水、電解質(zhì)_失衡

1、水、電解質(zhì)代謝水、電解質(zhì)代謝 l 概述概述l 1.體液的分布體液的分布 （利用重水、放射性同位素及化學(xué)示蹤劑測(cè)定）（利用重水、放射性同位素及化學(xué)示蹤劑測(cè)定）按占體重計(jì)算：按占體重計(jì)算：l 總體液總體液 60 l 細(xì)胞外液：細(xì)胞外液：20l 血漿血漿 5%l 組織間液組織間液 (無(wú)無(wú)/功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液)15l 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液（骨骼?。ü趋兰。?0 正常人體內(nèi)水含量與年齡的關(guān)系正常人體內(nèi)水含量與年齡的關(guān)系 年齡年齡 男男 （占體重的（占體重的%) )女（占體重的女（占體重的%） 新生兒新生兒 80 75 15歲歲 65 65 1016歲歲(14) 60 60 1734歲歲 60

2、50 4059歲歲 55 47 60歲歲 以上以上 50 45 體內(nèi)各組織的含水量體內(nèi)各組織的含水量 組織組織 含水量（含水量（%） 腎腎 臟臟 85 心心 臟臟 79 肺肺 臟臟 79 骨骼肌骨骼肌(ECF) 76 腦腦 75 皮皮 膚膚 72 肝肝 臟臟 68 骨骨 骼骼 22 脂脂 肪肪 10l滲透壓滲透壓是在溶液和水置于中間安置半透膜的U型管中一端施加阻止水滲透的壓力。滲透壓的大小和溶液的體積摩耳濃度、溶液溫度和溶質(zhì)解離度相關(guān)l決定水通過(guò)生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度l取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目 l離子分布： ECF (Na、Cl/碳酸氫根酸氫根離子/蛋白質(zhì))

3、；ICF（K/Mg、磷酸氫根磷酸氫根離子/蛋白質(zhì)） 正常290310mmol/l l體液平衡失調(diào)三種表現(xiàn)1.容量失調(diào)（等滲性液體變化，只引起細(xì)胞外液的變化）2.濃度失調(diào)（滲透壓發(fā)生變化即【Na】）3.成分失調(diào) （細(xì)胞外液中其他離子變化，因其粒子數(shù)少，對(duì)滲透壓無(wú)明顯影響）水的功能水的功能 ： 反應(yīng)埸所反應(yīng)埸所 良好溶劑良好溶劑 調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫 潤(rùn)滑作用潤(rùn)滑作用 結(jié)合水結(jié)合水鈉的功能鈉的功能: 維持滲透壓維持滲透壓 維持酸堿平衡維持酸堿平衡 維持靜息電位維持靜息電位 參與動(dòng)作電位參與動(dòng)作電位 參與新陳代謝參與新陳代謝 水、鈉平衡紊亂水、鈉平衡紊亂l水的生理功能水的生理功能l調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫l良好

4、的溶劑良好的溶劑l輸送體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及廢物輸送體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及廢物l滑潤(rùn)作用滑潤(rùn)作用 缺水缺水 體液滲透壓升高體液滲透壓升高 下視丘下視丘 抗利尿激素分泌增加抗利尿激素分泌增加 口渴口渴 腎小管回吸收水增加腎小管回吸收水增加 飲水飲水 尿少尿少 體液稀釋體液稀釋 體液滲透壓降低體液滲透壓降低 抗利尿激素分泌減少抗利尿激素分泌減少 口不渴飲水少口不渴飲水少 尿多尿多 缺水缺水 水出入量的調(diào)節(jié)水出入量的調(diào)節(jié) 定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過(guò)體重2%以上時(shí)稱(chēng)為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水 l一一.失

5、水失水 l 根據(jù)丟失程度可分為：根據(jù)丟失程度可分為：l 輕度輕度 失水體重的失水體重的2-4 l 中度中度 失水體重的失水體重的4-6 l 重度重度 失水體重的失水體重的6l水和電解質(zhì)丟失的比例：水和電解質(zhì)丟失的比例：l 低滲：低滲：310 mOsm/kg.H2O 病因、機(jī)制、表現(xiàn)、診斷病因、機(jī)制、表現(xiàn)、診斷l(xiāng)等滲性失水等滲性失水（急性（急性/混合性缺水，最易發(fā)生）混合性缺水，最易發(fā)生）l 代償機(jī)制：腎小球動(dòng)脈壁的壓力感受器受到管內(nèi)壓力下降的刺激及腎小球?yàn)V過(guò)率下降所致遠(yuǎn)曲小管內(nèi)Na的減少引起腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮，醛固酮分泌增加，保Na的同時(shí)代償性的使細(xì)胞外液增加。l 病因：胃腸液的丟失、大面積

6、燒傷的早期、漿膜腔液的放出。l 臨床表現(xiàn)：口渴、少尿、皮膚彈性降低、休克。l 實(shí)驗(yàn)室： Na+、滲透壓正常;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容升高、血?dú)猓ㄐ菘耍?。l 等滲性脫水特征：等滲性脫水特征： 血清血清Na+：130150mmol/L 血漿滲透壓：血漿滲透壓：290310mmol/L H20與與Na+呈比例丟呈比例丟失失 ECF,ICF無(wú)明顯丟無(wú)明顯丟失失l2、低滲性失水低滲性失水l代償機(jī)制：ADH分泌減少；RAAS興奮l 病因：利尿劑的使用，鹽類(lèi)過(guò)多的排出（腎衰多尿期、腎小管酸中毒）高滲性、等滲性失水中水分補(bǔ)充過(guò)多 胃腸道消化液持續(xù)性丟失（慢性腸梗阻） l 臨床表現(xiàn)（三度） 無(wú)口渴、易

7、惡心、嘔吐、麻木、無(wú)力、精神淡漠、甚至昏迷；早期尿量正?；蛟龆?，晚期減少。l實(shí)驗(yàn)室檢查： Na+ 下降（135mmol/L）；滲透壓下降（290 mOsm/kg.H2O）；尿比重下降 1.010；尿鈉下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、血尿素氮升高 低滲性脫水特征：低滲性脫水特征： 血清血清Na+135mmol/L; 血漿滲透壓血漿滲透壓290mmol/L ;失失H20失失Na+ ;ECF ，ICF無(wú)明顯無(wú)明顯丟失丟失l出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥（10mmol/L/h)，可能導(dǎo)致橋腦脫髓鞘變l經(jīng)補(bǔ)液后收縮期血壓仍然90mmHg，應(yīng)考慮存在低血容量性休克，需在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量l開(kāi)始補(bǔ)充1/

8、2丟失鈉，復(fù)查血鈉后再評(píng)估。在治療過(guò)程中應(yīng)注意查找病因進(jìn)行針對(duì)性治療。對(duì)稀釋型低鈉患者可補(bǔ)充3%5%高滲氯化鈉。低鈉脫水的補(bǔ)鈉估算公式如下：需補(bǔ)鈉（mmol）=142-患者血鈉（mmol/L）體重（kg）0.6/0.5 3.高滲性失水代償機(jī)制：興奮口渴中樞；ADH分泌增加 病因：攝入不足（食管癌吞咽困難） 丟失過(guò)多：經(jīng)腎、皮膚、呼吸道、消化道（大汗、大面積燒傷、糖尿?。?。 臨床表現(xiàn)：（三度/比重）口渴、尿少、皮膚彈性下降，嚴(yán)重者譫妄和精神失常。 實(shí)驗(yàn)室檢查： Na+150mmol/L， 滲透壓：310 mOsm/kg.H2O ， 尿比重升高， 平均紅細(xì)胞體積（MCV）降低， 血紅蛋白升高。 高

9、滲性脫水特征：高滲性脫水特征： 血清血清Na+ 150mmol/L 血漿滲透壓血漿滲透壓310mmol/L 失失H20失失Na+ ECF、ICFl診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：尿比重、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容升高血鈉150mmol/Ll處理原則：去除誘因，防止體液繼續(xù)喪失5%GS、0.45%NS靜推或飲水應(yīng)加上每日生理需要量應(yīng)加上每日生理需要量2000ml，第一天可補(bǔ)充第一天可補(bǔ)充1/22/3，老年或有心血管病者應(yīng)避免快速大量補(bǔ)液引起肺水腫老年或有心血管病者應(yīng)避免快速大量補(bǔ)液引起肺水腫等滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水只補(bǔ)水只補(bǔ)水只補(bǔ)水只補(bǔ)水不處理不處理不處

10、理不處理脫水時(shí)的體液分布脫水時(shí)的體液分布細(xì)胞間液細(xì)胞間液血液血液ICF高滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水l脫水補(bǔ)液原則脫水補(bǔ)液原則l 1、補(bǔ)液、補(bǔ)液 生理需要量丟失量生理需要量丟失量l .根據(jù)丟失水的程度補(bǔ)：根據(jù)丟失水的程度補(bǔ)：l 輕度 10001500ml ； l 中度 15003000ml；l 重度 3000ml以上。l .根據(jù)血鈉補(bǔ)：根據(jù)血鈉補(bǔ)：l所補(bǔ)液量= 正常體液量（1血鈉正常值所測(cè)鈉值）l .按紅細(xì)胞壓積計(jì)算按紅細(xì)胞壓積計(jì)算 l 補(bǔ)液量（ml）（所測(cè)紅細(xì)胞壓積正常紅細(xì)胞壓積）/正常紅細(xì)胞壓積 體重200 l2、 補(bǔ)液種類(lèi)：因病而異補(bǔ)液種類(lèi)：因病而異l高滲性

11、失水：補(bǔ)等滲或低滲，如高滲性失水：補(bǔ)等滲或低滲，如0.45%NaCl。l等滲性失水：等滲為主，等滲性失水：等滲為主， 如生理鹽水（如生理鹽水（NaCL各為各為153mmol/L）；）； 或或0.9%NaCl1000ml+5%GS500ml+5%NaHCO3100ml (每每 100ml含含Na133mmol/L, CL96，HCO337.5mmol/L) 。l低滲性失水：補(bǔ)高滲水，低低滲性失水：補(bǔ)高滲水，低Na明顯時(shí)可補(bǔ)明顯時(shí)可補(bǔ)3NaCl。l 補(bǔ)鈉量（補(bǔ)鈉量（mmol）(142血鈉值血鈉值)體重體重0.6/0.5 l （1g NaCL含含Na 17mmol/L） 溶溶 液液 滲透壓滲透壓 鈉

12、鈉 鉀鉀 氯氯 鈣鈣 鎂鎂 乳酸根乳酸根 葡萄糖葡萄糖 mOsm/kgH2O mmol/L g/L5%葡萄糖葡萄糖 280 500.9%氯化鈉氯化鈉 310 154 1540.6%氯化鈉氯化鈉 203 102 1020.45%氯化鈉氯化鈉 155 77 775%葡萄糖葡萄糖+ 0.9%氯化鈉氯化鈉 561 154 154 50 0.45%氯化鈉氯化鈉 406 77 77 50林格液林格液 309 147 4 156 22.25 乳酸林格液乳酸林格液 275 130 4 109 1.5 283%氯化鈉氯化鈉 1025 513 5135%氯化鈉氯化鈉 1710 855 8555臨床常用靜脈輸注液體

13、的組成和滲透壓臨床常用靜脈輸注液體的組成和滲透壓l3補(bǔ)液途徑：補(bǔ)液途徑： 輕度：口服輕度：口服 ； 中重度：靜脈。中重度：靜脈。l4. 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：l 先快后慢；先快后慢；l 兼顧心肺腎功能；兼顧心肺腎功能；l 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。二水過(guò)多和水中毒二水過(guò)多和水中毒水中毒：血清水中毒：血清Na+130mmol/L，血漿滲透血漿滲透壓壓280mmol/L，但體鈉總量正常或增多，有但體鈉總量正?；蛟龆?，有水鈉潴留使體液容量明顯增多水鈉潴留使體液容量明顯增多,又稱(chēng)又稱(chēng)高容量性低高容量性低鈉血癥鈉血癥 l病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制l 1.抗利尿激素分泌過(guò)多：抗利尿激素分泌過(guò)多：l (1)回心血

14、量減少、心功能不全回心血量減少、心功能不全.l (2)肺部疾?。悍伟?、肺部感染、哮喘等肺部疾?。悍伟?、肺部感染、哮喘等.l (3)下丘腦部位受到刺激：外傷、腫瘤、感染下丘腦部位受到刺激：外傷、腫瘤、感染. l (4) 藥物：氯磺丙脲、卡嗎西平等藥物：氯磺丙脲、卡嗎西平等l (5) ADH用量過(guò)多用量過(guò)多l(xiāng) (6) 原因不明原因不明l2、腎排出障礙：腎衰竭尿毒癥期、腎排出障礙：腎衰竭尿毒癥期、l 頑固頑固 性心衰、性心衰、l 肝腎綜合征。肝腎綜合征。l3、腎皮質(zhì)功能低：皮質(zhì)醇不足使腎小球、腎皮質(zhì)功能低：皮質(zhì)醇不足使腎小球 濾過(guò)率降低，髓質(zhì)血流減少。濾過(guò)率降低，髓質(zhì)血流減少。l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l1

15、、慢性：、慢性：l輕度：體重增加。輕度：體重增加。l低鈉時(shí)：乏力、淡漠、惡心、嘔吐、嚴(yán)重低鈉時(shí)低鈉時(shí)：乏力、淡漠、惡心、嘔吐、嚴(yán)重低鈉時(shí)驚厥、昏迷。驚厥、昏迷。 明顯神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)意味著水中毒。明顯神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)意味著水中毒。 l 2、急性：、急性：l神經(jīng)精神癥狀突出，頭痛、嗜睡、躁動(dòng)交替、昏神經(jīng)精神癥狀突出，頭痛、嗜睡、躁動(dòng)交替、昏迷；迷；l腦水腫可出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的癥狀。腦水腫可出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的癥狀。l l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l1、低血漿滲透壓、低血漿滲透壓l2、低血鈉、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、低血鈉、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低l3、紅細(xì)胞平均容積（、紅細(xì)胞平均容積（MCV）升高）升高l診斷：病史臨床實(shí)驗(yàn)室檢查

16、診斷：病史臨床實(shí)驗(yàn)室檢查 l治療治療l1、治療原發(fā)病、治療原發(fā)病l2、控制入水量，輕癥可糾正、控制入水量，輕癥可糾正l3、高滲溶液：出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)應(yīng)用、高滲溶液：出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)應(yīng)用20甘露醇甘露醇/ 25 山梨醇山梨醇200ml，20min滴入滴入 ；利尿劑；利尿劑分布范圍分布范圍原因原因器官組織器官組織局部性水腫局部性水腫炎癥，過(guò)敏，靜脈或炎癥，過(guò)敏，靜脈或淋巴阻塞，血管神經(jīng)性淋巴阻塞，血管神經(jīng)性皮下、腦、皮下、腦、肺水腫等肺水腫等全身性水腫全身性水腫心性，肝性，腎性，心性，肝性，腎性，內(nèi)分泌性，營(yíng)養(yǎng)不良性?xún)?nèi)分泌性，營(yíng)養(yǎng)不良性水腫的分類(lèi)水腫的分類(lèi)1.水腫液的性狀：等滲液水腫液的性狀：等滲液

17、漏出液漏出液 滲出液滲出液比重比重 1.018蛋白質(zhì)含量蛋白質(zhì)含量(g%) 2.5 35細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù) 500/1L 可見(jiàn)多數(shù)白細(xì)胞可見(jiàn)多數(shù)白細(xì)胞3全身性水腫的分布特點(diǎn)全身性水腫的分布特點(diǎn)心性心性 腎性腎性 肝性肝性水腫水腫 水腫水腫 水腫水腫四四.水腫對(duì)機(jī)體的影響水腫對(duì)機(jī)體的影響l 第二節(jié)第二節(jié) 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂l鉀的生理功能：鉀的生理功能：l 參與細(xì)胞內(nèi)的正常代謝；參與細(xì)胞內(nèi)的正常代謝；l 維持細(xì)胞內(nèi)的容量、離子、滲透壓及酸維持細(xì)胞內(nèi)的容量、離子、滲透壓及酸堿平衡；堿平衡；l 維持神經(jīng)肌肉細(xì)胞膜的應(yīng)急性；維持神經(jīng)肌肉細(xì)胞膜的應(yīng)急性；l 維持心肌的正常功能。維持心肌的正常功能。(50mmo

18、l/Kg(50mmol/Kg體重體重) )2%2%血清鉀（血清鉀（3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)98%98%(150mmo(150mmol/L)l/L) 攝入鉀攝入鉀 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 肌肉肌肉 肝肝 100mmol 250mmol 2635mmol 250mmol 腎腎 300mmol 消化液分泌消化液分泌 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 腸道腸道 65mmol 自腸道吸收自腸道吸收 腎排出腎排出 90mmol/d 糞便排除糞便排除 10mmol/d 鉀代謝平衡示意圖鉀代謝平衡示意圖l l低鉀血癥的主要原因有：鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、

19、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常，常見(jiàn)細(xì)胞外液稀釋?zhuān)承┧幬锬艽龠M(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度3.5mmol/L，一，一般般3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀 l臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間有關(guān) 1.神經(jīng)肌肉癥狀： 軟癱、腱反射降低、呼吸肌麻痹。 2.循環(huán)系統(tǒng)： 與心肌應(yīng)激呈負(fù)相關(guān)，興奮性升高、心律加快、心律失常、收縮期停跳； EKG竇速，T波平坦、倒置，U波、S-T段下移。 3.泌尿系統(tǒng)：遠(yuǎn)曲小管空泡變性，濃縮功能降低，多尿，易

20、感染。 4.消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、腸麻痹。l 5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神不振，反應(yīng)遲鈍，嗜睡。l 6.代謝紊亂：低鉀、低氯堿中毒、酸性尿。l嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟性猝死l治療l補(bǔ)鉀應(yīng)注意：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補(bǔ)氯化鉀0.3%嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無(wú)力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀速度：氯化鉀 20mmol/h，每升輸液中40mmol補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100400mmol/Ll 高鉀血癥高鉀血癥 l定 義 ： 高 鉀 血 癥 是 指 血 鉀 濃 度 5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更

21、危險(xiǎn)病因及發(fā)病機(jī)制l 1.攝入過(guò)多：大量庫(kù)存血、含鉀藥物。l 2.排鉀減少：l 腎功能不全伴少尿、無(wú)尿。l 醛固酮降低：Addison，腎上腺危象，腎上腺切除。l 藥物：氨體舒通、氨苯蝶啶、ACEI。l SLE、淀粉樣變、先天性鉀缺陷、對(duì)醛固酮反應(yīng)降低l 3.3.細(xì)胞內(nèi)移出增多：細(xì)胞內(nèi)移出增多： 溶血、組織創(chuàng)傷、化療時(shí)細(xì)胞破壞、溶血、組織創(chuàng)傷、化療時(shí)細(xì)胞破壞、高鉀性周期性麻痹。高鉀性周期性麻痹。4.4.有效血容量減少：有效血容量減少： 失水、休克及血液濃縮。失水、休克及血液濃縮。 (1) (1)排出減少；排出減少； (2) (2)細(xì)胞內(nèi)外移。細(xì)胞內(nèi)外移。l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 對(duì)心肌、骨骼肌的毒性作用引起對(duì)心肌、骨骼肌的毒性作用引起l 1. 1.心血管癥狀：抑制心血管癥狀：抑制 l 停搏于舒張期、竇緩、心律失常、傳導(dǎo)阻滯、停搏于舒張期、竇緩、心律失常、傳導(dǎo)阻滯、室顫、停搏。室顫、停搏。 l ECG T ECG T波高尖，正弦波（波高尖，正弦波（T T波與波與QRSQRS波形成）波形成）l 2. 2.肌肉癥狀：肌肉癥狀：l 影響神經(jīng)影響神經(jīng)- -肌肉復(fù)極的過(guò)程，應(yīng)激減弱、疲乏、肌肉復(fù)極的過(guò)程，應(yīng)激減弱、疲乏、軟弱、動(dòng)