散光的處方原則

1、散光的處方原則驗(yàn)光的主要目的是給患者提供一個(gè)配鏡處方，該處方為戴鏡者提供良好的矯正視力，使之擁有舒適的視覺，并能夠進(jìn)行持久的閱讀，而不會(huì)對(duì)眼睛造成任何損害。任何配鏡的處方原則，都必須緊緊圍繞這四個(gè)配鏡目標(biāo)展開。 經(jīng)過規(guī)范的驗(yàn)光獲得了患者準(zhǔn)確的驗(yàn)光度數(shù)后，跟著就是開具配鏡處方。由于個(gè)體對(duì)視力的需求和感覺差異很大，準(zhǔn)確的驗(yàn)光度數(shù)并不一定是患者最合適的配鏡處方。驗(yàn)光師在給予配鏡處方時(shí)，并沒有一個(gè)完全固定的公式可以遵循：有了準(zhǔn)確驗(yàn)光度數(shù)，還要考慮患者的年齡、視力需求、職業(yè)特點(diǎn)、戴鏡情況等因素，還要結(jié)合患者的病史、眼部健康情況、雙眼視覺情況。以患者準(zhǔn)確的主客觀驗(yàn)光結(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合各個(gè)因素進(jìn)行分析和平衡，

2、按照其配鏡目的和要求，給每一個(gè)患者一個(gè)個(gè)體化、個(gè)性化的配鏡處方。 換言之，驗(yàn)光度數(shù)(屈光不正度數(shù))完全相同的患者，綜合各個(gè)因素以后，要根據(jù)不同的需求，分別給出能夠滿足配鏡目的、合乎個(gè)體需求，不盡相同度數(shù)的眼鏡處方。合格的驗(yàn)光師應(yīng)當(dāng)熟悉各個(gè)年齡階段屈光不正的特點(diǎn)，掌握不同屈光狀態(tài)矯正的側(cè)重點(diǎn)，以及其他相關(guān)因素對(duì)配鏡的影響。只有充分掌握上述的知識(shí)點(diǎn)，才能夠?yàn)榛颊咛峁├硐氲呐溏R處方。在開具配鏡處方時(shí)，要注意哪些問題和要求？本章將按近視、遠(yuǎn)視、散光和老視的大類，討論各類的配鏡處方原則，最后討論一些特殊情況的配鏡處方原則。散光的處方原則 單純散光和復(fù)合散光的患眼，要使用柱鏡和球柱鏡矯正。實(shí)際上驗(yàn)光師的經(jīng)

3、驗(yàn)主要體現(xiàn)在柱鏡處方的處理上。這個(gè)方面，爭(zhēng)議較多，觀點(diǎn)各異。多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為改變?cè)瓉碇R處方或者第一次為患者開具柱鏡處方時(shí)，要特別的謹(jǐn)慎；也有的醫(yī)生認(rèn)為柱鏡成分一走要全矯，除非患者無法接受，才考慮更改。從理論上看，處方柱鏡成為難題有以下兩個(gè)原因：患者配戴每一副新的眼鏡，都會(huì)有一定的適應(yīng)期。即使新眼鏡度數(shù)與原來眼鏡的處方一樣，患者仍會(huì)覺得與原來的眼鏡有些不同。原因是新鏡片的基弧、材料及外形等因素都會(huì)影響到視覺。如果新的配鏡處方只改變了球鏡成分，患者會(huì)比較容易適應(yīng)。如果新的配鏡處方柱鏡成分也變化了，或第一次配鏡就處方了中、高度的柱鏡，適應(yīng)起來就會(huì)較困難。在短時(shí)間內(nèi)，柱鏡成分的改變會(huì)引起對(duì)物體的距離、大

4、小、形狀等知覺產(chǎn)生變化，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)空間扭曲、走路時(shí)物體傾斜等，以致產(chǎn)生頭痛、嘔吐等不適。戴鏡一段時(shí)間后，多數(shù)人都會(huì)適應(yīng)新處方的柱鏡，并克服剛剛戴鏡時(shí)的不適。關(guān)鍵的問題是配戴者能否克服初戴鏡的不適，而不放棄戴新的眼鏡。不論近視、遠(yuǎn)視，還是散光，臨床上都應(yīng)該遵從成人配鏡的“保守”原則：對(duì)已配戴某眼鏡處方較久的成年人，如果其屈光不正狀況有改變而其新的眼鏡處方與原眼鏡的度數(shù)相差較大時(shí)，新的配鏡處方的原則是“保守”：即在原處方的基礎(chǔ)上，新處方做出的變動(dòng)要盡量少，患者年紀(jì)越大，越要傾向保守。比如，如果患者原來的眼鏡處方可以使用，新的配鏡處方就不要輕易改變；但如果患者原來的眼鏡處方已不合適，要堅(jiān)決給予處

5、方的新的眼鏡。對(duì)患者配鏡處方的處理要把握正確、適當(dāng)、適度的原則。同單純近視和單純遠(yuǎn)視一樣，不同年齡的散光的患者，所遵循的配鏡處方原則也有所不同。1.嬰幼兒時(shí)期(03歲)文獻(xiàn)報(bào)道很多人在出生時(shí)都有散光，特別是早產(chǎn)兒經(jīng)常會(huì)在剛出生時(shí)有較高的逆規(guī)散光，但大多數(shù)散光會(huì)在一歲前隨著正視化的原因而自然消失或減低，但如果在一歲后檢查發(fā)現(xiàn)患兒還存在中、高度散光，則有必要對(duì)這一部分的散光進(jìn)行適度矯正，這一年齡段的配鏡處方的原則是部分矯正，以預(yù)防發(fā)生屈光不正性弱視；如果患者僅僅是低度散光，一般不進(jìn)行矯正，以定期觀察為主；當(dāng)然，如果患者合并斜視或弱視，配鏡處方的原則就是足度矯正為主。2.學(xué)齡前兒童(36歲)這一階段

6、配鏡處方的原則是盡量完全矯正，適度欠矯，以減少弱視發(fā)生。由于兒童適應(yīng)力強(qiáng)，一般也不必?fù)?dān)心其戴鏡舒適度的問題。比如雙眼高度散光的兒童，盡管雙眼視覺信號(hào)之間不存在競(jìng)爭(zhēng)抑制現(xiàn)象，但可能造成屈光不正性弱視，所以要進(jìn)行完全矯正。驗(yàn)光師應(yīng)當(dāng)讓家長(zhǎng)明白佩戴眼鏡矯正對(duì)患兒視力提高的重要性以及散光度數(shù)未來變化的趨勢(shì)。3.學(xué)齡期、青春期(618歲)這一年齡段已有可能出現(xiàn)適應(yīng)的問題。如不能適應(yīng)全矯，可予以較低度數(shù)矯正，再逐漸過渡到全矯。如果存在不規(guī)則散光，無法用框架眼鏡的柱鏡矯正，可試用硬性角膜接觸鏡矯正。舉例1(高度散光(兒童)一名9歲的女孩，初次就診，主訴看遠(yuǎn)看近都模糊三年，自訴很小時(shí)就有視力差的現(xiàn)象，但從未理

7、會(huì)；看書時(shí)間長(zhǎng)時(shí)出現(xiàn)眼痛；檢查結(jié)果如下：裸眼遠(yuǎn)視力：OD：0.5 OS：0.6裸眼近視力：OD：0.6 OS：0.5未使用睫狀肌麻痹劑下檢影結(jié)果：OD：-0.25 DS/-3.75 DC×175 0.6OS：-0.50 DS/-2.00 DC×180 0.7主覺驗(yàn)光結(jié)果：OD：-0.25 DS/-3.50 DC×170 0.8OS：-0.25 DS/-2.00 DC×180 0.9戴鏡下遮蓋試驗(yàn)結(jié)果：遠(yuǎn)距離5外隱斜 近距離8外隱斜戴鏡下融合范圍檢查：遠(yuǎn) BI正常 BO正常近 BI正常 BO正常戴鏡下近距離MEM檢查：0.25 DS戴鏡下相對(duì)調(diào)節(jié)檢查：PR

8、A -2.75 NRA 2.00診斷：高度散光OU 輕度屈光不正性弱視？處理：配鏡OD：-0.25 DS/-3.50 DC×170 0.8OS：-0.25 DS/-2.00 DC×180 0.9宣教：患者全天配戴眼鏡，注意適應(yīng)問題，一月后復(fù)診。注意點(diǎn)：根據(jù)患者的病史和檢查結(jié)果，可以明確診斷為高度散光、輕度屈光不正性弱視；高度散光通常都是順規(guī)性的，并在一出生時(shí)就已存在?；颊弑憩F(xiàn)為習(xí)慣瞇眼、喜歡歪頭看等癥狀，其原因是患者企圖通過這些方法來控制入眼光量，以達(dá)到裂隙片的效果。由于高度散光的患者視網(wǎng)膜習(xí)慣了散光，而可能影響后來的驗(yàn)光結(jié)果，如主覺驗(yàn)光過程中患者的反應(yīng)會(huì)顯得很奇怪或不能接

9、受在檢影中發(fā)現(xiàn)的散光矯正等。當(dāng)主覺驗(yàn)光和客觀驗(yàn)光結(jié)果明顯沖突時(shí)，要停下來進(jìn)行仔細(xì)分析，并尊重客觀驗(yàn)光的結(jié)果。如果高度散光已對(duì)患者造成輕度的弱視，而且患者年齡尚小(不用特別擔(dān)心適應(yīng)的問題)，可以采取足度矯正、全天配戴的原則。希望戴鏡一段時(shí)間后，視力能夠得到不同程度的恢復(fù)，并能夠在最短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)矯正眼鏡。4.青年(1940歲)隨著年齡的增長(zhǎng)，患者對(duì)柱鏡的適應(yīng)會(huì)越來越困難，所以驗(yàn)光師為這一年齡階段患者，處方柱鏡成分時(shí)，要充分考慮到患者的適應(yīng)能力。柱鏡的適應(yīng)能力與下列因素有關(guān)：(1)年齡 一般年齡越大，適應(yīng)性越差。(2)個(gè)體差異 每人的適應(yīng)性，包括對(duì)適應(yīng)的理解和耐心都是不一樣的。(3)柱鏡的性質(zhì) 柱鏡

10、軸向垂直和水平時(shí)，比斜向容易適應(yīng)。注意：柱鏡軸向的改變比度數(shù)的改變更難適應(yīng)。柱鏡度數(shù)越大，透鏡周邊的像差就越大，柱鏡軸向改變?cè)斐傻牟贿m就越厲害。(4)配戴舊處方的時(shí)間 患者配戴舊處方(舊眼鏡)的時(shí)間越長(zhǎng)，適應(yīng)新柱鏡的時(shí)間就越長(zhǎng)。所以，當(dāng)驗(yàn)光師為這一年齡段患者開具配鏡處方時(shí)，一定要權(quán)衡年齡、散光度、軸位和戴鏡情況。如果患者不能接受全矯，則要考慮部分矯正或使用等效球鏡法進(jìn)行部分矯正，同時(shí)也考慮對(duì)散光的軸向做出相應(yīng)調(diào)整(向垂直和水平方向靠攏)。具體處理方法詳見下面例2、例3：舉例2(低度散光(成人)一名28歲的男子，初次就診，主訴看近困難，癥狀是在看書時(shí)出現(xiàn)頭痛、視疲勞，如果長(zhǎng)時(shí)間駕駛也會(huì)出現(xiàn)類似癥

11、狀。檢查結(jié)果如下：裸眼遠(yuǎn)視力：OD：0.8 OS：0.8裸眼近視力：OD：1.0 OS：1.0未使用睫狀肌麻痹劑下檢影結(jié)果：OD：0.50 DS/-0.25 DC×180OS：0. 50 DS/-0.25 DC×180 主覺驗(yàn)光結(jié)果：OD：0.25 DS/-0.50 DC×10 1.2OS：0.25 DS/-0.50 DC×170 1.2戴鏡下遮蓋試驗(yàn)結(jié)果：遠(yuǎn)距離1外隱斜 近距離5外隱斜戴鏡下融合范圍檢查：遠(yuǎn) BI正常 BO正常近 BI正常 BO正常戴鏡下近距離MEM檢查：0.25 DS戴鏡下相對(duì)調(diào)節(jié)檢查：PRA -4.75 NRA 2.75診斷：混合散

12、光OU處理：配鏡OD：0.25 DS/-0.50 DC×10 1.2OS：0.25 DS/-0.50 DC×170 1.2宣教：患者全天配戴眼鏡一周以盡快適應(yīng)，待適應(yīng)后可調(diào)整配戴方式為根據(jù)需要配戴。一年后復(fù)診。注意點(diǎn)：根據(jù)患者的病史和驗(yàn)光結(jié)果，診斷為混合散光，雙眼視正常，表明患者的視疲勞主要是由散光引起，故要予以配鏡矯正；讓患者全天戴鏡一周的原因是希望盡快地適應(yīng)柱鏡，待適應(yīng)以后，患者可以主要在視近和長(zhǎng)時(shí)間用眼時(shí)配戴，并不要求全天配戴；同樣要叮囑患者：散光矯正的主要目的不是提高視力，而是提高視覺工作時(shí)的舒適度。如果是低度的散光，無任何視疲勞癥狀，視力及雙眼視均正常，則一般不予

13、處方，定期復(fù)診即可。舉例3(斜向散光(成人)一名35歲的男性，主訴看電腦屏幕困難，看時(shí)眼睛容易流淚，看遠(yuǎn)時(shí)也會(huì)出現(xiàn)一些模糊的情況，特別是看電影時(shí)；檢查結(jié)果如下：裸眼遠(yuǎn)視力：OD：0.7 OS：0.7裸眼近視力：OD：0.7 OS：0.7未使用睫狀肌麻痹劑下檢影結(jié)果：OD：0.25 DS/-1.50 DC×40 OS：0.25 DS/-1.50 DC×125主覺驗(yàn)光結(jié)果：OD：pl-1.50 DC×40 1.0 OS：pl-1.50 DC×125 1.0戴鏡下遮蓋試驗(yàn)結(jié)果：遠(yuǎn)距離3外隱斜 近距離7外隱斜戴鏡下融合范圍檢查：遠(yuǎn) BI正常 BO正常近 BI正常

14、 BO正常戴鏡下近距離MEM檢查：0.25 DS戴鏡下相對(duì)調(diào)節(jié)檢查：PRA -4.00 NRA 2.50診斷：斜向散光OU處理：配鏡OD：-0.25 DS/-1.00 DC×20 0.9OS：-0.25 DS/-1.00 DC×105 0.9宣教：患者全天配戴眼鏡，注意適應(yīng)問題，定期復(fù)診。注意點(diǎn)：根據(jù)患者的病史和檢查結(jié)果，診斷為斜向散光；斜向散光經(jīng)常會(huì)有適應(yīng)的問題。由于患者是首次配鏡，加上該患者的年齡較大，所以處方眼鏡時(shí)，采取了等效球鏡的方法來減低散光度數(shù)，同時(shí)將散光的軸，向水平和垂直方向靠攏，并讓患者試戴1020分鐘，體會(huì)舒適度和清晰度的變化，最后選擇了降低0.50 D柱鏡和移動(dòng)20°軸向的折中方案，這時(shí)患者的矯正視力仍能達(dá)到0.9，基本能夠滿足視覺需求。5.中老年(40歲)中老年患者的散光會(huì)發(fā)生一些變化，主要是由于角膜和晶狀體發(fā)生了一些改變，散光逐漸由順規(guī)向逆規(guī)方向轉(zhuǎn)變，而散光的量和軸向也會(huì)相應(yīng)發(fā)生變化，因此這一階段患者的眼鏡度數(shù)可能需要經(jīng)常做出調(diào)整。由于中老年患者的適應(yīng)力較年輕時(shí)差，所以配鏡處方的原則是在充分考慮患者適應(yīng)能力的基礎(chǔ)上。適當(dāng)欠矯(即對(duì)散光的軸和量均做調(diào)整)。6.不規(guī)則散光患者外傷、手術(shù)或者是眼病(如圓錐角膜)等原因，可能引起不規(guī)則散光。對(duì)于這樣的患者，普通框架眼鏡和環(huán)曲面透鏡由于光學(xué)設(shè)計(jì)上的限制，已無法完全矯正