美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化靜脈曲張出血治療指南

1、肝硬化靜脈曲張及靜脈曲張出血的預(yù)防和處理序言本文中建議所提供的是由資料支持的、有靜脈曲張和靜脈曲張出血患者的處理方法。它們是基于以下內(nèi)容：（1）最近出版的有關(guān)該論題的文獻(xiàn)的正式綜述和分析(Medline 搜索；（2）專家共識(shí)會(huì)議；（3）美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)估健康實(shí)踐和設(shè)計(jì)實(shí)踐指南手冊(cè)1；（4）指南政策，包括AASLD開(kāi)發(fā)和使用實(shí)踐指南的政策和聲明以及AGA的關(guān)于醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南的政策聲明2；和（5）作者多年來(lái)處理肝硬化和靜脈曲張患者的經(jīng)驗(yàn)。這些建議的目的是為保健服務(wù)提供者所用，建議提出了首選的診斷、治療和預(yù)防的方法。和其它實(shí)踐指南一樣，本指南并不是用以代替臨床判斷，而是提供可用于絕大多數(shù)患者的一般指

2、南。與診療標(biāo)準(zhǔn)相比，這些建議是有靈活性的，而前者是固定的政策，是在任何情況下都需要遵守的。具體的建議都是基于已出版的相關(guān)資料。為了更全面地表證支持這些建議的證據(jù)的質(zhì)量，AASLD實(shí)踐指南委員會(huì)就每一條建議都要求指定和報(bào)告證據(jù)的分類class（反映利益與風(fēng)險(xiǎn)）和水平（評(píng)價(jià)其強(qiáng)度或可信度）（表1，選自美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)ACC和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)AHA實(shí)踐指南3，4）。如果設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究資料很少或沒(méi)有，重點(diǎn)將放在大樣本（系列）的結(jié)果或知名專家的報(bào)道。還需要進(jìn)一步的臨床對(duì)照研究來(lái)澄清這些聲明的情況，當(dāng)有新的資料出現(xiàn)時(shí)可能還需要修訂。臨床因素可能會(huì)驗(yàn)證與這些建議不同的a course of action 。

3、這些建議已全部由AASLD和ACG備案。緒論門脈高壓是肝硬化的一個(gè)進(jìn)展性并發(fā)癥。因此，肝硬化和門脈高壓性胃腸道出血患者的處理取決于患者所處的門脈高壓癥的時(shí)期，從肝硬化和門脈高壓患者還沒(méi)有出現(xiàn)靜脈曲張到患者出現(xiàn)急性靜脈曲張性出血，后者的目標(biāo)是控制活動(dòng)性出血和預(yù)防再出血。由AASLD、ACG、ASGE支持的胃食管曲張靜脈出血的診斷和治療實(shí)踐指南出版于1997年。5此后，許多RCT已經(jīng)更新了我們處理靜脈曲張的方法。已經(jīng)舉行了三個(gè)國(guó)際共識(shí)會(huì)議（2000年的Baveno III, 2005年的Baveno IV 和2007年AASLD/EASL的一個(gè)專題會(huì)議，本領(lǐng)域的專家已經(jīng)評(píng)估了我們所知道的胃食管出血

4、的病理生理學(xué)方面和處理方面的變化。6，7在本更新實(shí)踐指南中，我們對(duì)最近十年出版的RCT和meta分析進(jìn)行了回顧，并將共識(shí)的建議進(jìn)行了合并。肝硬化門脈高壓的病理生理學(xué)肝硬化是任何慢性肝病的終未階段，可以導(dǎo)致門脈高壓。門脈壓力的升高最初是血流阻力增加的結(jié)果，這主要是由于繼發(fā)于纖維組織和再生結(jié)節(jié)引起的肝內(nèi)結(jié)構(gòu)扭曲造成的。除了這種對(duì)血流的結(jié)構(gòu)阻力外，還有肝內(nèi)活性縮血管物質(zhì)，后者占肝內(nèi)阻力增加的20-30，8而這主要由于內(nèi)源性NO物質(zhì)的降低。9，10門脈高壓導(dǎo)致門體側(cè)枝的形成。雖然有側(cè)枝循環(huán)的產(chǎn)生，但兩個(gè)原因引起了門脈高壓仍然存在：（1）門靜脈入肝血流的增加，這源于伴隨側(cè)枝循環(huán)形成的內(nèi)臟動(dòng)脈血管擴(kuò)張11

5、；（2）通過(guò)側(cè)枝循環(huán)降壓不充分，因?yàn)閭?cè)枝循環(huán)比正常肝臟的阻力更高。12因此，門脈壓力梯度的增加源于門脈血流（肝內(nèi)和側(cè)枝）阻力的升高和門脈血流量的增加兩方面。門脈高壓的評(píng)估首選的（雖然是間接方法）評(píng)估門脈壓力的方法是肝靜脈楔壓（WHVP）的測(cè)量，可以通過(guò)在肝靜脈內(nèi)放置一個(gè)導(dǎo)管并將其楔入小分枝獲得，更好的方法是用一個(gè)膨脹球囊閉塞一條大的肝靜脈分枝來(lái)獲得。研究顯示W(wǎng)HVP與酒精性和非酒精性肝硬化的門脈壓力緊密相關(guān)。13將游離肝靜脈壓力（FHVP）或腹內(nèi)下腔靜脈壓力（后者做為腹內(nèi)零點(diǎn)壓力）去除后，因?yàn)楦箖?nèi)壓力的增加（如腹水）常需要對(duì)WHVP進(jìn)行矯正。合壓力就是肝靜脈壓力梯度（HVPG），最好用球囊導(dǎo)管

6、獲得，通常要測(cè)量三次，當(dāng)用合適的技術(shù)測(cè)量時(shí)，結(jié)果具有非常好的重復(fù)性和可信性。14因?yàn)槠錅y(cè)量的是肝竇壓，HVPG會(huì)因肝內(nèi)型門脈高壓而升高，如肝硬化，而在肝前型門脈高壓時(shí)是正常的如門靜脈血栓形成。正常的HVPG為3-5mmHg。HVPG及隨時(shí)間發(fā)生的HVPG變化對(duì)食管胃靜脈曲張的發(fā)展15，16、曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)17-19、門脈高壓的非曲張靜脈并發(fā)癥的出現(xiàn)17，20，21、和死亡19，21-23有預(yù)測(cè)價(jià)值。單次測(cè)量對(duì)預(yù)測(cè)代償和失代償肝硬化有用，而重復(fù)測(cè)量對(duì)于監(jiān)測(cè)藥物治療的反應(yīng)和肝病的進(jìn)展有用。普遍開(kāi)展HVPG測(cè)量的瓶頸是缺乏專業(yè)經(jīng)驗(yàn)、對(duì)指南遵循不夠（這將保證測(cè)量的可信性和可重復(fù)性14）以及操作具有

7、侵襲性的特點(diǎn)。靜脈曲張的自然史胃食管靜脈曲張是關(guān)系最密切的門體側(cè)枝循環(huán)，因?yàn)槠淦屏褧?huì)導(dǎo)致靜脈曲張出血，是肝硬化最常見(jiàn)的致死性并發(fā)癥。靜脈曲張及其出血是最直接源于門脈高壓的肝硬化的并發(fā)癥。肝硬化和胃食管靜脈曲張患者的HVPG至少達(dá)10-12mmHg。15，24肝硬化患者將近50會(huì)出現(xiàn)胃食管靜脈曲張，其出現(xiàn)與肝病的嚴(yán)重度相關(guān)（表2）；而Child A級(jí)患者只有40有靜脈曲張，Child C級(jí)患者則為85。25原發(fā)性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在沒(méi)有形成肝硬化前就可出現(xiàn)靜脈曲張和靜脈曲張性出血。26研究還顯示16的丙型肝炎和橋接性纖維化患者有食管靜脈曲張。27無(wú)靜脈曲張的患者每年以8的速度出

8、現(xiàn)靜脈曲張，16，28開(kāi)始內(nèi)鏡篩檢時(shí)沒(méi)有靜脈曲張的肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子是HVPG10mmHg。16靜脈曲張小的患者每年以8的速度發(fā)展成大的靜脈曲張。失代償期肝硬化（Child B/C）、酒精性肝硬化和最初內(nèi)鏡檢查時(shí)有紅色條紋征（定義為曲張靜脈表面類似鞭痕的縱形、擴(kuò)張小靜脈）是與靜脈曲張從小到大進(jìn)展相關(guān)的主要因素。28靜脈曲張出血每年發(fā)生率5-15，出血最重要的預(yù)測(cè)因子是曲張靜脈的大小，有大的靜脈曲張的患者首次出血（每年15）風(fēng)險(xiǎn)最高。29出血的其它預(yù)測(cè)因子是肝硬化失代償（Child B/C）和內(nèi)鏡下紅色條紋征。29雖然40的食管靜脈曲張出血可自行停止且過(guò)去的十年間治療方面也取得

9、了進(jìn)展，但6周內(nèi)死亡率仍至少達(dá)20。30-32與壓力較低者相比，HVPG20mmHg的患者（曲張靜脈出血24小時(shí)內(nèi)測(cè)量）被認(rèn)定為早期再出血（入院第一周復(fù)發(fā)出血）或不能控制出血（83對(duì)29）的危險(xiǎn)最高且1年死亡率較高（64對(duì)20）。33，34未治療的患者約60會(huì)遲發(fā)性再出血，大部分于本次出血后1-2年內(nèi)。35，36曲張靜脈壁的張力可能是決定靜脈曲張破裂的主要因子。血管直徑是靜脈曲張張力的決定因子之一。在相同壓力下，直徑大的血管會(huì)破裂而直徑小者不會(huì)。37除了血管直徑外，靜脈曲張張力的決定因子之一是靜脈曲張內(nèi)的壓力，其與HVPG直接相關(guān)。因此，HVPG的降低會(huì)導(dǎo)致曲張靜脈壁張力的下降，因此減少破裂的

10、危險(xiǎn)。實(shí)事上，當(dāng)HVPG降至12mmHg時(shí)不會(huì)發(fā)生靜脈曲張破裂。17，20研究還顯示HVPG從基線水平減少20再出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。18HVPG降到低于12mmHg或從基線水平（“HVPG反應(yīng)者”）至少降低20的患者，不但再次靜脈曲張出血的可能性低，36而且出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也低。21胃靜脈曲張胃靜脈曲張不如食管靜脈曲張常見(jiàn)，見(jiàn)于5-33的門脈高壓患者，報(bào)道的2年出血發(fā)生率約25，而胃底靜脈曲張出血率較高。38胃靜脈曲張出血的危險(xiǎn)因子包括胃底靜脈曲張的大小（大中小，大、中、小分別定義為10mm、5-10mm、5mm ）、Child分級(jí)（CBA）及內(nèi)鏡下靜脈曲張紅色斑（定義

11、為靜脈曲張粘膜表面局限性紅色粘膜區(qū)域或斑）。39胃靜脈曲張通常根據(jù)其與食管靜脈曲張的關(guān)系及其在胃內(nèi)的位置分類。38胃食管靜脈曲張（GOV）是食管靜脈曲張的延伸，被分為2型。最常見(jiàn)的是1型（GOV1）靜脈曲張，其沿胃小彎伸展。被認(rèn)為是食管靜脈曲張的延伸，應(yīng)該用相似的方法處理。2型（GOV2）胃靜脈曲張沿胃底伸展，更長(zhǎng)且更扭曲。孤立的胃靜脈曲張（IGV）見(jiàn)于沒(méi)有食管靜脈曲張時(shí)，也被分為2型。1型（IGV1）位于胃底，較扭曲且復(fù)雜，2型（IVG2）位于胃體、胃竇或者幽門周圍。IGV1胃底靜脈曲張的存在需要排除脾靜脈血栓形成的存在。靜脈曲張和靜脈曲張出血的診斷靜脈曲張?jiān)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)是食管胃十二指腸鏡（E

12、GD）檢查。在一個(gè)共識(shí)會(huì)議中，推薦大小分類盡可能的簡(jiǎn)單，如分為兩個(gè)級(jí)別（小和大），40要么通過(guò)半定量的形態(tài)學(xué)判定，要么通過(guò)用建議的截?cái)嘀睆蕉看笮。?mm，大靜脈曲張則指那些超過(guò)5mm者。當(dāng)靜脈曲張分為3種大小小、中或大正如多數(shù)中心通過(guò)半定量形態(tài)學(xué)所判定的（小的靜脈曲張一般被定義為食管粘膜表面上的較低程度的隆起靜脈，中等靜脈曲張被定義為占據(jù)不超過(guò)食管腔1/3的扭曲靜脈，大的靜脈曲張被定義為占據(jù)超過(guò)食管腔1/3的扭曲靜脈），對(duì)中等大小靜脈曲張的建議與大的靜脈曲張一樣，29因?yàn)樵陬A(yù)防性試驗(yàn)中就是這么分組的。如以下所顯示的，非選擇性阻斷劑可以預(yù)防超過(guò)半數(shù)有中等或大的靜脈曲張患者的出血。因此，推薦肝硬

13、化患者在診斷后接受內(nèi)鏡篩檢靜脈曲張。41，42因?yàn)橹?大的靜脈曲張的點(diǎn)流行率（point prevalence）約15-25，25接受EGD篩檢的患者大部分沒(méi)有靜脈曲張或有靜脈曲張不需要預(yù)防性治療。因此，建立模型以通過(guò)非內(nèi)鏡方法來(lái)預(yù)測(cè)高危靜脈曲張的出現(xiàn)有明顯的好處。幾個(gè)研究已經(jīng)評(píng)估了肝硬化患者食管靜脈曲張可能的非侵襲性標(biāo)志，如血小板計(jì)數(shù)、Fibrotest、脾臟大小、門靜脈直徑和瞬時(shí)彈性成像。43，44不過(guò)，這些非侵襲性標(biāo)志預(yù)測(cè)的精確性仍不太滿意，在完成大的前瞻性非侵襲性標(biāo)志研究之前，內(nèi)鏡篩檢仍然是評(píng)估食管靜脈曲張出現(xiàn)的主要方法。43應(yīng)用Markov模型進(jìn)行的成本效益分析建議，或者用經(jīng)驗(yàn)性的受

14、體阻斷劑治療所有的肝硬化患者45，或者對(duì)代償期肝硬化患者進(jìn)行內(nèi)鏡篩檢，或者失代償期肝硬化不進(jìn)行EGD篩檢全部用受體阻斷劑治療。46這些策略沒(méi)有一個(gè)考慮到最近的一個(gè)試驗(yàn)，該試驗(yàn)顯示受體阻斷劑不會(huì)預(yù)防靜脈曲張的發(fā)展且有明顯的副作用，16也沒(méi)有把內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎做為一種替代的預(yù)防性治療。在有前瞻性研究確認(rèn)以前，這些方法-篩檢性EGD仍然是推薦的方法。沒(méi)有或有小的靜脈曲張的患者進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查的頻率取決于其自然史。一旦肝硬化診斷得以確立，就應(yīng)該進(jìn)行EGD。6，41篩檢性內(nèi)鏡檢查時(shí)沒(méi)有靜脈曲張的代償性肝硬化患者，應(yīng)該2-3年復(fù)查一次EGD。6有小的靜脈曲張的患者，應(yīng)該1-2年復(fù)查EGD。6出現(xiàn)失代償?shù)母斡?/p>

15、化，應(yīng)該每年復(fù)查EGD。41，42EGD價(jià)格較貴且常需要鎮(zhèn)靜。對(duì)于因?yàn)槠渌颍ㄈ绺哐獕海┮言诜梅沁x擇性受體阻斷劑的肝硬化患者可以避免進(jìn)行。對(duì)于因?yàn)槠渌蛞言诜眠x擇性受體阻斷劑（如美多心安、阿替洛爾）的患者，需要換為非選擇性受體阻斷劑（普萘洛爾、納多洛爾）。可以替換EGD的一種方法是食管膠囊內(nèi)鏡。最近進(jìn)行的兩個(gè)初步研究（pilot study）顯示膠囊內(nèi)鏡是一種安全、耐受良好的診斷食管靜脈曲張的方法，47，48雖然其敏感性尚有待確定。因此如果另外的更大型的研究支持其使用的話，膠囊內(nèi)鏡在將來(lái)篩查食管靜脈曲張方面可能起重要作用。EGD也還是診斷靜脈曲張出血的主要方法。7，41當(dāng)診斷性內(nèi)鏡顯示

16、以下情況之一時(shí)，靜脈曲張出血的診斷就可確立：靜脈曲張有活動(dòng)性出血、靜脈曲張上敷“白色乳頭”、靜脈曲張上敷血凝塊或者沒(méi)有其它潛在出血原因的靜脈曲張。40推薦意見(jiàn)1、當(dāng)肝硬化診斷確立時(shí)推薦進(jìn)行篩查性EGD來(lái)診斷食管和胃靜脈曲張（Class IIa, Level C.2、EGD檢查時(shí)，應(yīng)該對(duì)食管靜脈曲張進(jìn)行分級(jí)為小或大（5mm），如果采用三級(jí)分類（小。中、大）后者還包括中等大小靜脈曲張。應(yīng)指出靜脈曲張上有無(wú)出現(xiàn)紅色征（紅色條紋或紅斑）（Class IIa, Level C. 處理建議靜脈曲張?zhí)幚碓盱o脈曲張/靜脈曲張出血處理的當(dāng)前治療及其對(duì)門靜脈血流、門脈阻力和門脈壓力的影響總結(jié)于表3。藥物治療包括

17、內(nèi)臟縮血管藥物（垂體后葉素及其類似物，生長(zhǎng)抑素及其類似物，非選擇性阻滯劑）和血管擴(kuò)張劑venodilators（硝酸鹽）?？s血管藥物通過(guò)收縮內(nèi)臟血管和降低門脈血流阻力而起作用。理論上血管擴(kuò)張劑通過(guò)降低肝內(nèi)和/或門脈側(cè)支阻力而起作用。不過(guò)，所有可用的血管擴(kuò)張劑（如單硝酸異山梨酯）有全身性降血壓效應(yīng)，而且門脈壓力的降低可能與血壓降低（即血流的減少）而非阻力的降低更相關(guān)。49縮血管藥物和舒血管藥物聯(lián)合有協(xié)同的降門脈壓力效應(yīng)。50，51內(nèi)鏡下治療如硬化療法或內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎（EVL）為局部治療，對(duì)門脈血流或阻力均沒(méi)有影響。通過(guò)繞過(guò)阻力增加部位的分流術(shù)治療-不管是放射方法（TIPSS）或是手術(shù)方法，明

18、顯地是通過(guò)繞過(guò)阻力增加部位降低門脈壓力。表3 不同方法治療靜脈曲張/靜脈曲張出血對(duì)門脈血流、阻力及壓力的影響治療 門脈血流 門脈阻力 門脈壓力縮血管藥物（如阻斷劑） 血管擴(kuò)張劑（如硝酸鹽） * 內(nèi)鏡下治療 - - -TIPS/分流手術(shù) *雖然理論上硝酸鹽是通過(guò)降低阻力起作用，其實(shí)是通過(guò)降低平均動(dòng)脈壓力減少門脈血流量而起作用。A.沒(méi)有靜脈曲張的肝硬化患者一個(gè)大型多中心、安慰劑對(duì)照、雙盲試驗(yàn)沒(méi)有顯示非選擇性阻斷劑（噻嗎洛爾）在預(yù)防肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張中的益處，這些患者均有基線門脈高壓（HVPG5mmHg）但還沒(méi)有出現(xiàn)靜脈曲張。16不過(guò)研究確實(shí)顯示與應(yīng)用安慰劑的患者相比，治療1年后甚至取得輕微HV

19、PG下降（10）的患者出現(xiàn)靜脈曲張也明顯較低，而且應(yīng)用噻嗎洛爾的患者有較大一部分顯示HVPG的降低。與安慰劑組相比（32），噻嗎洛爾組明顯的有較多數(shù)量的患者觀察到中度到嚴(yán)重的不良事件（48）。噻嗎洛爾組出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重不良事件為20例（18），而安慰劑組6例（6）。這些結(jié)果不支持肝硬化全部應(yīng)用阻斷劑的建議。45考慮到靜脈曲張的自然史，專家共識(shí)小組認(rèn)定這些患者應(yīng)該每2-3年復(fù)查內(nèi)鏡，有失代償者則每年復(fù)查。6，42建議3、沒(méi)有靜脈曲張的肝硬化患者，不推薦用非選擇性阻斷劑預(yù)防靜脈曲張的出現(xiàn)(Class III, Level B .4、初次EGD檢查時(shí)沒(méi)有靜脈曲張的代償期肝硬化患者，應(yīng)該在3年內(nèi)復(fù)查E

20、GD(Class I, Level C.如果有肝功失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)該立即進(jìn)行EGD并且每年復(fù)查(Class I, Level C.B.沒(méi)有出過(guò)血的小的靜脈曲張的肝硬化患者一個(gè)薈萃分析對(duì)評(píng)估非選擇性阻斷劑（如普萘洛爾、納多洛爾）在預(yù)防首次靜脈曲張出血（一級(jí)預(yù)防）的3個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行了分析，3個(gè)試驗(yàn)中的患者均有小的靜脈曲張。35在這個(gè)薈萃分析中，首次靜脈曲張出血發(fā)生率相當(dāng)?shù)停?年7），應(yīng)用阻斷劑雖然降低了其發(fā)生率（2年2），但這種降低在統(tǒng)計(jì)學(xué)上不顯著。2個(gè)研究調(diào)查了非選擇性阻斷劑在預(yù)防小的靜脈曲張?jiān)龃笾械男Ч?，結(jié)果相互矛盾。在第一個(gè)研究中，52與安慰劑組相比，治療2年的普萘洛爾組靜脈曲張大的患者比

21、例出乎意外的較大（31對(duì)14）。不過(guò)，該研究包括沒(méi)有和有小靜脈曲張的患者，并且超過(guò)1/3的患者失訪。另外一個(gè)大型多中心、安慰劑對(duì)照但是單盲的試驗(yàn)顯示，用納多洛爾治療的有小的靜脈曲張的患者較隨機(jī)予以安慰劑的患者（第3年37）進(jìn)展到大的靜脈曲張明顯的要慢（第3年11），但生存率沒(méi)有區(qū)別。53與觀察到大的靜脈曲張才開(kāi)始應(yīng)用阻斷劑的患者相比（5年22），當(dāng)靜脈曲張較小時(shí)就開(kāi)始阻斷劑治療的患者靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)較低（5年12）。不過(guò)，這種益處與患者長(zhǎng)期處于風(fēng)險(xiǎn)低的（如靜脈曲張小）靜脈曲張狀態(tài)有關(guān)，如果大的靜脈曲張出現(xiàn)后全部患者用阻斷劑治療的話，出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)非常相似。53和其它研究相似，與應(yīng)用安慰劑的患者相

22、比（1），應(yīng)用阻斷劑的很大一部分患者不得不因?yàn)椴涣际录顺鲅芯浚?1）。阻斷劑預(yù)防應(yīng)該用于出血風(fēng)險(xiǎn)高的、小的靜脈曲張患者，也就是說(shuō)，晚期（進(jìn)展期）肝病并且在靜脈曲張上有紅色征的患者。7其它有小的靜脈曲張的患者可以接受阻斷劑以預(yù)防靜脈曲張生長(zhǎng)，雖然其長(zhǎng)期益處還不完全確定。對(duì)于那些選擇不應(yīng)用阻斷劑的患者，專家共識(shí)小組決定應(yīng)該每2年復(fù)查內(nèi)鏡，如果出現(xiàn)失代償則每年復(fù)查。6，42建議5、對(duì)靜脈曲張較小且沒(méi)有出血的肝硬化患者，如果符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高的標(biāo)準(zhǔn)（Child B/C級(jí)或曲張靜脈存在紅色征，應(yīng)該用非選擇性阻斷劑來(lái)預(yù)防首次靜脈曲張出血(Class a，Level C； 6、對(duì)靜脈曲張較小且沒(méi)有出血的肝硬

23、化患者，如果不符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高的標(biāo)準(zhǔn)，非選擇性阻斷劑也可使用，不過(guò)長(zhǎng)期的益處還未明確(Class ，Level B ； 7、對(duì)靜脈曲張較小且沒(méi)有出血的肝硬化患者，如果沒(méi)有使用阻滯劑，應(yīng)在2年內(nèi)復(fù)查EGD (Class I，Level C。如果存在肝功能失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)該立刻行EGD并每年復(fù)查(Class I，Level C；對(duì)靜脈曲張較小且接受阻滯劑治療的患者，不需要EGD隨訪；辛苦了。我自己試著翻譯一段，非專業(yè)人員，希望請(qǐng)樓主指教。B. 有中度大的靜脈曲張但未出血的肝硬化患者有11項(xiàng)試驗(yàn)，一共入選了1189例患者，評(píng)價(jià)非選擇性阻斷劑（即普萘洛爾、納多洛爾）與非活性治療或安慰劑對(duì)首次靜脈曲張出

24、血的預(yù)防作用，薈萃分析的結(jié)果表明阻斷劑能夠顯著降低有大或中等靜脈曲張患者首次靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)（對(duì)照組為30%，而阻斷劑治療的患者為14%），并且顯示，每10例服用阻斷劑的患者可以避免1例出血事件。 阻斷劑組的死亡率也低于對(duì)照組，并且最近的研究顯示這種差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（54）。 此外，一項(xiàng)成本效益研究對(duì)非選擇性阻斷劑、硬化治療和分流治療進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示阻斷劑是唯一經(jīng)濟(jì)有效的預(yù)防治療形式。 非選擇性阻斷劑（普萘洛爾、納多洛爾）通過(guò)減少心輸出量（-1效應(yīng)），更重要的是通過(guò)產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（-2效應(yīng)）減少門靜脈血流，從而降低門脈壓力。 選擇性受體阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）作用較小，不是靜脈曲張

25、出血初級(jí)預(yù)防的最佳選擇。2007 AASLD實(shí)踐指南：肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出血的預(yù)防及處理2007 AASLD實(shí)踐指南：肝硬化患者胃食管靜脈曲張和曲張出血的預(yù)防及處理Guadalupe Garcia-Tsao，et al HEPATOLOGY，2007；46：922938推薦意見(jiàn)：1、一旦肝硬化診斷明確，推薦行胃鏡檢查（EGD）篩查食管和胃靜脈曲張(Class a，Level C；2、EGD時(shí)，食管靜脈曲張可分為小的或大的（5mm），當(dāng)使用三級(jí)分類時(shí)，后者應(yīng)包括中等大小的曲張靜脈。要注明是否存在紅色征（紅色凸紋或紅斑）(Class a，Level C；3、對(duì)沒(méi)有靜脈曲張的肝硬化患者，

26、不推薦使用非選擇性阻滯劑來(lái)預(yù)防其發(fā)生發(fā)展(Class ，Level ；4、在代償期肝硬化患者，如果首次 EGD時(shí)沒(méi)有靜脈曲張，應(yīng)在3年內(nèi)復(fù)查EGD(Class I，Level C。如果確定肝功能失代償者，需立刻行EGD并每年復(fù)查(Class I，Level C；5、對(duì)靜脈曲張較小且沒(méi)有出血的肝硬化患者，如果符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高的標(biāo)準(zhǔn)（Child B/C級(jí)或曲張靜脈存在紅色征，應(yīng)該選用非選擇性阻滯劑來(lái)預(yù)防首次靜脈曲張出血(Class a，Level C；6、對(duì)靜脈曲張較小且沒(méi)有出血的肝硬化患者，如果也不符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高的標(biāo)準(zhǔn)，也可使用非選擇性阻滯劑，不過(guò)長(zhǎng)期的益處還未明確(Class ，Level

27、；7、對(duì)靜脈曲張較小且沒(méi)有出血的肝硬化患者，如果沒(méi)有使用阻滯劑，應(yīng)在2年內(nèi)復(fù)查EGD (Class I，Level C。如果存在肝功能失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)該立刻行EGD并每年復(fù)查(Class I，Level C；對(duì)靜脈曲張較小且接受阻滯劑治療的患者，EGD隨訪不是必須的；8、對(duì)中等/較大的靜脈曲張的患者，如果沒(méi)有出血但是具有出血的高風(fēng)險(xiǎn)（Child B/C級(jí)或曲張靜脈存在紅色征）者，推薦給予非選擇性阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）或EVL來(lái)預(yù)防靜脈曲張出血的首次發(fā)作(Class I，Level A；9、對(duì)中等/較大的靜脈曲張的患者，如果沒(méi)有出血且沒(méi)有出血的高風(fēng)險(xiǎn)（Child A級(jí)，無(wú)紅色征），首選使用

28、非選擇性阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）；當(dāng)存在阻滯劑的禁忌癥、不耐受或服藥依從性不好時(shí)，應(yīng)考慮行EVL (Class I，Level A；10、如果患者正在服用非選擇性阻滯劑，需要逐步調(diào)整到最大可耐受劑量，EGD隨訪監(jiān)測(cè)不是必須的。如果患者行EVL治療，每12周重復(fù)進(jìn)行一次，直至曲張靜脈閉塞。第一次EGD監(jiān)測(cè)應(yīng)在閉塞后13個(gè)月，以后每612個(gè)月一次，檢查是否曲張靜脈復(fù)發(fā)(Class I，Level C；11、硝酸鹽類（單用或與阻滯劑聯(lián)用）、分流手術(shù)或硬化治療不應(yīng)作為曲張靜脈出血的初級(jí)預(yù)防(Class ，Level A；12、肝硬化患者急性GI出血是急重癥，需要重視，快速血管內(nèi)容量支持和輸血，小心

29、維持血紅蛋白在8g/dL左右(Class I，Level ；13、短程（最多7天）預(yù)防性抗生素使用可用于所有肝硬化伴GI出血患者(Class I，Level A；推薦使用口服諾氟沙星（400mg BID）或靜脈使用環(huán)丙沙星（對(duì)不能口服服藥者）(Class I，Level A。對(duì)進(jìn)展期肝硬化患者，首選靜脈使用頭孢三嗪（1g/d），尤其在那些喹諾酮類耐藥菌高發(fā)地區(qū)(Class I，Level ；14、一旦出血懷疑為靜脈曲張出血，立即給予藥物（生長(zhǎng)抑素及其類似物奧曲肽和伐普肽，特利加壓素）治療，診斷明確后需持續(xù)35天(Class I，Level A；15、12小時(shí)內(nèi)可行EGD來(lái)明確診斷及治療靜脈曲張

30、出血，EVL或EVS(Class I，Level A；16、TIPS適用于無(wú)法控制的食管靜脈曲張出血患者，或者經(jīng)藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療后又復(fù)發(fā)者(Class I，Level C；17、氣囊填塞可作為無(wú)法控制的出血者的姑息性臨時(shí)措施（最多24小時(shí)），以等待安排更確定療效的方法（如TIPS或內(nèi)鏡下治療）(Class I，Level ；18、對(duì)胃底靜脈曲張出血的患者，首選內(nèi)鏡下組織黏合劑如氰基丙烯酸酯（cyanoacrylate）行內(nèi)鏡下曲張靜脈閉塞治療，此外，也可考慮選擇EVL(Class I，Level ；19、胃底靜脈曲張出血無(wú)法控制或者藥物和內(nèi)鏡下聯(lián)合治療后出血復(fù)發(fā)者，可考慮TIPS (Clas

31、s I，Level ；20、從活動(dòng)性靜脈曲張出血中存活的肝硬化患者，需要接受治療來(lái)預(yù)防靜脈曲張出血的復(fù)發(fā)（次級(jí)預(yù)防）(Class I，Level A；21、非選擇性阻滯劑和EVL聯(lián)合治療是靜脈曲張出血次級(jí)預(yù)防的最佳選擇(Class I，Level A；22、非選擇性阻滯劑應(yīng)調(diào)整到可耐受的最大劑量，EVL應(yīng)每12周重復(fù)進(jìn)行知道靜脈閉塞，首次監(jiān)測(cè)性EGD應(yīng)在靜脈閉塞后13月進(jìn)行，每612個(gè)月復(fù)查一次來(lái)檢查靜脈曲張是否復(fù)發(fā)(Class I，Level C；23、雖然經(jīng)藥物和內(nèi)鏡下聯(lián)合治療，仍然反復(fù)發(fā)作靜脈曲張出血的Child A 或B級(jí)患者需要考慮行TIPS，在專業(yè)中心，Child A級(jí)患者也可考慮

32、行分流手術(shù)(Class I，Level A；24、具備移植條件的患者需要轉(zhuǎn)至移植中心進(jìn)行評(píng)估(Class I，Level C。2007-9-21 20:58 zhangyushu進(jìn)一步研究的建議：靜脈曲張及其出血的診斷和治療的重要領(lǐng)域值得進(jìn)一步研究的內(nèi)容：1、可預(yù)測(cè)靜脈曲張發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)的非侵入性標(biāo)志物；2、膠囊內(nèi)鏡在靜脈曲張及其出血的診斷中的作用；3、HVPG對(duì)治療的指導(dǎo)作用；4、HVPG測(cè)量方法的選擇；5、對(duì)HVPG具有更大作用的新的治療藥物；6、胃底靜脈曲張及其出血的最佳治療方式；2007-9-21 20:59 zhangyushu肝硬化門脈高壓的病理生理學(xué)肝硬化為慢性肝病的終末期，可以導(dǎo)

33、致門脈高壓形成。門脈壓力的升高最初為繼發(fā)于纖維組織和再生結(jié)節(jié)的肝臟結(jié)構(gòu)扭曲所導(dǎo)致的血流阻力升高的后果，除了結(jié)構(gòu)的血流阻力之外，肝內(nèi)阻力的2030來(lái)自活性的肝內(nèi)血管收縮，大部分因?yàn)閮?nèi)源性NO產(chǎn)生降低。門脈高壓進(jìn)一步導(dǎo)致門體側(cè)枝循環(huán)形成。雖然存在側(cè)枝循環(huán)，門脈高壓仍然持續(xù)存在，有2個(gè)原因：1 內(nèi)臟小動(dòng)脈血管擴(kuò)張伴隨側(cè)枝循環(huán)形成導(dǎo)致門靜脈血流增加；2 經(jīng)側(cè)枝循環(huán)的門脈減壓不充分，較正常肝臟具有更高的阻力。因此，升高的門脈壓力梯度同時(shí)來(lái)自對(duì)門脈血流(肝內(nèi)和側(cè)枝循環(huán)的阻力和門脈內(nèi)血流量的升高。2007-9-21 21:04 zhangyushu門脈高壓的判斷盡管是間接的，評(píng)估門脈壓力的首選方法是肝靜脈楔

34、壓(WHVP測(cè)定，在肝靜脈內(nèi)置入導(dǎo)管，楔形進(jìn)入較小的分支，最好還要把氣囊充氣后阻塞肝靜脈的一個(gè)較大的分支。WHVP在酒精性合非酒精性肝硬化中均與門脈壓力密切相關(guān)。因?yàn)楦骨粌?nèi)壓力的升高（如腹水的關(guān)系）WHVP總是需要進(jìn)行校正，減去游離肝靜脈壓(FHVP或腹腔內(nèi)下腔靜脈壓，結(jié)果為肝靜脈壓力梯度(HVPG，最好使用球囊導(dǎo)管測(cè)定，通常測(cè)定三次，可重復(fù)性好，結(jié)果可靠。因?yàn)闇y(cè)定的是肝竇壓，肝內(nèi)型門脈高壓時(shí)HVPG會(huì)升高，如肝硬化，不過(guò)在肝前型者為正常，如門脈栓塞。正常的HVPG為35mmHg，HVPG及其變化對(duì)食管胃靜脈曲張的發(fā)生、靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)、門脈高壓非靜脈曲張并發(fā)癥的發(fā)生以及死亡等具有預(yù)測(cè)價(jià)值。單次測(cè)定可用于代償期和失代償期肝硬化的預(yù)后評(píng)估，而重復(fù)測(cè)定可用于藥物治療的反應(yīng)以及肝病進(jìn)展的監(jiān)測(cè)。HVPG測(cè)定的廣泛使用的限制在于專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的缺乏和與遵循指南的規(guī)定不充分，導(dǎo)致結(jié)果的可靠性和可重復(fù)性差，而且本身為侵襲性操作。2007-9-21 21:04 zhangyushu靜脈曲張的自然史胃食管靜脈曲張為最常見(jiàn)的門體側(cè)枝循環(huán)，容易破裂導(dǎo)致大出血，為肝硬化最致命的并