損害所致肝小靜脈閉塞癥患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)對(duì)癥治療和精心護(hù)理，例癥狀減輕、輔助檢查指標(biāo)好轉(zhuǎn)出院，例自動(dòng)出院，例因肝腎綜合癥死亡。提出應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真分析病情，詳細(xì)詢問患者的病史及服藥史，積極去除病因，同時(shí)根據(jù)不同分期給予有效的對(duì)癥護(hù)理和?？谱o(hù)理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。關(guān)鍵詞：肝小靜脈閉塞癥；土三七；肝性腦?。桓文I綜合征；護(hù)理臨床資料一般資料例中男例、女例，年齡歲，平均歲。以“腹水原因待查”或“肝硬化失代償期”等原因收入我科。病史和服藥史：例在發(fā)病前

2、因外傷后連續(xù)煎服中藥土三七，每天，服藥時(shí)間；例發(fā)病前個(gè)月至半年有飲服“土三七”浸泡的藥酒史；例發(fā)病前因患急性淋巴細(xì)胞性白血病使用硫唑嘌呤和或環(huán)磷酰胺化療藥物。臨床表現(xiàn)：例均有腹脹、肝腫大、腹水，肝區(qū)疼痛例，黃疸例，肝性腦病例，肝腎綜合征例。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，特征性“地圖狀”表現(xiàn)、肝臟造影顯示為肝靜脈及分支阻塞以及肝穿刺活檢的病理學(xué)結(jié)果診斷為，同時(shí)排除病毒性、自身免疫性、代謝性肝臟疾病。臨床分期：例中急性期例，亞急性期例，慢性期例。治療與轉(zhuǎn)歸例急性和亞急性給予小劑量肝素皮下注射，并輔以護(hù)肝、支持、抗感染、改善微循環(huán)等治療后好轉(zhuǎn)出院，例亞急性患者由于肝衰竭治療效果不佳自動(dòng)出院

3、。例慢性期患者主要針對(duì)門脈高壓進(jìn)行利尿、改善微循環(huán)及對(duì)癥支持等治療，例腹水減少出院，例由于肝腎綜合征死亡，例療效不佳自動(dòng)出院。護(hù)理急性期護(hù)理病情觀察本組例，患者起病急驟，肝區(qū)疼痛、壓痛、腹脹、肝臟迅速腫大、腹水，并伴有食欲減退、惡心、嘔吐等，同時(shí)出現(xiàn)肝功能異常。對(duì)該期患者重點(diǎn)注意觀察其消化道癥狀，如惡心、嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色，采取保肝、支持對(duì)癥處理后患者的食欲有無好轉(zhuǎn)；肝臟、脾臟觸診大小、質(zhì)地、有無觸痛；密切觀察下肢水腫、尿量、體質(zhì)量、腹圍和黃染的情況；有無牙齦及皮下出血點(diǎn)，肝功能、凝血功能、血常規(guī)的動(dòng)態(tài)變化，以及早發(fā)現(xiàn)病情變化，了解治療效果及疾病預(yù)后。例經(jīng)早期及時(shí)給予小劑量肝素

4、，以及護(hù)肝、支持、對(duì)癥治療后均癥狀緩解。飲食護(hù)理患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀時(shí)應(yīng)禁食禁飲，營(yíng)養(yǎng)攝入不足可從靜脈補(bǔ)充，以保障機(jī)體需要。待消化道反應(yīng)緩解，惡心、嘔吐癥狀停止后方可進(jìn)食清淡、易消化的流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到半流質(zhì)和軟食。根據(jù)患者的口味給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。豆類和乳類食物含有豐富優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，適合患者食用，但易引起腹脹，故腹脹的患者應(yīng)少食。同時(shí)忌食生冷、煎炸、堅(jiān)硬、刺激性食物，并少量多餐，以免誘發(fā)消化道出血。亞急性期護(hù)理病情觀察本組例，此期患者反復(fù)出現(xiàn)腹水，注意觀察患者腹壁緊張度、有無腹壁靜脈曲張、腹水和雙下肢水腫的消長(zhǎng)，每日晨起空腹時(shí)測(cè)體質(zhì)量、腹圍，準(zhǔn)確記錄出入量，以判斷病情進(jìn)展

5、和治療效果。由于患者常伴有食管胃底靜脈曲張，同時(shí)肝功能受損導(dǎo)致凝血酶原降低，凝血因子減少伴脾亢易發(fā)生出血，觀察血壓、脈搏的變化，嘔吐物和排泄物的量、顏色和性狀，以判斷有無消化道出血情況。飲食護(hù)理患者每日食鹽攝入量不超，水分?jǐn)z入控制在左右，有顯著低鈉血癥者，食鹽攝入可適量增加，但飲水量應(yīng)控制在以內(nèi)。補(bǔ)充適 量的蛋白質(zhì)，按照（·）的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充，可予蛋白質(zhì)含量較高的瘦肉、魚、乳、蛋及豆制品類，但蛋白質(zhì)的補(bǔ)充不宜過量，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)或誘發(fā)肝性腦病。慢性期護(hù)理病情觀察本期重癥患者常因?yàn)椴l(fā)感染、肝性腦病、肝腎綜合癥、消化道出血而病死率較高。重癥患者在肝昏迷前期，首先出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，為波動(dòng)性

6、意 識(shí) 障 礙 和 行 為 的 反 常 期，其 時(shí) 間 長(zhǎng) 短 不一，故臨床上要加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)、性格和行為異常改變的觀察。加強(qiáng)與患者溝通，經(jīng)常巡視，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其思維、邏輯、性格以及行為上的異常，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸和血氨、血生化指標(biāo)變化。對(duì)于感染、肝腎綜合征的預(yù)防和監(jiān)護(hù)，除準(zhǔn)確記錄出入量，每日稱體質(zhì)量、測(cè)腹圍、觀察尿量變化外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)如血常規(guī)、腎功能和血電解質(zhì)的結(jié)果。同時(shí)注意觀察患者脈搏、血壓、面色、神志變化，如有上腹部不適，脈搏加快，情緒不安等出血先兆，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，配血備用。飲食護(hù)理當(dāng)肝昏迷的患者處于半昏迷時(shí)吞咽動(dòng)作存在，給予流質(zhì)飲食，如米湯、豆?jié){、酸性果汁。在清醒期給予半流

7、質(zhì)飲食，如稀飯、藕粉、面條等以維持熱量，并保護(hù)胃黏膜，防止發(fā)生應(yīng)激性出血。如因昏迷不能進(jìn)食，所需營(yíng)養(yǎng)應(yīng)完全經(jīng)由靜脈補(bǔ)充。一旦出現(xiàn)肝昏迷的先兆情況，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)，出現(xiàn)昏迷應(yīng)嚴(yán)格禁止蛋白質(zhì)的攝入，以免加重有毒物質(zhì)的吸收。出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)除限制鹽的攝入，給予無鹽和低鹽飲食外，還需限制水的攝入，飲水量為前尿量加，同時(shí)為減輕腎臟負(fù)擔(dān)，只能給予少量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白，。為避免增加鉀鹽的攝入，含鉀高的食物應(yīng)禁食，如柑桔、香蕉、紅棗等。肝性腦病的護(hù)理本組例出現(xiàn)肝性腦病，例緩解，例效果不佳自動(dòng)出院。躁動(dòng)不安時(shí)應(yīng)避免用力按壓患者，因此時(shí)患者未完全喪失意識(shí)，用力按壓會(huì)引起反抗性躁動(dòng)使昏迷程度加深。注意誘導(dǎo)安慰患者，鼓勵(lì)其

8、戰(zhàn)勝疾病，配合治療。同時(shí)加強(qiáng)安全防護(hù)，去除病房?jī)?nèi)一切不安全因素，加用床欄防止墜床。此時(shí)不可隨意使用鎮(zhèn)靜劑，以免加重病情。肝腎綜合征的護(hù)理本組例出現(xiàn)肝腎綜合征。避免對(duì)患者使用和慎用腎毒性藥物，對(duì)癥施護(hù)，保護(hù)腎功能，勿大量放腹水，積極防治消化道出血、感染、低血壓休克和電解質(zhì)紊亂。該患者因經(jīng)濟(jì)條件限制放棄治療。疼痛的護(hù)理肝區(qū)疼痛為急性期的典型癥狀，觀察患者疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及能夠忍受的范圍，有無伴隨癥狀等。保持環(huán)境安靜舒適，疼痛時(shí)采取分散注意力的方法，如看電視、聽音樂、看小說等，保持患者情緒穩(wěn)定，防止焦慮情緒加重疼痛感。囑患者疼痛時(shí)盡量深呼吸，取側(cè)臥位及半臥位，以胸式呼吸為主，減輕腹壁緊張。

9、亦可采取局部按摩，但切忌用力過猛。保持大便通暢，以減輕腹脹感。本組例疼痛為持續(xù)性脹痛，采取護(hù)肝治療和對(duì)癥護(hù)理后緩解。腹腔穿刺放腹水的護(hù)理本組例患者腹水較少，給予改善微循環(huán)、護(hù)肝、支持、對(duì)癥治療；例患者根據(jù)情況給予腹腔穿刺放腹水治療，同時(shí)給予靜脈滴注人血白蛋白以提高療效。穿刺前評(píng)估患者一般情況和生命體征，告知患者術(shù)前排尿、穿刺方法、目的、意義及注意事項(xiàng)。協(xié)助患者取平臥位、半坐臥位等。術(shù)中多詢問患者的感受，嚴(yán)密觀察生命體征，如有不適及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)停止操作。術(shù)中觀察患者腹腔穿刺引流腹水的情況，如引流出腹水的量、顏色、性狀等，及時(shí)送檢標(biāo)本。放腹水量一次不應(yīng)超過，放腹水后局部給予腹帶加壓包扎，敷料

10、滲液時(shí)及時(shí)更換。穿刺術(shù)后絕對(duì)臥床，避免劇烈活動(dòng)。放腹水后可由于大量蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)紊亂誘發(fā)肝性腦病，所以術(shù)后需密切觀察患者的言行有無異常，有無肝性腦病的前期癥狀，并做好患者的安全保護(hù)措施，發(fā)生異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。肝穿刺術(shù)的護(hù)理目前的確診依賴于肝穿病理組織學(xué)診斷。本病多伴有大量的頑固性腹水、凝血功能異常和血小板減少，故應(yīng)待患者癥狀好轉(zhuǎn)后再做病理活檢。且病變初期尚無典型病理改變，病變分布不均，所以一次肝穿無法反映整個(gè)肝臟病變情況，容易漏診，需多處活檢。本組例經(jīng)肝穿后得以確診。肝穿術(shù)前需教會(huì)患者術(shù)中深呼吸及屏息呼吸的技巧，指導(dǎo)其練習(xí)床上大小便。向患者解釋穿刺的目的和必要性、方法、注意事項(xiàng)，以消除緊張

11、情緒，使其做好充分的心理準(zhǔn)備。穿刺過程中注意觀察患者有無惡心、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等現(xiàn)象。術(shù)后給予吸氧和心電監(jiān)測(cè)，囑患者平臥，絕對(duì)臥床，術(shù)后立即測(cè)量血壓、脈搏、呼吸，之后每分鐘測(cè)次，后改為測(cè)次，直至術(shù)后。術(shù)后局部腹帶繃扎，觀察穿刺部位有無紅腫和淤血，敷料有無滲血、滲液，傷口每日消毒、更換敷料。穿刺當(dāng)天勿淋浴，術(shù)后避免劇烈活動(dòng)和提重物，傷口結(jié)痂后待其自然脫落。小結(jié)的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與器官移植、化療藥物、含有吡咯里西碇類生物堿的植物、砷等有關(guān)。吡咯生物堿和化療藥物均可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，而中藥土三七中就含有吡咯生物堿。目前尚無特效治療方法，以對(duì)癥支持治療為主。故應(yīng)采取預(yù)防為主的方針，加強(qiáng)社區(qū)和群體健康教育，結(jié)合媒體和醫(yī)院媒介宣傳，介紹中草藥的毒性作用，提高廣大老百姓的認(rèn)識(shí)，減少肝毒性藥物的攝入，控制此病的發(fā)病率。臨床醫(yī)護(hù)人員在評(píng)估患者時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問患者的病史和服藥史，及早停藥、早期確診、早期治療是提高治愈率的保證。責(zé)任護(hù)士應(yīng)針對(duì)不同分期采用不同的護(hù)理對(duì)策，配合醫(yī)生做好腹腔穿刺放腹水、肝穿刺術(shù)的護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥