常見腦血管病的診斷和治療課件

1、常見腦血管病的診斷和治療1常見腦血管病的診斷和治療常見腦血管病的診斷和治療常見腦血管病的診斷和治療2常見腦血管病的分類常見腦血管病的分類 缺血性腦血管病缺血性腦血管病 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死腦梗死 出血性腦血管病出血性腦血管病常見腦血管病的診斷和治療3短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（TIATIA）的）的診治建議診治建議常見腦血管病的診斷和治療4短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作 是由顱內血管病變引起的一過性或短暫是由顱內血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦性、局灶性腦或視網膜功能障礙或視網膜功能障礙 臨床癥狀一般持續(xù)臨床癥狀一般持續(xù)10101515分鐘，分鐘，多在多在1

2、1小小 時內時內，不超過，不超過2424小時小時 不遺留神經功能缺損癥狀和體征不遺留神經功能缺損癥狀和體征 結構性（結構性（CTCT、MRIMRI）檢查無責任病灶）檢查無責任病灶常見腦血管病的診斷和治療5需重視需重視TIATIA的診治的診治 TIATIA發(fā)生卒中的機率明顯高于一般人群發(fā)生卒中的機率明顯高于一般人群l一次一次TIATIA后后1 1個月內發(fā)生卒中約個月內發(fā)生卒中約4%4%8%8%l1 1年內約年內約12%12%13%13%，較一般人群高較一般人群高13131616倍倍l5 5年內則達年內則達24%24%29%29% ，高達，高達7 7倍之多倍之多常見腦血管病的診斷和治療6TIATI

3、A的發(fā)病機制的發(fā)病機制1.1.血流動力學改變：在顱內動脈有嚴重狹窄的情況下，血流動力學改變：在顱內動脈有嚴重狹窄的情況下， 血壓的波動可使原來靠側支循環(huán)維持供血的腦區(qū)發(fā)生血壓的波動可使原來靠側支循環(huán)維持供血的腦區(qū)發(fā)生 一過性缺血；一過性缺血；2.2.微栓子學說；微栓子學說；3.3.血液黏度增高等血液成分改變；血液黏度增高等血液成分改變；4.4.椎動脈椎動脈- -鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIATIA。 常見腦血管病的診斷和治療7TIATIA的診斷的診斷臨床特點臨床特點 年齡、性別：好發(fā)于老年人，男性多于女性年齡、性別：好發(fā)于老年人，男性多于女性 TIATIA的臨床特征的臨床特

4、征發(fā)病突然；發(fā)病突然；局灶性腦或視網膜功能障礙的癥狀；局灶性腦或視網膜功能障礙的癥狀；持續(xù)時間短暫，一般持續(xù)時間短暫，一般10101515分鐘，多在分鐘，多在1 1小時內，小時內， 最長不超過最長不超過2424小時；小時；恢復完全，不遺留神經功能缺損體征；恢復完全，不遺留神經功能缺損體征；多有反復發(fā)作的病史。多有反復發(fā)作的病史。 TIATIA的癥狀的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布是多種多樣的，取決于受累血管的分布常見腦血管病的診斷和治療8TIATIA的臨床癥狀的臨床癥狀 頸內動脈系統的頸內動脈系統的TIATIA多表現為單眼（同側）或大多表現為單眼（同側）或大腦半球癥狀腦半球癥狀視覺癥狀

5、表現為一過性黑矇、視覺癥狀表現為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點、或有霧視、視野中有黑點、或有時眼前有陰影搖晃光線減少時眼前有陰影搖晃光線減少大腦半球癥狀多為一側面部大腦半球癥狀多為一側面部或肢體的無力或麻木，可以或肢體的無力或麻木，可以出現言語困難（失語）和認出現言語困難（失語）和認知及行為功能的改變知及行為功能的改變 椎椎- -基底動脈系統的基底動脈系統的TIATIA 常表現為眩暈、頭暈、構音障常表現為眩暈、頭暈、構音障礙、跌到發(fā)作、共濟失調、異礙、跌到發(fā)作、共濟失調、異常的眼球運動、復視、交叉性常的眼球運動、復視、交叉性運動或感覺障礙、偏盲或雙側運動或感覺障礙、偏盲或雙側視力喪失視力喪失

6、可有短暫的眩暈發(fā)作，但需同可有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經系統癥狀或體時伴有其他神經系統癥狀或體征，注意臨床孤立的眩暈、頭征，注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由暈、或惡心很少是由TIATIA引起引起 較少出現暈厥、頭痛、尿便失較少出現暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀癥狀常見腦血管病的診斷和治療9TIATIA輔助檢查輔助檢查（1 1） 臨床上沒有臨床上沒有TIATIA的常規(guī)、標準化評估順的常規(guī)、標準化評估順序和固定的輔助診斷檢查項目，常依序和固定的輔助診斷檢查項目，常依可能的病因、發(fā)病機制來選定可能的病因、發(fā)病機制來選定 頭顱頭顱CTCT和

7、和MRIMRI CTCT有助于排除與有助于排除與TIATIA類似表現的顱內病變類似表現的顱內病變 MRIMRI的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應用用MRIMRI進行篩查進行篩查 常見腦血管病的診斷和治療10TIATIA輔助檢查輔助檢查（2 2）超聲檢查：頸部動脈硬化斑塊、心源性栓子、超聲檢查：頸部動脈硬化斑塊、心源性栓子、 顱內動脈狹窄、側支循環(huán)情況、栓子監(jiān)測顱內動脈狹窄、側支循環(huán)情況、栓子監(jiān)測腦血管影像：腦血管影像：MRAMRA、CTACTA及及DSADSA，以后者最準確，以后者最準確其他：血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、凝血其他：血紅蛋白、紅細胞壓積、血

8、小板、凝血功能、局部腦血流測定等功能、局部腦血流測定等常見腦血管病的診斷和治療11TIATIA的的鑒別鑒別診斷診斷 鑒別診斷鑒別診斷 局限性癲癇局限性癲癇 復雜性偏頭痛復雜性偏頭痛 其他：常見疾患的眩暈、暈厥，低血其他：常見疾患的眩暈、暈厥，低血糖及低血壓等糖及低血壓等常見腦血管病的診斷和治療12治治 療療 TIATIA是卒中的高危因素是卒中的高危因素需對其需對其積極積極進行治療進行治療整個治療應盡可能整個治療應盡可能個體化個體化 TIATIA的主要治療措施的主要治療措施控制危險因素控制危險因素 藥物治療：藥物治療：抗血小板聚集、抗凝、降纖抗血小板聚集、抗凝、降纖外科治療外科治療 常見腦血管病

9、的診斷和治療13抗血小板聚集藥物抗血小板聚集藥物 已證實對有卒中危險因素的患者行抗血小板已證實對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能有效預防中風。對治療能有效預防中風。對TIATIA尤其是反復發(fā)生尤其是反復發(fā)生TIATIA的患者應首先考慮選用抗血小板藥物的患者應首先考慮選用抗血小板藥物 治療建議治療建議大多數大多數TIATIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為5050150mg/d150mg/d有條件時，也可選用有條件時，也可選用ASA25mgASA25mg和和DPADPA緩釋劑緩釋劑200mg200mg的的復合制劑，復合制劑，2 2次次/d/d，或氯吡格雷，或氯

10、吡格雷75mg/d75mg/d如使用噻氯匹定，在治療過程中應注意檢測血常如使用噻氯匹定，在治療過程中應注意檢測血常規(guī)規(guī)頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作TIATIA時時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物藥物常見腦血管病的診斷和治療14抗抗 凝凝 藥藥 物物 現狀現狀目前尚無有力的臨床試驗證據來支持抗凝治療作目前尚無有力的臨床試驗證據來支持抗凝治療作為為 TIATIA的常規(guī)治療的常規(guī)治療但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIATIA或椎或椎- -基底動脈基底動脈TIA TIA 患者可考慮選用抗凝治療患者可考慮選用抗凝治療 治療建議治療建議抗凝治療不作為常規(guī)治療抗凝治療不作

11、為常規(guī)治療對于伴發(fā)房顫和冠心病的對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIATIA患者，推薦使用抗凝患者，推薦使用抗凝 治療（感染性心內膜炎除外）治療（感染性心內膜炎除外）TIATIA患者經抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考患者經抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考 慮選用抗凝治療慮選用抗凝治療常見腦血管病的診斷和治療15降纖藥物的治療建議降纖藥物的治療建議 TIATIA患者有時存在血液成分的改變，如患者有時存在血液成分的改變，如 纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作 患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療常見腦血管病的診斷和治療16CEACEA和和PT

12、APTA治療治療CEA 規(guī)范內科治療無效規(guī)范內科治療無效 反復發(fā)作（在反復發(fā)作（在4 4個月內）個月內）TIATIA 頸動脈狹窄程度頸動脈狹窄程度70%70%者者 雙側頸動脈狹窄者雙側頸動脈狹窄者 有癥狀的一側先手術有癥狀的一側先手術 癥狀嚴重的一側伴發(fā)明顯血流動力學改變先手術癥狀嚴重的一側伴發(fā)明顯血流動力學改變先手術 PTAPTA有條件的醫(yī)院可按有條件的醫(yī)院可按CEACEA的適應范圍實行的適應范圍實行椎動脈系統椎動脈系統TIATIA，應慎重選擇適應證，應慎重選擇適應證常見腦血管病的診斷和治療17腦梗死的診治建議腦梗死的診治建議常見腦血管病的診斷和治療18腦腦 梗梗 死死 指因腦部血液循環(huán)障礙

13、，缺血、缺氧所致的指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化局限性腦組織的缺血性壞死或軟化 血管壁病變血管壁病變 血液成分血液成分 血液動力學改變血液動力學改變 診治重點診治重點 在根據發(fā)病時間、臨床表現、病因及病理進行在根據發(fā)病時間、臨床表現、病因及病理進行分型分期分型分期，綜合全身狀態(tài)，實施，綜合全身狀態(tài)，實施個體化個體化治療治療 在在超急性期和急性期超急性期和急性期采取積極、合理的治療措采取積極、合理的治療措施尤為重要施尤為重要常見腦血管病的診斷和治療19診斷診斷 常規(guī)診斷：常規(guī)診斷： 臨床特點臨床特點 輔助檢查：依據臨床及條件來選定輔助檢查：依據臨床及條件來選

14、定 血液：血小板、血糖、凝血功能等血液：血小板、血糖、凝血功能等 影像學：影像學：CTCT、MRIMRI、TCDTCD、DSADSA等等 分型診斷：分型診斷： 臨床征象的臨床征象的OCSPOCSP分型分型 影像結構的影像結構的CTCT分型分型常見腦血管病的診斷和治療20臨臨 床床 特特 點點 多數在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源多數在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIATIA發(fā)發(fā)作。作。 病情多在幾小時或幾天內達到高峰，部分患病情多在幾小時或幾天內達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。者癥狀可進行性加重或波動。 臨床表

15、現決定于梗死灶的大小和部位臨床表現決定于梗死灶的大小和部位主要為局灶性神經功能缺損的癥狀和體征主要為局灶性神經功能缺損的癥狀和體征，如如 偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調等。偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調等。部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀 。常見腦血管病的診斷和治療21輔助檢查（輔助檢查（1 1） CT 頭顱頭顱CT平掃是最常用的檢查，但是對超早期缺血性平掃是最常用的檢查，但是對超早期缺血性 病變和病變和皮質或皮質下小的梗死灶不敏感，特別是后皮質或皮質下小的梗死灶不敏感，特別是后 顱窩的腦干和顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出小腦梗死更難檢出 但要注意早期

16、征象：但要注意早期征象：MCA高密度征、豆狀核模糊征、島帶征、高密度征、豆狀核模糊征、島帶征、灰白質界限不清、逗點征（灰白質界限不清、逗點征（Dot sign）、腦溝變淺、側裂變）、腦溝變淺、側裂變窄等窄等 MRI、MRA 常規(guī)掃描對發(fā)病幾個小時內的腦梗死不敏感。常規(guī)掃描對發(fā)病幾個小時內的腦梗死不敏感。 DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯 示皮質示皮質下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診 斷敏感性達到斷敏感性達到88%100%，特異性達到，特異性達到95%100% PWI改變的區(qū)域較彌散加權改變范圍大，

17、目前認為改變的區(qū)域較彌散加權改變范圍大，目前認為 彌散彌散-灌灌注不匹配區(qū)域為半暗帶注不匹配區(qū)域為半暗帶常見腦血管病的診斷和治療22早期征象早期征象常見腦血管病的診斷和治療23輔助檢查（輔助檢查（2 2） TCD 有助判斷顱內外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側枝循環(huán)建立有助判斷顱內外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側枝循環(huán)建立程度程度 應用于溶栓治療的監(jiān)測，對預后判斷有參考意義應用于溶栓治療的監(jiān)測，對預后判斷有參考意義 血管影像血管影像 在開展血管內介入治療、動脈內溶栓、判斷治療效果等方面在開展血管內介入治療、動脈內溶栓、判斷治療效果等方面 DSA很有幫助，但仍有一定的風險很有幫助，但仍有一定的風險 磁

18、共振血管成像（磁共振血管成像（MRA）、）、CT血管成像（血管成像（CTA）等是無創(chuàng)）等是無創(chuàng)的的 檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助 其他其他 正電子發(fā)射斷層掃描（正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、氙加強）、氙加強CT、單光子發(fā)射計算、單光子發(fā)射計算機機 斷層掃描（斷層掃描（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究）等，多在有條件的單位用于研究常見腦血管病的診斷和治療24腦梗死的治療建議腦梗死的治療建議 應根據病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)應根據病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間病時間 等確定針對性強的治療方案等確定針對性強的治療方案 實施以分型、

19、分期為核心的個體化治療實施以分型、分期為核心的個體化治療 主要治療措施主要治療措施 卒中灶的改善腦血循環(huán)、腦保護、抗卒中灶的改善腦血循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發(fā)癥處理、腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發(fā)癥處理、護理、病因及對癥治療等；康復治療；手術護理、病因及對癥治療等；康復治療；手術及血管內治療及血管內治療常見腦血管病的診斷和治療25分型分期方法分型分期方法 分型分型 臨床分型：臨床分型：OCSPOCSP 結構影像分型：主要是結構影像分型：主要是CTCT或或MRIMRI 分期分期 通常按病程分為通常按病程分為 急性期（急性期（1 12 2周）周）恢復期（恢復期（2 26 6個月

20、）個月）后遺癥期（后遺癥期（6 6個月以后）個月以后）根據臨床病理及條件選擇相應的最佳方法根據臨床病理及條件選擇相應的最佳方法常見腦血管病的診斷和治療26臨床分型（臨床分型（OCSP）影像結構分型影像結構分型依據依據神經癥狀和體征神經癥狀和體征 病灶大小、部位、血供病灶大小、部位、血供 分型目的分型目的不依靠陽性影像結果即可指導不依靠陽性影像結果即可指導治療和判斷預后治療和判斷預后尤其是溶栓復流尤其是溶栓復流參考影像結果判斷預后和指參考影像結果判斷預后和指導治療導治療尤其是脫水降顱壓尤其是脫水降顱壓應用時間應用時間影像檢出病灶前，尤其是超急影像檢出病灶前，尤其是超急性期性期影像檢出病灶后影像檢

21、出病灶后TACI完全完全MCA綜合征（三聯征）綜合征（三聯征） 多為大梗死多為大梗死PACI較較TACI局限（部分三聯征）局限（部分三聯征）多為中、小梗死多為中、小梗死POCI各種不同程度的椎基動脈綜合各種不同程度的椎基動脈綜合征征 腦干和小腦的中、小梗死及腦干和小腦的中、小梗死及腔梗腔梗LACI多種腔隙綜合征多種腔隙綜合征 多為多為LACI臨床分型和結構影像分型的關系臨床分型和結構影像分型的關系常見腦血管病的診斷和治療27OCSPOCSP分型及治療原則分型及治療原則TACIPACIPOCILACI常見腦血管病的診斷和治療28OCSPOCSP分型（分型（1 1）：）：TACITACI 抗腦水腫

22、降顱壓抗腦水腫降顱壓 時窗內有適應證緊時窗內有適應證緊急溶栓急溶栓 重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護 面積較大經內科治面積較大經內科治療高顱壓無法控制療高顱壓無法控制者需行去骨瓣減壓者需行去骨瓣減壓術術常見腦血管病的診斷和治療29OCSPOCSP分型分型(2)(2)：PACIPACI 時窗內的積極溶栓時窗內的積極溶栓 有腦水腫征象者應適有腦水腫征象者應適當抗腦水腫降顱壓當抗腦水腫降顱壓 很少需要手術處理。很少需要手術處理。常見腦血管病的診斷和治療30分型分型(3)(3)：POCIPOCI 積極爭取溶栓，部分積極爭取溶栓，部分病例溶栓時間窗可適病例溶栓時間窗可適當延長，適應證可放當延長，適應證可放寬寬 有腦水腫

23、征象者應適有腦水腫征象者應適當抗腦水腫降顱壓當抗腦水腫降顱壓 中重型小腦梗塞有適中重型小腦梗塞有適應癥者可行側腦室外應癥者可行側腦室外引流術和引流術和/ /或后顱凹去或后顱凹去骨瓣減壓術骨瓣減壓術常見腦血管病的診斷和治療31OCSPOCSP分型分型(4)(4)：LACILACI 緩和改善腦血循環(huán)緩和改善腦血循環(huán) 合并大血管病變者降合并大血管病變者降壓時要慎重、緩和壓時要慎重、緩和 有指征時擴容升壓有指征時擴容升壓常見腦血管病的診斷和治療32結構影像分型及治療原則結構影像分型及治療原則 大（灶）梗塞：大（灶）梗塞：超過一個腦葉，橫斷面最大徑超過一個腦葉，橫斷面最大徑5cm以以上上 主要是抗腦水腫

24、降顱內壓、重癥監(jiān)護，時間窗內有適應癥的主要是抗腦水腫降顱內壓、重癥監(jiān)護，時間窗內有適應癥的緊急溶栓緊急溶栓 中（灶）梗塞：中（灶）梗塞：梗塞小于一個腦葉，橫斷面最大徑梗塞小于一個腦葉，橫斷面最大徑3.15cm 主要是時間窗內的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱主要是時間窗內的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內壓；很少需要手術處理內壓；很少需要手術處理 ?。ㄔ睿┕Ｈ盒。ㄔ睿┕Ｈ簷M斷面最大徑橫斷面最大徑1.63cm之間之間 主要是緩和的改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者降壓時要慎主要是緩和的改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者降壓時要慎重、緩和必要時擴容升壓重、緩和必要時擴容升壓 腔隙梗塞：腔隙梗

25、塞：橫斷面最大徑橫斷面最大徑1.5cm以下以下 主要是改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者要注意治療時降壓主要是改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者要注意治療時降壓要慎重、緩和要慎重、緩和常見腦血管病的診斷和治療33改善腦血循環(huán)改善腦血循環(huán) 目標目標 恢復或改善缺血腦組織的灌注，是治療核心，恢復或改善缺血腦組織的灌注，是治療核心， 應貫徹全過程應貫徹全過程 主要方法主要方法血壓管理血壓管理溶栓溶栓降纖降纖抗凝抗凝抗血小板抗血小板擴容升壓擴容升壓其他：擴管，其他：擴管， 中藥制劑等中藥制劑等常見腦血管病的診斷和治療34溶栓（溶栓（1 1） 梗死組織周邊存在半暗帶是腦梗死現代治療的基礎梗死組織周邊存在半暗帶是

26、腦梗死現代治療的基礎 時間窗內溶栓復流最符合病理生理時間窗內溶栓復流最符合病理生理 溶栓現狀溶栓現狀發(fā)病發(fā)病3h3h內應用內應用rt-PArt-PA靜脈溶栓，不僅顯著減少了患者靜脈溶栓，不僅顯著減少了患者 死亡死亡 及嚴重殘疾的危險性，而且還大大改善了生存者的生活質及嚴重殘疾的危險性，而且還大大改善了生存者的生活質 量。美國量。美國FDAFDA及歐洲國家均已批準臨床應用及歐洲國家均已批準臨床應用“九五九五”攻關，對腦攻關，對腦CTCT無明顯低密度改變、意識清楚的無明顯低密度改變、意識清楚的 腦梗死者，在發(fā)病腦梗死者，在發(fā)病6h6h之內，采用尿激酶靜脈之內，采用尿激酶靜脈 溶栓治療是比溶栓治療是

27、比較安全、有效的較安全、有效的臨床多用靜脈溶栓臨床多用靜脈溶栓動脈溶栓有優(yōu)點，但臨床應用受限動脈溶栓有優(yōu)點，但臨床應用受限常見腦血管病的診斷和治療35UK 最早發(fā)現的纖溶酶原激活最早發(fā)現的纖溶酶原激活物物 腎臟分泌的絲氨酸蛋白酶腎臟分泌的絲氨酸蛋白酶 雙鏈結構雙鏈結構 半衰期：半衰期：146mins 對纖維蛋白非特異性作用對纖維蛋白非特異性作用 溶栓效果確切、價格便宜溶栓效果確切、價格便宜 有引起出血的可能有引起出血的可能 我國臨床應用經驗較多我國臨床應用經驗較多r-tPA 第二代溶栓藥第二代溶栓藥 黑色素瘤細胞株黑色素瘤細胞株cDNA重組重組 單鏈結構單鏈結構 半衰期：半衰期：8mins 對

28、纖維蛋白特異性作用對纖維蛋白特異性作用 不產生全身纖溶狀態(tài)不產生全身纖溶狀態(tài) 溶栓效果優(yōu)于溶栓效果優(yōu)于UKUK 但癥狀性出血并不低于但癥狀性出血并不低于UK NIND 6.4%UK 3.3%常用藥物（常用藥物（2 2）n UK尚需行更大樣本的臨床試驗，尚需行更大樣本的臨床試驗，以進一步提高療效和安全性以進一步提高療效和安全性常見腦血管病的診斷和治療36溶栓適應證（溶栓適應證（3 3） 年齡年齡18187575歲歲 發(fā)病在發(fā)病在6h6h以內以內 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 1小時，小時，且比較嚴重（且比較嚴重（NIHSS 7NIHSS 72222分）分） 腦腦CT

29、CT已排除顱內出血，且無早期腦梗已排除顱內出血，且無早期腦梗 死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變變 患者或家屬簽署知情同意書患者或家屬簽署知情同意書常見腦血管病的診斷和治療37溶栓禁忌證（溶栓禁忌證（4 4）既往史既往史有顱內出血，包括可疑有顱內出血，包括可疑SAH；近近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經功能個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經功能 體征者除外；體征者除外；近近3個月有頭顱外傷史；個月有頭顱外傷史；近近3周內有胃腸或泌尿系統出血；周內有胃腸或泌尿系統出血；近近2周內進行過大的外科手術；周內進行過大的外科手術；近近1

30、周內有不可壓迫部位的動脈穿刺周內有不可壓迫部位的動脈穿刺嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者體檢發(fā)現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據體檢發(fā)現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據已口服抗凝藥，且已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時內接受過肝素治療小時內接受過肝素治療 （ aPTT超出正常范圍）超出正常范圍）血小板計數血小板計數100，000/mm3，血糖，血糖180mmHg，或舒張壓，或舒張壓100mmHg妊娠妊娠不合作不合作 常見腦血管病的診斷和治療38溶栓藥物治療方法（溶栓藥物治療方法（5 5） 尿激酶尿激酶100100萬萬IU 150IU 150萬萬I

31、UIU，溶于生理鹽水，溶于生理鹽水 100200ml100200ml中，持續(xù)靜滴中，持續(xù)靜滴30min30min rtPArtPA劑量劑量0.9mg/kg ( 0.9mg/kg ( 最大劑量最大劑量90mg)90mg)， 先先 靜脈推注靜脈推注10% (1min)10% (1min)，其余劑量連續(xù)，其余劑量連續(xù) 靜滴，靜滴，60min60min滴完滴完常見腦血管病的診斷和治療39溶栓治療注意事項（溶栓治療注意事項（6 6） 將患者收到將患者收到ICU或者卒中單元進行監(jiān)測?；蛘咦渲袉卧M行監(jiān)測。 定期進行神經功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中定期進行神經功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次次/

32、15 min；隨后隨后6h內，內，1次次/30 min；此后；此后1次次/60 min，直至，直至24h。 患者出現嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用患者出現嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用 溶栓藥物，緊急進行頭顱溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。檢查。 血壓的監(jiān)測：溶栓的最初血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內內1次次/15 min，隨后，隨后6h內為內為1次次/30 min，此后，此后，1次次/60 min，直至，直至24h。如果收縮壓。如果收縮壓185mmHg或或者舒張壓者舒張壓105mmHg，更應多次檢查血壓?？勺们檫x用，更應多次檢查血壓?？勺们檫x用-受體阻受體阻滯

33、劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓230mmHg或舒張壓或舒張壓140mmHg，可靜滴硝普鈉。，可靜滴硝普鈉。常見腦血管病的診斷和治療40溶栓治療注意事項（溶栓治療注意事項（6 6） 靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據病情選靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據病情選 擇個體化方案。擇個體化方案。 溶栓治療后溶栓治療后2424小時內一般不用抗凝、抗血小時內一般不用抗凝、抗血 小板藥，小板藥，2424小時后無禁忌證者可用阿司匹林小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d300mg/d，共共1010天，以后改為維持量天，以后改為維持量5050150mg/d150mg/d。

34、不要太早放置鼻胃管、導尿管或動脈內測壓導管。不要太早放置鼻胃管、導尿管或動脈內測壓導管。常見腦血管病的診斷和治療41溶栓治療建議（溶栓治療建議（7 7）對經過嚴格選擇的發(fā)病對經過嚴格選擇的發(fā)病3h3h內的腦梗死者應積極采用靜脈溶栓治療內的腦梗死者應積極采用靜脈溶栓治療 首選首選rtPArtPA 無條件采用無條件采用rtPArtPA時，可用尿激酶替代時，可用尿激酶替代發(fā)病發(fā)病36h36h可用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇應更嚴格。可用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇應更嚴格。對發(fā)病對發(fā)病6h6h以內的腦梗死者，在有經驗和有條件的單位可以考慮進行以內的腦梗死者，在有經驗和有條件的單位可以考慮進行 動脈內溶栓

35、治療研究。動脈內溶栓治療研究?；讋用}血栓形溶栓治療時間窗和適應證可適當放寬。基底動脈血栓形溶栓治療時間窗和適應證可適當放寬。超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血 并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復期患者應禁用溶栓治療。并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復期患者應禁用溶栓治療。常見腦血管病的診斷和治療42降纖治療（降纖治療（1 1） 很多證據顯示腦梗死急性期血漿中纖很多證據顯示腦梗死急性期血漿中纖 維蛋白原和血液粘滯增高維蛋白原和血液粘滯增高 蛇毒制劑蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平尚有增加纖溶活性及抑制

36、血栓形成作用尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者國內較多應用巴曲酶、降纖酶國內較多應用巴曲酶、降纖酶常見腦血管病的診斷和治療43 降纖治療降纖治療 （2 2）巴曲酶巴曲酶 國內已應用多年，積累了一定臨床經驗。國內曾國內已應用多年，積累了一定臨床經驗。國內曾有一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究有一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究，入組者為發(fā)病，入組者為發(fā)病7272小時內的頸內動脈系統腦梗死患小時內的頸內動脈系統腦梗死患者，結果顯示巴曲酶對急性腦梗死療效肯定，可顯者，結果顯示巴曲酶對急性腦梗死療效肯定，可顯著降低纖維蛋白

37、原水平，癥狀改善快且較明顯，不著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應輕，但亦應注意出血傾向。良反應輕，但亦應注意出血傾向。 常見腦血管病的診斷和治療44 降纖酶降纖酶 近期國內完成的大樣本多中心、隨機、雙盲、安近期國內完成的大樣本多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證實，應用國產降纖酶可有效慰劑對照的臨床試驗證實，應用國產降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經功能，并減少卒中的復發(fā)率，發(fā)病經功能，并減少卒中的復發(fā)率，發(fā)病6 6小時內效果小時內效果更佳。值得注意的是纖維蛋白原降至更佳。值得注意的是纖維蛋白原降至130

38、mg/dl130mg/dl以下以下時增加了出血傾向。時增加了出血傾向。降纖治療（降纖治療（3 3）常見腦血管病的診斷和治療45降纖治療建議（降纖治療建議（4 4） 腦梗死早期（特別是腦梗死早期（特別是1212小時以內）可小時以內）可 選用降纖治療選用降纖治療 高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖 治療治療 應嚴格掌握適應證、禁忌證應嚴格掌握適應證、禁忌證常見腦血管病的診斷和治療46抗凝治療（抗凝治療（1 1） 抗凝目的抗凝目的主要是防止腦梗死的早期復發(fā)、血栓的延長主要是防止腦梗死的早期復發(fā)、血栓的延長 及防及防止阻塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進側枝循止阻塞遠端的小

39、血管繼發(fā)血栓形成，促進側枝循環(huán)環(huán) 現狀現狀急性期抗凝治療雖已廣泛應用多年，但一直存在爭議急性期抗凝治療雖已廣泛應用多年，但一直存在爭議口服抗凝藥口服抗凝藥 密切監(jiān)測出凝血時間密切監(jiān)測出凝血時間 相應調整劑量相應調整劑量目前多用低分子肝素目前多用低分子肝素常見腦血管病的診斷和治療47抗凝治療建議（抗凝治療建議（2 2） 一般急性腦梗死者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑一般急性腦梗死者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑 作為輔助治療，一般不推薦在溶栓作為輔助治療，一般不推薦在溶栓24h24h內使用抗凝劑內使用抗凝劑 下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴重肝腎疾病、下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴重肝腎疾病、血壓血壓

40、180/100mmHg180/100mmHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑）時，可考慮選擇性使用抗凝劑心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復發(fā)卒中血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復發(fā)卒中伴有蛋白伴有蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白C C抵抗等易栓癥患者抵抗等易栓癥患者癥狀性顱外夾層動脈瘤患者癥狀性顱外夾層動脈瘤患者顱內外動脈狹窄患者顱內外動脈狹窄患者 臥床者可使用低劑量肝素或相應劑量的臥床者可使用低劑量肝素或相應劑量的LMWLMW預防深靜脈血預防深靜脈血 栓形成和肺

41、栓塞栓形成和肺栓塞常見腦血管病的診斷和治療48抗血小板治療（抗血小板治療（1 1） 已經有一些研究驗證阿司匹林或其他抗血小板制劑已經有一些研究驗證阿司匹林或其他抗血小板制劑 治療腦梗死的效果治療腦梗死的效果兩個大型研究兩個大型研究 (IST(IST、CAST)CAST)顯示腦梗死早期使用阿顯示腦梗死早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時應用可增性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時應用可增加出血的危險加出血的危險已經有單獨使用或者聯合糖蛋白已經有單獨使用或者聯合糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受

42、體抑制受體抑制劑治療腦梗死的研究。小樣本研究顯示這類制劑還劑治療腦梗死的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是是 安全的安全的常見腦血管病的診斷和治療49抗血小板治療（抗血小板治療（2 2） 多數無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后多數無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后 盡早（最好盡早（最好4848小時內）開始使用阿司匹林。小時內）開始使用阿司匹林。 溶栓的患者應在溶栓溶栓的患者應在溶栓2424小時后使用阿司匹林，小時后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復合制劑或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復合制劑 推薦劑量阿司匹林推薦劑量阿司匹林150150300mg/d300mg/d，4 4周后改周后改 為預防劑量為預

43、防劑量常見腦血管病的診斷和治療50早期擴容升壓早期擴容升壓 改善灌注壓改善灌注壓 個體化選擇個體化選擇 尤適用于：尤適用于： 分水嶺性分水嶺性 相對、絕對血容量不足相對、絕對血容量不足 須嚴密監(jiān)護，防止：須嚴密監(jiān)護，防止：心肌缺血、心衰心肌缺血、心衰肺水腫肺水腫腦出血腦出血高血壓腦病高血壓腦病加重腦水腫加重腦水腫目前尚無充分的隨機臨床對照研究支持擴容目前尚無充分的隨機臨床對照研究支持擴容升壓可改善預后升壓可改善預后常見腦血管病的診斷和治療51中藥制劑治療中藥制劑治療 動物實驗已經顯示一些中藥單成分或者多種動物實驗已經顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、藥物組合如丹參

44、、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經驗也顯示對腦梗死的預后有幫助。最近，國驗也顯示對腦梗死的預后有幫助。最近，國產一類新藥丁基苯酞在實驗中發(fā)現可縮小腦產一類新藥丁基苯酞在實驗中發(fā)現可縮小腦梗死體積，改善微循環(huán)，臨床有效率高于對梗死體積，改善微循環(huán)，臨床有效率高于對照組。照組。 以上藥物均需進一步獲得高質量的以上藥物均需進一步獲得高質量的RCTRCT證據證據常見腦血管病的診斷和治療52腦保護治療腦保護治療 溶栓復流溶栓復流是治療成是治療成功的功的前提和基礎前

45、提和基礎 確切的腦保護確切的腦保護是治是治療成功的療成功的基本保證基本保證 相互相成相互相成, ,缺一不可缺一不可 使用神經保護劑可能使用神經保護劑可能減少細胞損傷、加強減少細胞損傷、加強溶栓效果，或者改善溶栓效果，或者改善腦血流腦血流 但是尚沒有成功的臨但是尚沒有成功的臨床研究。床研究。常見腦血管病的診斷和治療53腦保護治療理論基礎和現狀腦保護治療理論基礎和現狀 惡性級聯過程（缺惡性級聯過程（缺血瀑布）和再灌注血瀑布）和再灌注損傷損傷 理論上通過藥物、理論上通過藥物、亞低溫等手段亞低溫等手段, ,阻斷阻斷導致腦細胞壞死的導致腦細胞壞死的不同機制不同機制, ,可延長治可延長治療時窗療時窗, ,

46、增強腦細胞增強腦細胞生存能力生存能力, ,促進后期促進后期神經功能恢復神經功能恢復 動物實驗有效，臨床動物實驗有效，臨床療效尚未證實療效尚未證實 理論和臨床不一致，理論和臨床不一致，未能推薦在臨床應用未能推薦在臨床應用 目前臨床多選用無明目前臨床多選用無明顯副作用的、可改善顯副作用的、可改善代謝的能量制劑（如代謝的能量制劑（如CDP)CDP)常見腦血管病的診斷和治療54臨床未證實有效的腦保護治療臨床未證實有效的腦保護治療 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 Nimodipine Nimodipine ，尼莫地平，尼莫地平flunarizine, flunarizine, 氟桂利嗪氟桂利嗪 NMDANMD

47、A受體拮抗劑受體拮抗劑 aptiganelaptiganel，阿替加奈，阿替加奈 YM-90K,YM-90K, GABA GABA 增效劑增效劑clomethiazole, clomethiazole, 氯美噻唑氯美噻唑 甘氨酸拮抗劑甘氨酸拮抗劑gavestinelgavestinel 谷氨酸拮抗劑谷氨酸拮抗劑selfotel,selfotel,賽福太賽福太 LubeluzoleLubeluzole，蘆貝魯唑，蘆貝魯唑 防止細胞外谷氨酸增防止細胞外谷氨酸增加，阻斷激活的加，阻斷激活的NONO通通路路 CiticolineCiticoline 神經營養(yǎng)因子神經營養(yǎng)因子 神經節(jié)苷脂神經節(jié)苷脂常見腦

48、血管病的診斷和治療55目前臨床試驗有效的腦保護治療目前臨床試驗有效的腦保護治療 鎂鎂 鹽鹽 脂質過氧化抑止劑脂質過氧化抑止劑 抗自由基抗自由基Tirilazad mesylate，甲磺酸替拉扎特 Enlimomab，恩莫單抗，恩莫單抗 非藥物性非藥物性亞低溫亞低溫 Eur Neurol. 1998; 40: 7883 Stroke. 2000; 32: 22572265 常見腦血管病的診斷和治療56有效腦保護治療的關鍵點有效腦保護治療的關鍵點 缺血半暗帶是治療的目標缺血半暗帶是治療的目標確定有無缺血半暗帶確定有無缺血半暗帶腦保護窗內應用（缺血半暗帶尚未消失前）腦保護窗內應用（缺血半暗帶尚未消失

49、前） 確切有效的腦保護劑確切有效的腦保護劑研發(fā)新藥研發(fā)新藥規(guī)范動物實驗和臨床試驗（美卒中治療開發(fā)圓桌規(guī)范動物實驗和臨床試驗（美卒中治療開發(fā)圓桌會議）會議） 且達到有效血藥濃度且達到有效血藥濃度 要到達靶目標要到達靶目標恢復血流（改善腦血循環(huán)的一系列措施）恢復血流（改善腦血循環(huán)的一系列措施）改進藥物改進藥物的BBB通透性（納米技術、蛋白轉導等）通透性（納米技術、蛋白轉導等）探討靶向性強的中樞給藥途徑等探討靶向性強的中樞給藥途徑等常見腦血管病的診斷和治療57開顱去骨片減壓術開顱去骨片減壓術 開顱去骨片減壓術能增加顱腦容積，減輕顱開顱去骨片減壓術能增加顱腦容積，減輕顱 內高壓，增加腦組織的有效灌注和

50、改善缺血內高壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血 對于頑固性的大腦或小腦半球梗死經內科治對于頑固性的大腦或小腦半球梗死經內科治 療無效者，可能有一定療效療無效者，可能有一定療效 其療效目前尚缺乏系統性評價結論其療效目前尚缺乏系統性評價結論 建議建議腦梗死伴有占位效應和進行性神經功能惡化者，腦梗死伴有占位效應和進行性神經功能惡化者， 為了挽救生命，目前可考慮行去骨片減壓手術為了挽救生命，目前可考慮行去骨片減壓手術常見腦血管病的診斷和治療58動脈血管成形術（動脈血管成形術（PTAPTA）建議建議1 1、有癥狀的老年（、有癥狀的老年（7575歲）患者，伴歲）患者，伴 有其他外科手術的高度風險有其他外科

51、手術的高度風險2 2、進展性腦梗死伴有嚴重的系統性疾、進展性腦梗死伴有嚴重的系統性疾 ??；配合溶栓治療??；配合溶栓治療常見腦血管病的診斷和治療59頸動脈內膜切除術（頸動脈內膜切除術（CEACEA）建議建議（1 1）對于有或無癥狀，單側的重度頸動）對于有或無癥狀，單側的重度頸動 脈狹窄脈狹窄70%70%，或經藥物治療無效者可，或經藥物治療無效者可 考慮行考慮行CEACEA治療。術前應評估雙側頸治療。術前應評估雙側頸A A 血流狀況血流狀況（2 2）不推薦對腦梗死者進行）不推薦對腦梗死者進行24h24h內的緊急內的緊急CEACEA治療治療常見腦血管病的診斷和治療60腦出血的診斷與治療腦出血的診斷與

52、治療常見腦血管病的診斷和治療61 發(fā)病率為發(fā)病率為606080/1080/10萬人口萬人口/ /年年 占急性腦血管病的占急性腦血管病的30%30%左右左右 急性期病死率約為急性期病死率約為30%30%40%40% 大腦半球出血約占大腦半球出血約占80%80% 腦干和小腦出血約占腦干和小腦出血約占20%20%常見腦血管病的診斷和治療62一、診一、診 斷斷 常見腦血管病的診斷和治療63（一）一）一般性診斷一般性診斷 1 1、臨床特點、臨床特點 （1 1）多在動態(tài)下急性起??；多在動態(tài)下急性起?。?（2 2）突發(fā)出現局灶性神經功能突發(fā)出現局灶性神經功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐

53、，可伴有血壓增高、意識吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。障礙和腦膜刺激征。 常見腦血管病的診斷和治療642 2、輔助檢查、輔助檢查（1 1）血液檢查血液檢查：可有白細胞增高：可有白細胞增高，血糖升高血糖升高等；等；（2 2）影像學檢查：影像學檢查： 頭顱頭顱CTCT掃描：掃描：血腫灶為高密度影，邊界清楚，血腫灶為高密度影，邊界清楚，CTCT值為值為757580Hu80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度；在血腫被吸收后顯示為低密度影。影。 頭顱頭顱MRIMRI檢查：檢查：對急性期腦出血的診斷對急性期腦出血的診斷CTCT優(yōu)優(yōu)于于MRIMRI，但，但MRIMRI檢查能更準確地顯示血腫演變過程，

54、檢查能更準確地顯示血腫演變過程，對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助，如能對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現AVMAVM及動脈瘤等。及動脈瘤等。 腦血管造影腦血管造影（DSADSA）：）：可清楚地顯示異常血可清楚地顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及其部位。管和造影劑外漏的破裂血管及其部位。常見腦血管病的診斷和治療65（3 3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網膜下）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條腔時，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進行件或不能進行CTCT掃描者，可行腰穿檢查掃描者，可行腰穿檢查協助診斷

55、腦出血，但陽性率僅協助診斷腦出血，但陽性率僅60%60%左右。左右。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應慎對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應慎重，以免誘發(fā)腦疝。重，以免誘發(fā)腦疝。（4 4）血量的估算：）血量的估算： 出血量出血量 = = 0.50.5最大面積長軸最大面積長軸（cmcm）最大最大面積短軸面積短軸（cmcm）層面數層面數常見腦血管病的診斷和治療66（二）二）各部位腦出血的臨床診斷要點各部位腦出血的臨床診斷要點 1 1、殼核出血殼核出血：是最常見的腦出血是最常見的腦出血，約占約占 50%60%50%60%，出血經常波及內囊。出血經常波及內囊。 （1 1）對側肢體偏癱對側肢體偏癱，優(yōu)勢半球出

56、血常致失語優(yōu)勢半球出血常致失語。 （2 2）對側肢體感覺障礙對側肢體感覺障礙，痛痛、溫覺減退為主溫覺減退為主。 （3 3）對側偏盲對側偏盲。 （4 4）凝視麻痹凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側凝視呈雙眼持續(xù)性向出血側凝視。 （5 5）尚可出現失用、體像障礙、記憶力和計尚可出現失用、體像障礙、記憶力和計算力障礙、意識障礙等算力障礙、意識障礙等。 常見腦血管病的診斷和治療67殼核出血常見腦血管病的診斷和治療682 2、丘腦出血：、丘腦出血：約占約占20%20%。（1 1）丘腦性感覺障礙：丘腦性感覺障礙：對側半身深淺感覺對側半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發(fā)性疼痛。減退，感覺過敏或自發(fā)性疼痛。（2 2）

57、運動障礙：運動障礙：出血侵及內囊可出現對側肢出血侵及內囊可出現對側肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。體癱瘓，多為下肢重于上肢。（3 3）丘腦性失語：丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復言語緩慢而不清、重復言語、發(fā)音困難、復述差，朗讀正常。言語、發(fā)音困難、復述差，朗讀正常。（4 4）丘腦性癡呆：丘腦性癡呆：記憶力減退、計算力下記憶力減退、計算力下降、情感障礙、人格改變。降、情感障礙、人格改變。（5 5）眼球運動障礙：眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹眼球向上注視麻痹，常常向內下方凝視。向內下方凝視。 常見腦血管病的診斷和治療69丘腦出血常見腦血管病的診斷和治療703 3、腦干出血：、腦干出血：約占約占10%1

58、0%，絕大多數，絕大多數為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。出血極為罕見。（1 1）中腦出血：中腦出血： 突然出現復視、眼瞼下垂；突然出現復視、眼瞼下垂； 一側或兩側瞳孔擴大一側或兩側瞳孔擴大、眼球不同眼球不同軸軸、水平或垂直眼震、同側肢體共水平或垂直眼震、同側肢體共濟失調，也可表現濟失調，也可表現WeberWeber或或BenediktBenedikt綜合征；綜合征； 嚴重者很快出現意識障礙嚴重者很快出現意識障礙、去大腦去大腦強直。強直。 常見腦血管病的診斷和治療71（2 2）腦橋出血：腦橋出血：突然頭痛突然頭痛、嘔吐嘔吐、眩暈眩暈、復視復視、眼球不同軸

59、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏交叉性癱瘓或偏癱癱、四肢癱等四肢癱等。出血量較大時出血量較大時，患者很患者很快進入意識障礙快進入意識障礙、針尖樣瞳孔針尖樣瞳孔、去大去大腦強直腦強直、呼吸障礙呼吸障礙，多迅速死亡多迅速死亡，并可并可伴有高熱伴有高熱、大汗、應激性潰瘍等大汗、應激性潰瘍等；出出血量較少時可表現為一些典型的綜合血量較少時可表現為一些典型的綜合征征，如如FovilleFoville、Millard-GublerMillard-Gubler和閉鎖和閉鎖綜合征等綜合征等。（3 3）延髓出血：延髓出血：突然意識障礙，血壓突然意識障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂心律紊亂，

60、繼而死亡；繼而死亡；輕者可表現為不典型的輕者可表現為不典型的WallenbergWallenberg綜合征。綜合征。常見腦血管病的診斷和治療724 4、小腦出血：小腦出血：約占約占10%10%。（1 1）突發(fā)眩暈突發(fā)眩暈、嘔吐嘔吐、后頭部疼痛后頭部疼痛，無偏無偏癱癱。（2 2）有眼震有眼震、站立和行走不穩(wěn)站立和行走不穩(wěn)、肢體共肢體共濟失調濟失調、肌張力降低及頸項強直。肌張力降低及頸項強直。（3 3）頭顱頭顱CTCT掃描示小腦半球或蚓部高密掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。度影及四腦室、腦干受壓。常見腦血管病的診斷和治療735 5、腦葉出血：、腦葉出血：約占約占5%5%10%10%