頸腰椎間盤突出癥（23頁(yè)）講座

1、2021/8/121煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽(yáng)光，何懼風(fēng)霜。煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽(yáng)光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！ 第一節(jié)頸椎間盤突出癥 頸椎間盤突出癥是指在頸椎間盤退變的基礎(chǔ)上，因輕微外力或無(wú)明顯誘因?qū)е碌淖甸g盤突出而至脊髓和神經(jīng)根受壓的一組病癥。流行病學(xué)50歲左右的人群中有25%以上患過(guò)或正患。60歲左右的人群中有50%以上患過(guò)或正在患。70歲左右的人群中更高。好發(fā)間隙：C 56、C 45其次是C 67椎間盤。病 因頸椎間盤退行性變是：最基本的原因。最基本的原因。慢性損傷：a.睡眠

2、姿勢(shì)不良。b.日常生活習(xí)慣。共同特點(diǎn)：頸椎長(zhǎng)時(shí)間處于屈曲狀態(tài)，椎間盤壓力高于正常體位。頭頸部外傷。發(fā)育性頸椎管狹窄、先天性畸形。臨床表現(xiàn)一、神經(jīng)根型：發(fā)病率最高（50%60%）1、典型表現(xiàn)：頸肩部疼痛，上肢麻木，eaton實(shí)驗(yàn)（+），spurling征（+）。2、X線片、MRI片可確診。神經(jīng)根型神經(jīng)根型 (5060%) 由于頸椎間盤側(cè)后方突出，鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)由于頸椎間盤側(cè)后方突出，鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大、刺激或壓迫神經(jīng)根節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大、刺激或壓迫神經(jīng)根所致所致 臨床上開(kāi)始多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并臨床上開(kāi)始多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射，表現(xiàn)為節(jié)段性神經(jīng)功能障礙向上肢放射，表現(xiàn)

3、為節(jié)段性神經(jīng)功能障礙 臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性 壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性 X線：退變線：退變 CT或或MRI：間盤突出間盤突出 臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)脊髓型脊髓型 (1015%) 脊髓受壓的原因是中央后突之髓核、椎體脊髓受壓的原因是中央后突之髓核、椎體后緣之骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后緣之骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶等后縱韌帶等 脊髓側(cè)束、錐體束受壓的表現(xiàn)，漸出現(xiàn)上脊髓側(cè)束、錐體束受壓的表現(xiàn)，漸出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后的特征性表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后的特征性表現(xiàn) 霍夫曼征陽(yáng)性霍夫曼征陽(yáng)性 CT 與與MRI ：可反映脊髓受壓表現(xiàn)可反映脊髓受壓表現(xiàn) 神經(jīng)根型的鑒別

4、診斷神經(jīng)根型的鑒別診斷 肩周炎與腕管綜合征肩周炎與腕管綜合征 胸廓出口綜合征胸廓出口綜合征 是由于先天性畸形工、外是由于先天性畸形工、外傷疤痕、骨痂或腫瘤在相應(yīng)部位壓迫臂叢傷疤痕、骨痂或腫瘤在相應(yīng)部位壓迫臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管所致表現(xiàn)。神經(jīng)或鎖骨下血管所致表現(xiàn)。(X線片或造線片或造影影) 肌萎縮側(cè)索硬化癥肌萎縮側(cè)索硬化癥 對(duì)稱發(fā)病、感覺(jué)及感覺(jué)對(duì)稱發(fā)病、感覺(jué)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常、無(wú)神經(jīng)根性疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常、無(wú)神經(jīng)根性疼痛 2021/8/12129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-2-52022-2-5Saturday, February 0

5、5, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-2-52022-2-52022-2-52/5/2022 2:22:06 AM11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2022-2-52022-2-52022-2-5Feb-225-Feb-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-2-52022-2-52022-2-5Saturday, February 05, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-2-52022-2-52022-2-52022-2-52/5/202214、抱最大的

6、希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年2月月5日星期六日星期六2022-2-52022-2-52022-2-515、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年年2月月2022-2-52022-2-52022-2-52/5/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-2-52022-2-5February 5, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-2-52022-2-52022-2-52022-2-5脊髓型的鑒別診斷脊髓型的鑒別

7、診斷 與頸椎骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤所致脊髓與頸椎骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤所致脊髓壓迫相鑒別壓迫相鑒別 后縱韌帶骨化后縱韌帶骨化(OPLL) 日本人多見(jiàn)日本人多見(jiàn) X線與線與CT可明確診斷可明確診斷 治 療非手術(shù)治療：目的：糾正頸椎病的病理解剖狀態(tài)，阻止或減緩病情的進(jìn)展，有利于創(chuàng)傷的恢復(fù)及病變的康復(fù)，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。適應(yīng)癥：a.神經(jīng)根型。b.早期脊髓型。c.尚未確診的。d.全身情況差，不能耐受手術(shù)者。e.手術(shù)恢復(fù)期。非手術(shù)治療的方法非手術(shù)治療的方法頜枕吊帶牽引：適用于脊髓型以外的各型頜枕吊帶牽引：適用于脊髓型以外的各型頸項(xiàng)椎病頸項(xiàng)椎病 頸托或圍領(lǐng)頸托或圍領(lǐng) 理療或推拿、按摩理療或推拿、按摩 自我保

8、健療法自我保健療法 藥物治療藥物治療 尚無(wú)特效藥，可行封閉治療尚無(wú)特效藥，可行封閉治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 指征：診斷明確的頸椎病經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)指征：診斷明確的頸椎病經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，或反復(fù)發(fā)作者，或脊髓型頸椎病癥狀效，或反復(fù)發(fā)作者，或脊髓型頸椎病癥狀進(jìn)行性加重者進(jìn)行性加重者;切除后縱韌帶，顯露硬脊膜或神經(jīng)根是前切除后縱韌帶，顯露硬脊膜或神經(jīng)根是前路減壓的金標(biāo)準(zhǔn)；路減壓的金標(biāo)準(zhǔn)； 入路：可分為前路、前外側(cè)、后路手術(shù)入路：可分為前路、前外側(cè)、后路手術(shù) 前路手術(shù)目的及范圍前路手術(shù)目的及范圍一、切除致壓物：突出髓核、退變?cè)錾那谐聣何铮和怀鏊韬?、退變?cè)錾墓琴?，后縱韌帶及粘連物。骨贅，后縱韌帶及粘連

9、物。二、充分顯露硬膜囊，徹底解除各種原因充分顯露硬膜囊，徹底解除各種原因?qū)顾柙斐傻膲浩?。兩?cè)達(dá)椎弓基底區(qū)。對(duì)脊髓造成的壓迫。兩側(cè)達(dá)椎弓基底區(qū)。術(shù)式的選擇術(shù)式的選擇一、前路減壓術(shù)式：直接減壓方式，效果好。適用于壓迫局限的病例。二、后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)式：為間接減壓方式，適用于壓迫廣泛（三個(gè)或以上節(jié)段的突出、或伴有嚴(yán)重的后縱韌帶骨化）的病例。病例一（頸病例一（頸67CDH）環(huán)鋸法椎間盤切除植骨術(shù)環(huán)鋸法椎間盤切除植骨術(shù)術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后病例二、神經(jīng)根型頸椎病前路手術(shù)病例二、神經(jīng)根型頸椎病前路手術(shù)病例三、頸病例三、頸3-7多節(jié)段椎間盤突出前多節(jié)段椎間盤突出前路路4-6椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定椎體次全切

10、除鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定病例四、病例四、OPLL先后路頸先后路頸4，5椎板切椎板切除再前路減壓鋼板內(nèi)固定除再前路減壓鋼板內(nèi)固定術(shù)后術(shù)后CT復(fù)查復(fù)查Case557歲男性患者，頸肩部不適歲男性患者，頸肩部不適10年余、伴年余、伴四肢麻木無(wú)力行走不穩(wěn)四肢麻木無(wú)力行走不穩(wěn)1年年 入院。入院。雙側(cè)頸雙側(cè)頸5以下感覺(jué)減退，雙上肢肩外展、以下感覺(jué)減退，雙上肢肩外展、屈肘和伸腕肌力屈肘和伸腕肌力4級(jí)，伸肘肌力級(jí)，伸肘肌力3級(jí)，雙級(jí)，雙下肢肌力下肢肌力4級(jí)，四肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)級(jí)，四肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Hoffmann征征(+)，Babinski征征(+) 術(shù)前影像術(shù)前影像手術(shù)方法手術(shù)方法術(shù)后術(shù)后X光光術(shù)后術(shù)后CT術(shù)后術(shù)

11、后3月月CT該術(shù)式是近年來(lái)興起的非該術(shù)式是近年來(lái)興起的非融合技術(shù)，它的優(yōu)點(diǎn)是可融合技術(shù)，它的優(yōu)點(diǎn)是可以減少鄰近節(jié)段的退變，以減少鄰近節(jié)段的退變，操作簡(jiǎn)單，療效可靠！操作簡(jiǎn)單，療效可靠！病例六、人工頸椎間盤置換術(shù)第二節(jié)第二節(jié) 胸椎間盤突出癥胸椎間盤突出癥概概 述述解剖原因，臨床少見(jiàn)；解剖原因，臨床少見(jiàn)；癥狀復(fù)雜、表現(xiàn)多樣、早期診斷困難；癥狀復(fù)雜、表現(xiàn)多樣、早期診斷困難；近年近年MRI的應(yīng)用使得診斷變得容易，關(guān)鍵的應(yīng)用使得診斷變得容易，關(guān)鍵是要想到此病的可能；是要想到此病的可能；病因病理病因病理病因：退行性病變是其主要原因，創(chuàng)傷有病因：退行性病變是其主要原因，創(chuàng)傷有爭(zhēng)議，休門?。ㄇ嗌倌陥A背畸形）可

12、促使?fàn)幾h，休門?。ㄇ嗌倌陥A背畸形）可促使其發(fā)生；其發(fā)生；病理：病理：直接的機(jī)械壓迫直接的機(jī)械壓迫繼發(fā)的脊髓缺血繼發(fā)的脊髓缺血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)表現(xiàn)多樣，癥狀體征因突出的位置、突出表現(xiàn)多樣，癥狀體征因突出的位置、突出大小、壓迫持續(xù)時(shí)間、血管損害程度和脊大小、壓迫持續(xù)時(shí)間、血管損害程度和脊髓健康狀況而不同；髓健康狀況而不同；癥狀特點(diǎn)為：動(dòng)態(tài)性與進(jìn)展性；癥狀特點(diǎn)為：動(dòng)態(tài)性與進(jìn)展性；常見(jiàn)順序?yàn)椋盒赝?、感覺(jué)障礙、無(wú)力、最常見(jiàn)順序?yàn)椋盒赝?、感覺(jué)障礙、無(wú)力、最后出現(xiàn)大小便功能障礙；后出現(xiàn)大小便功能障礙；絕大多數(shù)患者需要手術(shù)治療；絕大多數(shù)患者需要手術(shù)治療；影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查X線：僅在椎間盤有鈣化時(shí)有意義；線：

13、僅在椎間盤有鈣化時(shí)有意義；MRI：無(wú)創(chuàng)，考慮本病時(shí)首選；：無(wú)創(chuàng)，考慮本病時(shí)首選；CT：對(duì)椎間盤及韌帶的鈣化與骨化有診斷價(jià)：對(duì)椎間盤及韌帶的鈣化與骨化有診斷價(jià)值；值；診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷：病史體征診斷：病史體征MRI；鑒別診斷：感染、創(chuàng)傷、腫瘤、強(qiáng)直性脊鑒別診斷：感染、創(chuàng)傷、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、脊髓病變等；柱炎、脊髓病變等；治療治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療適用于輕型病例，尤其年邁體弱，髓核已適用于輕型病例，尤其年邁體弱，髓核已鈣化或骨化無(wú)再移位可能者；鈣化或骨化無(wú)再移位可能者；主要措施：休息、胸部制動(dòng)、非甾體類抗主要措施：休息、胸部制動(dòng)、非甾體類抗炎藥

14、、理療對(duì)癥等；炎藥、理療對(duì)癥等；手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行性的脊髓病變；進(jìn)行性的脊髓病變；下肢無(wú)力或麻痹；下肢無(wú)力或麻痹；根性痛非手術(shù)治療無(wú)效；根性痛非手術(shù)治療無(wú)效；常用手術(shù)方式常用手術(shù)方式肋橫突入路椎間盤摘除；肋橫突入路椎間盤摘除；前路經(jīng)胸入路脊髓減壓；前路經(jīng)胸入路脊髓減壓；經(jīng)關(guān)節(jié)突入路減壓椎間融合術(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)突入路減壓椎間融合術(shù)胸腔鏡下椎間盤摘除術(shù)（微創(chuàng)?。┬厍荤R下椎間盤摘除術(shù)（微創(chuàng)！）第三節(jié)、腰椎間盤突出癥第三節(jié)、腰椎間盤突出癥 腰椎間突出癥是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是引起腰腰椎間突出癥是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是引起腰腿痛的最常見(jiàn)原因。腿痛的最常見(jiàn)原因。腰腿痛腰腿痛：它是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處

15、的：它是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。 定 義 是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。是腰腿痛的常見(jiàn)原因之一。歷史發(fā)展國(guó)外：最早認(rèn)為是軟骨瘤，并進(jìn)行手術(shù)。1932年美國(guó)青年醫(yī)生Joseph .barr.首次提出腰椎間盤突出是腰腿痛的可能病因，他介紹一例典型病人由神經(jīng)科醫(yī)生Jason mixter完成手術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告仍為軟骨瘤；二人經(jīng)復(fù)習(xí)研究既往手術(shù)病例，共同在發(fā)表了名為累及椎管的椎間盤破裂的論文。第一篇關(guān)于椎間盤突出的文章國(guó)內(nèi)：1946年天津骨科醫(yī)院方先之教授1

16、954年在外科學(xué)報(bào)發(fā)表文章。名稱變化：腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥、腰椎間盤脫出癥，腰椎間軟骨盤突出癥等稱謂?，F(xiàn)統(tǒng)稱腰椎間盤突出癥。發(fā)病部位：發(fā)病部位：以以L4L5（國(guó)內(nèi)）和（國(guó)內(nèi)）和L5S1（國(guó)外）最高，單間隙突出占（國(guó)外）最高，單間隙突出占90%96%，多，多間隙同間隙同 時(shí)發(fā)病者僅占時(shí)發(fā)病者僅占5%22%。發(fā)病年齡：發(fā)病年齡：2050歲，以歲，以3040歲最多發(fā)；歲最多發(fā)；老年人發(fā)病率極低；男女比為老年人發(fā)病率極低；男女比為46：1；20歲以歲以內(nèi)者占內(nèi)者占6。發(fā)病率：發(fā)病率：Andrae在在368例尸撿中，發(fā)現(xiàn)例尸撿中，發(fā)現(xiàn)15.2有椎間盤突出。在有椎間盤突出。在40歲以上的尸撿中，發(fā)現(xiàn)歲以上

17、的尸撿中，發(fā)現(xiàn)約有約有1/3有椎間盤突出。尸撿發(fā)現(xiàn)椎間盤突出有椎間盤突出。尸撿發(fā)現(xiàn)椎間盤突出率較高，而生前有表現(xiàn)者人很少。率較高，而生前有表現(xiàn)者人很少。椎間盤的解剖生理概要組成：椎間盤是體內(nèi)最大無(wú)血管組織1、上下軟骨板：無(wú)血管、無(wú)感覺(jué)纖維。2、髓核：含水80%，以蛋白粘多糖為主,少量膠原纖維。具有高度彈性和膨脹性。無(wú)血供、無(wú)感覺(jué)纖維。3、纖維環(huán)：膠原纖維（50%-70%）和纖維軟骨組成。表面有血供和感覺(jué)纖維（屬竇椎神經(jīng)支配腰痛的原因）。4、椎間盤細(xì)胞：占1%，合成、維持適當(dāng)?shù)拇蠓肿游镔|(zhì)（如蛋白粘多糖、蛋白酶及抑制劑），保持椎間盤組織的動(dòng)態(tài)平衡；來(lái)源：纖維環(huán)間質(zhì)細(xì)胞和髓核細(xì)胞脊索。膠原蛋白和蛋白

18、粘多糖的功能特性膨脹壓力、機(jī)械負(fù)荷以及水化作用 （1）蛋白多糖可產(chǎn)生很高的膨脹壓填充于椎間盤中；（2）椎間盤所含水分的多少依賴于椎間盤所承受外加負(fù)荷的大小和蛋白多糖的含量的多少；高負(fù)荷時(shí)，可使椎間盤內(nèi)大約20%25%的水分流出，在晚上休息時(shí)再進(jìn)入（水化作用）；（3）機(jī)械負(fù)荷主要由膠原纖維維持。溶質(zhì)滲透性：蛋白粘多糖帶負(fù)電荷，故帶正電荷的抗生素如慶大霉素或托布霉素能更大程度進(jìn)入椎間盤組織內(nèi)（青霉素和頭孢霉素帶負(fù)電荷）。病 因基本因素：椎間盤退行性變。積累勞損是椎間盤變性的主要原因應(yīng)該注意： 無(wú)論椎間盤是否退變，急性損傷都會(huì)發(fā)生椎間盤突出；在非急性損傷時(shí)，椎間盤突出的先決條件是發(fā)生了退變性改變。遺

19、傳：有陽(yáng)性家族史的病人遺傳：有陽(yáng)性家族史的病人21歲以前發(fā)病率高歲以前發(fā)病率高5倍。倍。妊娠：妊娠：身高和體重：過(guò)高過(guò)胖者身高和體重：過(guò)高過(guò)胖者年齡：中年最高，年齡：中年最高，2050歲占?xì)q占64%，40歲以上占?xì)q以上占36%。外傷和職業(yè)：司機(jī)、文員、營(yíng)業(yè)員外傷和職業(yè)：司機(jī)、文員、營(yíng)業(yè)員脊柱畸形和生理曲度的改變：外傷骨折導(dǎo)致畸形脊柱畸形和生理曲度的改變：外傷骨折導(dǎo)致畸形吸煙：吸煙：糖尿?。禾悄虿。悍N族：印第安人、非洲黑人發(fā)病率極低。種族：印第安人、非洲黑人發(fā)病率極低。誘誘 發(fā)發(fā) 因因 素素病理分型膨隆型：部分破裂，表面完整。突出型：完全破裂，僅有后縱韌帶覆蓋。脫垂游離型：完全游離進(jìn)入椎管。Sc

20、hmorls結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 腰痛腰痛 91%發(fā)生發(fā)生 突出刺激由于竇神經(jīng)傳導(dǎo)突出刺激由于竇神經(jīng)傳導(dǎo)所致所致 坐骨神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛 馬尾神經(jīng)受壓馬尾神經(jīng)受壓 巨大、極外型、中央型巨大、極外型、中央型引起二便功能障礙引起二便功能障礙 發(fā)生率為發(fā)生率為0.824.4% 坐骨神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛 多因多因L45 、L5S1間盤突出引起間盤突出引起 破裂間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自破裂間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥 突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步增加水

21、腫，從使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步增加水腫，從而對(duì)疼痛的敏感性增高而對(duì)疼痛的敏感性增高 受壓的神經(jīng)根缺血受壓的神經(jīng)根缺血 體征體征 1、腰椎側(cè)突腰椎側(cè)突 是一種為減輕疼痛的姿勢(shì)代償是一種為減輕疼痛的姿勢(shì)代償性畸形性畸形 1.腰椎側(cè)凸腰椎側(cè)凸體體 征征2.腰部活動(dòng)受限。3.壓痛及骶棘肌痙攣。4.直腿抬高實(shí)驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性(正常神經(jīng)根在直腿抬高5070時(shí)有35mm的移位)。體征體征 5、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) ：(1)感覺(jué)異常感覺(jué)異常 (2)肌力下降肌力下降 （跖屈肌力、母背伸肌力）（跖屈肌力、母背伸肌力）(3)反射異常反射異常 (膝建反射、跟建反射）膝建反射、跟建反射）特殊檢查特殊檢查 X線平片線

22、平片 可見(jiàn)椎間隙狹窄、或前寬后窄）可見(jiàn)椎間隙狹窄、或前寬后窄）X線造影線造影( 椎間盤造影）椎間盤造影） CT與與MRI CT片全景圖椎椎間間隙隙狹狹窄窄正常椎間盤CT圖片典型椎間盤突出CT片突突出出髓髓核核巨大游離型髓核脫出巨大游離型髓核脫出臨床分期突出前期：相當(dāng)于膨隆型；表現(xiàn)可有腰部不適或疼痛，但無(wú)放射痛、下肢痛。椎間盤突出期：分膨隆型、破裂型、游離型。神經(jīng)根常發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致充血、水腫和炎性滲出。突出晚期：因病程長(zhǎng)而發(fā)生各種繼發(fā)性病理改變。突出物纖維化或鈣化椎間盤整個(gè)退變。長(zhǎng)時(shí)間壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損害。黃韌帶肥厚：正常24mm；整個(gè)椎間關(guān)節(jié)退變與增生；導(dǎo)致繼發(fā)性腰椎管狹窄癥的

23、可能！髓核突出后的幾種轉(zhuǎn)歸毛細(xì)血管進(jìn)入，吞噬細(xì)胞吞噬部分髓核組織，脫出髓核消失；水分吸收、突出髓核瘢痕化，體積縮?。?壓迫減輕；癥狀減輕 “治愈”。突出髓核不斷增多，壓迫加重；突出物瘢痕化并逐漸鈣化，壓迫粘連神經(jīng)根， 癥狀體征加重，必須手術(shù)治療。 診 斷 年齡，病史、癥狀、體征、X片、CT片、必要時(shí)MRI片-可確診。定位診斷：L3-4、l4-5、L5-S1 僅有CT、MRI片不應(yīng)診斷為本病。 鑒 別 診 斷（1） 1）與腰痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別： 1. 腰肌勞損、韌帶炎、急性腰扭傷。 2. 第三腰椎橫突綜合征。 3. 椎弓根峽部不連與脊柱滑脫癥。 4. 腰椎結(jié)核或椎體骨腫瘤。 5. 陳舊性腰

24、椎骨折后遺癥。 2）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別： 1. 神經(jīng)根及馬尾腫瘤：呈現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間痛明顯。 2. 腰椎管狹窄癥：年齡較大（50歲以上多見(jiàn)，間歇性跛行）。 鑒 別 診 斷（2）3）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別： 1. 梨狀肌綜合征： 以臀部和坐骨神經(jīng)痛為主，癥狀與活動(dòng)有明顯關(guān)系。髖關(guān)節(jié)外屈、外旋位抗阻力時(shí)可誘發(fā)本病癥狀。坐骨神經(jīng)84.2%從梨狀肌下緣穿過(guò)，15.8%從梨狀肌中間穿過(guò)下行。 2. 盆腔疾病: 腰痛為主，可能有牽涉痛。兒童椎間盤突出的臨床特點(diǎn)診斷前癥狀的持續(xù)時(shí)間從幾個(gè)月到一年不等；主要癥狀是機(jī)械性背痛和腿部肌肉緊張；主要體征是直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，有時(shí)以側(cè)凸畸形或者

25、腰部肌肉痙攣表現(xiàn)為主；其他神經(jīng)學(xué)癥狀和表現(xiàn)不常見(jiàn)，亦即沒(méi)有坐骨神經(jīng)痛；MRI檢查可確診；手術(shù)治療為主。青少年腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷史常常被認(rèn)為是常見(jiàn)病因；先天性畸形和遺傳因素已被認(rèn)為是病因之一；主要癥狀是脊柱僵硬、繼發(fā)性脊柱側(cè)彎，活動(dòng)后下腰部疼痛和肌張力增高；可以沒(méi)有腰痛癥狀或者較輕；神經(jīng)系統(tǒng)體征非常少見(jiàn)；保守治療為主，無(wú)效時(shí)積極手術(shù)治療。老年性腰椎間盤突出癥特點(diǎn)常常伴有腰椎管狹窄癥；高位（L34和L23椎間隙）和巨大椎間盤突出相對(duì)較多；確診后以手術(shù)治療為主 治 療保守治療：有限手術(shù)療法：手術(shù)治療：一. 保守治療： 80%的病人可經(jīng)此法緩解或治愈。 目的：是使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)的炎性水

26、腫加速消退，從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。 適應(yīng)癥：1.年輕、初次發(fā)作或病程較短（三月以內(nèi)）者。2.休息后癥狀可自行緩解者。3.X片顯示無(wú)明顯椎管狹窄征象。4.CT、MRI顯示為輕度突出者。保守治療方法：1、絕對(duì)臥床休息1月左右，腰圍固定（可減少負(fù)荷30%左右）。2、持續(xù)牽引：可使椎間隙略為增寬。3、理療：解除痙攣。4、硬膜外腔封閉（將消炎止痛藥直接送到局部）。5、靜脈用脫水、激素、及消炎止痛藥。6、臭氧療法：可達(dá)到髓核蛋白凝固、椎間盤減壓、緩解癥狀的作用。三維牽引床三維牽引床腰椎牽引的作用：腰椎牽引的作用：減輕椎間盤壓力；減輕椎間盤壓力；促進(jìn)炎癥消退；促進(jìn)炎癥消退；解除肌肉痙攣。解除肌肉痙攣

27、。二. 有限手術(shù)療法： 髓核化學(xué)溶解法：膠原酶注射。 經(jīng)皮髓核切吸術(shù)：適于膨出或輕度突出型。 激光消融術(shù)：三. 手術(shù)治療： 常規(guī)開(kāi)發(fā)手術(shù)：全椎板、半椎板、開(kāi)窗法。 顯微椎間盤鏡：損傷更小，住院時(shí)間短，后遺癥少。1) 人工髓核和椎間盤置換術(shù)。腰椎間盤突出癥手術(shù)適應(yīng)征確診后經(jīng)過(guò)正規(guī)保守（一月左右，有的認(rèn)為應(yīng)有36個(gè)月）治療無(wú)效者；病程三月以上，有典型神經(jīng)根定位體征者或者有馬尾受壓表現(xiàn)者；影像學(xué)檢查顯示為明顯或破裂型巨大突出、脫出者；青少年患者（常有遺傳因素或外傷史）保守治療無(wú)效者；老年患者（常常合并有腰椎管狹窄）。腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)切口大小切口大小6cm左右左右單側(cè)椎板開(kāi)窗手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間

28、：3060分鐘分鐘摘除髓核組織摘除髓核組織破裂型椎間盤髓破裂型椎間盤髓核巨大脫出患者核巨大脫出患者腰椎后路椎間盤鏡下屬于腔鏡下顯微外科術(shù)式，同時(shí)與開(kāi)放性屬于腔鏡下顯微外科術(shù)式，同時(shí)與開(kāi)放性脊椎手術(shù)方式相同；脊椎手術(shù)方式相同；小的手術(shù)切口使筋膜、椎旁肌斷裂減少，小的手術(shù)切口使筋膜、椎旁肌斷裂減少，能夠明顯減少術(shù)后腰背痛；能夠明顯減少術(shù)后腰背痛；能夠減少常規(guī)手術(shù)患者的住院時(shí)間，降低能夠減少常規(guī)手術(shù)患者的住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用；治療費(fèi)用；最后也是很重要的是非常小的切口有優(yōu)良最后也是很重要的是非常小的切口有優(yōu)良的長(zhǎng)期美觀效果。的長(zhǎng)期美觀效果。湖北醫(yī)藥學(xué)院第湖北醫(yī)藥學(xué)院第一部獨(dú)立翻譯外一部獨(dú)立翻譯外文專

29、著，已于文專著，已于2008年由人民衛(wèi)年由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)生出版社出版發(fā)行！行！常規(guī)手術(shù)的遠(yuǎn)期療效（候樹(shù)勛報(bào)告）單純性開(kāi)窗髓核摘除手術(shù)患者優(yōu)良率達(dá)83.8；半椎板切除髓核摘除手術(shù)優(yōu)良率為77.3；全椎板切除髓核摘除手術(shù)優(yōu)良率僅為43.5%;影像學(xué)改變：所有患者術(shù)后均有不同程度的椎間高度丟失，術(shù)后9年平均丟失36，絕大多數(shù)患者并沒(méi)有出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)癥狀。 腰椎間盤突出癥手術(shù) 的常見(jiàn)并發(fā)癥術(shù)中神經(jīng)根損傷硬脊膜損傷及腦脊液漏切口感染和椎間隙感染術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后神經(jīng)根粘連椎間隙塌陷和脊柱不穩(wěn)腰椎間盤突出癥的術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)率：國(guó)外報(bào)道為520，國(guó)內(nèi)報(bào)道為1.8%6.3%；復(fù)發(fā)原因：節(jié)段定位錯(cuò)誤和/或減

30、壓不徹底；近年研究發(fā)現(xiàn)脊柱不穩(wěn)是復(fù)發(fā)的主要原因！先行保守治療，必要時(shí)手術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮椎間植骨融合術(shù)，特別是L5S1節(jié)段因承受應(yīng)力較大，最好行原位椎間植骨融合術(shù)。對(duì)于以腰痛為主要癥狀的患者首先評(píng)估過(guò)程應(yīng)更加小心，應(yīng)想到引起腰痛的其他原因；拍攝腰椎屈伸位動(dòng)態(tài)X片以判斷有無(wú)腰椎不穩(wěn)（矢狀位滑移3mm或伸屈角度位移11）；腰椎間盤造影術(shù)有助于診斷椎間盤源性下腰痛；再次手術(shù)時(shí)應(yīng)行椎間植骨融合術(shù)。腰椎間盤突出癥手術(shù)內(nèi)固定指征應(yīng)明白：是否行內(nèi)固定，在脊柱外科領(lǐng)域有很大爭(zhēng)議；髓核突出是造成腿痛的主要原因，單純髓核摘除即可獲得很好療效，然而，當(dāng)髓核突出伴有超過(guò)6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的腰痛，并經(jīng)過(guò)檢查證實(shí)有腰椎節(jié)段不

31、穩(wěn)時(shí)，應(yīng)考慮行椎間植骨融合術(shù)；在復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出，二次手術(shù)時(shí)可考慮行融合術(shù)，因?yàn)閺?fù)發(fā)本身就說(shuō)明有腰椎不穩(wěn)，而且顯露這個(gè)節(jié)段時(shí)需要做更大的切口和暴露有可能加重不穩(wěn)。典型病例：男性，62歲，腰痛伴雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛近一年，行走困難；一年前曾在外院行椎間盤髓核摘除術(shù)，數(shù)月后再發(fā)；再次行后路椎管減壓、髓核摘除、椎間植骨融合、內(nèi)固定術(shù)；術(shù)后腰腿痛表現(xiàn)明顯緩解。 關(guān)于椎間隙感染！國(guó)外統(tǒng)計(jì)普通手術(shù)感染率為0.12.8，國(guó)內(nèi)有關(guān)統(tǒng)計(jì)術(shù)后感染率在2.13.75不等，甚至4。關(guān)于病因：細(xì)菌性感染學(xué)說(shuō)：多數(shù)學(xué)者傾向于細(xì)菌性感染學(xué)說(shuō)，其感染途徑仍不十分清楚。無(wú)菌性炎癥學(xué)說(shuō)：自身免疫性反應(yīng)學(xué)說(shuō)：表現(xiàn)特點(diǎn)：起病可分為急性、

32、亞急性、慢性；腰背痛是主要癥狀；有手術(shù)史，術(shù)后一周或數(shù)周后又開(kāi)始劇烈的腰背痛和肌肉痙攣等典型椎間隙感染表現(xiàn)。但切口一般都能按時(shí)愈合。血沉、C反應(yīng)蛋白和MRI有助于確診。關(guān)于術(shù)后硬膜周圍纖維化病因：一種觀點(diǎn)認(rèn)為可能是化學(xué)介質(zhì)的作用；手術(shù)損傷，切除黃韌帶和硬膜外脂肪層，導(dǎo)致其下方的硬膜和神經(jīng)根暴露。形成機(jī)理：主要起源于位于剝離肌肉組織內(nèi)分化而來(lái)的成纖維細(xì)胞遷移至椎管所形成，同樣的反應(yīng)可發(fā)生于任何從骨上剝離下肌肉的部位，成纖維細(xì)胞的增生和遷移形成一松散的纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，然后成熟并攣縮成致密的粘連層，因此硬膜纖維化問(wèn)題是脊柱椎管外科侵入性操作的直接結(jié)果。臨床發(fā)生率及表現(xiàn)：詳見(jiàn)后預(yù)防措施：詳見(jiàn)后臨床發(fā)生率

33、及表現(xiàn)術(shù)后效果不滿意的基本原因是硬膜外纖維化，占624；患者術(shù)后腰腿痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，腰背痛或放射性癥狀又重新出現(xiàn)，常常為數(shù)月后出現(xiàn)；影像學(xué)檢查無(wú)明顯突出征像。減輕硬膜周圍纖維化的措施仔細(xì)的外科手術(shù)是最有效的預(yù)防措施，最小侵入技術(shù)，最小程度剝離肌肉；盡可能保留硬膜外脂肪并避免對(duì)硬膜周圍結(jié)構(gòu)的不必要損傷，特別是神經(jīng)根周圍靜脈叢；外科醫(yī)師應(yīng)確保仔細(xì)止血、定時(shí)沖洗，特別是在手術(shù)結(jié)束時(shí)，清除殘留的血液及組織碎屑，術(shù)中和術(shù)后預(yù)防感染；游離脂肪移植和人工防粘劑（如玻璃酸鈉）的臨床應(yīng)用。 人工髓核人工髓核人工椎間盤腰5骶1椎間盤髓核突出癥 病例1 行髓核摘除、椎間植骨、 RF椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

34、腰椎間盤突出伴椎間關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變腰34椎間盤突出癥病例2（1）2002年年CT、MIR圖片圖片病例2（2） 2002年行穿刺抽吸術(shù)（第一次手術(shù)）（第一次手術(shù)）穿刺抽吸術(shù)后復(fù)查穿刺抽吸術(shù)后復(fù)查行單純椎間盤髓核摘除術(shù)后復(fù)診（第二次手術(shù)后一年）病例3：男性，48歲，腰腿痛3月巨大破裂型髓核脫出，髓核巨大破裂型髓核脫出，髓核向下脫出向下脫出病例4：男性，43歲，腰腿痛半年余，腰腰45椎椎間盤脫出，椎椎間盤脫出，髓核向上髓核向上臨床自然轉(zhuǎn)歸首先應(yīng)該明白：絕大多數(shù)患者，不用采取任何治療措施都能自動(dòng)緩解；時(shí)間為12周或者數(shù)月、數(shù)年不等。有學(xué)者研究總結(jié)如下：起初2個(gè)月60的患者腰腿痛癥狀明顯減輕，一年時(shí)2030的患者仍主訴腰腿痛，要求手術(shù)的決定一般在一年內(nèi)作出。預(yù)后及預(yù)防絕大多數(shù)預(yù)后好應(yīng)該明白椎間盤一旦突出，幾乎是不可能再恢復(fù)正常。解除壓迫是治療的目標(biāo)之一。各種治療措施僅僅是補(bǔ)救措施。謝謝 謝！謝！9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.522.2.