多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)課件

1、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)院感辦 多重耐藥菌醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)專家共識(shí) 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)v為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的產(chǎn)生和傳播，保障患者的安全，由中國(guó)感染控制雜志組織，58位國(guó)內(nèi)知名專家共同發(fā)起，邀請(qǐng)全國(guó)165位專家參與，歷時(shí)10個(gè)月，召開了9場(chǎng)專題討論會(huì)，在充分收集意見和討論的基礎(chǔ)上，最終形成了多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)。 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)v共識(shí)薈萃了國(guó)內(nèi)外多重耐藥菌醫(yī)院感染防控的最新進(jìn)展，總結(jié)了我國(guó)大多數(shù)權(quán)威專家防控方面的寶貴經(jīng)驗(yàn)，

2、旨在規(guī)范和指導(dǎo)我國(guó)多重耐藥菌醫(yī)院感染的防控，提高我國(guó)多重耐藥菌感染防控水平。 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)1 概述概述1.1 定義及臨床常見類型v定義：多重耐藥菌（MDRO）指對(duì)通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí) 泛耐藥泛耐藥（XDR）多重耐藥多重耐藥 全耐藥全耐藥（PDR）多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)臨床常見MDROMDRO耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐碳青霉烯類耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥鮑曼不

3、動(dòng)桿菌（MDR-AB）產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶（酶（ESBLs）腸桿）腸桿菌科細(xì)菌菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌）多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)v1.2 流行病學(xué) 不同監(jiān)測(cè)網(wǎng)、地區(qū)、醫(yī)院以及同一醫(yī)院不同科室、不同時(shí)期MDRO的監(jiān)測(cè)結(jié)果均可能存在差異。 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)v1.3 細(xì)菌耐藥及傳播機(jī)制細(xì)菌耐藥及傳播機(jī)制多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有細(xì)

4、菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有1藥物作用靶藥物作用靶位改變位改變2產(chǎn)生抗菌藥產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶，物滅活酶，如氨基糖苷如氨基糖苷修飾酶修飾酶3藥物到達(dá)作用藥物到達(dá)作用靶位量的減少，靶位量的減少，包括外膜孔蛋包括外膜孔蛋白通透性下降白通透性下降及外排泵的過及外排泵的過度表達(dá)度表達(dá)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院內(nèi)MDRO的傳播源的傳播源非生物性：非生物性：被被MDRO污染的醫(yī)療污染的醫(yī)療器械、環(huán)境器械、環(huán)境等等生物性：生物性： MDRO感染感染患者及攜帶患者及攜帶者者傳播源傳播源多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)傳播途徑呈多種形式傳播途徑呈多種形式接觸傳播接觸傳播飛沫傳播飛沫

5、傳播空氣傳播空氣傳播氣溶膠的操作氣溶膠的操作多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)MDRO感染的危險(xiǎn)因素感染的危險(xiǎn)因素老年老年免疫功能低下免疫功能低下各種侵入性操作各種侵入性操作近期（近期（90d內(nèi)）接受內(nèi)）接受3種及以上抗菌藥物治療種及以上抗菌藥物治療既往多次或長(zhǎng)期住院、既往多次或長(zhǎng)期住院、 MDRO定植或感染史定植或感染史多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)常見的醫(yī)院感染類型包括常見的醫(yī)院感染類型包括類型類型血流感染血流感染（包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染）（包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染）醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎腹腔感染腹腔感染皮膚軟組織感染皮膚軟組織感染手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感

6、染導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí) MDRO醫(yī)院感染的危害主要體現(xiàn)醫(yī)院感染的危害主要體現(xiàn)傳播源傳播源病死率高病死率高住院時(shí)間延長(zhǎng)住院時(shí)間延長(zhǎng)費(fèi)用增加費(fèi)用增加風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)增加危害危害MDRO醫(yī)院感染醫(yī)院感染多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)2 MDRO監(jiān)測(cè)常用的監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)常用的監(jiān)測(cè)方法日常監(jiān)測(cè)日常監(jiān)測(cè)臨床標(biāo)本和環(huán)境MDRO監(jiān)測(cè)主動(dòng)篩查主動(dòng)篩查通過對(duì)無感染癥狀患者的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)、檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)MDRO定植者暴發(fā)監(jiān)測(cè)暴發(fā)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注短時(shí)間內(nèi)一定區(qū)域患者分離的同種同源MDRO及其感染情況多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)MDRO主動(dòng)篩查通常選擇細(xì)菌定植率較高，且方

7、便采樣的2個(gè)或2個(gè)以上部位采集標(biāo)本，以提高檢出率。糞便、肛糞便、肛拭子樣本拭子樣本鼻前庭拭鼻前庭拭子，并結(jié)子，并結(jié)合肛拭子合肛拭子或傷口取或傷口取樣結(jié)果樣結(jié)果肛拭子，并肛拭子，并結(jié)合咽喉部結(jié)合咽喉部、會(huì)陰部、會(huì)陰部、氣道內(nèi)及傷氣道內(nèi)及傷口部位的標(biāo)口部位的標(biāo)本本MRSAVRE多重耐藥多重耐藥革蘭陰性革蘭陰性菌菌多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)監(jiān)測(cè)中應(yīng)注意的問題監(jiān)測(cè)中應(yīng)注意的問題1.區(qū)分感染與定植、污染區(qū)分感染與定植、污染，通常需綜合患者有無感染臨床癥狀與體征，標(biāo)本的采集部位和采集方法是否正確。 痰液、創(chuàng)面分泌物等是易被定植菌污染的標(biāo)本，若標(biāo)本采集過程操作不規(guī)范，將影響培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。2

8、.為避免高估為避免高估MDRO感染或定植情況感染或定植情況，分析時(shí)間段內(nèi)，1名患者住院期間多次送檢多種標(biāo)本分離出的同種MDRO應(yīng)視為重復(fù)菌株，只計(jì)算第次的培養(yǎng)結(jié)果。 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)3 MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)院感染預(yù)防與控制3.1 手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生管理3.2 隔離預(yù)防措施的實(shí)施隔離預(yù)防措施的實(shí)施3.3 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí)環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí)3.4 暴發(fā)醫(yī)院感染控制暴發(fā)醫(yī)院感染控制3.5 特殊防控措施特殊防控措施多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)3.1 手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生管理v手衛(wèi)生能有效切手衛(wèi)生能有效切斷主要接觸傳播斷主要接觸傳播途徑之一的經(jīng)手途徑之

9、一的經(jīng)手傳播病原體，降傳播病原體，降低患者醫(yī)院感染低患者醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)病率。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí) 醫(yī)務(wù)人員按世界醫(yī)務(wù)人員按世界衛(wèi)生組織（衛(wèi)生組織（WHO）提出的實(shí)施手衛(wèi)提出的實(shí)施手衛(wèi)生的生的5個(gè)時(shí)刻進(jìn)行個(gè)時(shí)刻進(jìn)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)3.2 隔離預(yù)防措施的實(shí)施隔離預(yù)防措施的實(shí)施 實(shí)施接觸隔離預(yù)防措施能有效阻斷MDRO的傳播。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范要求做好接觸隔離。 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)3.2.1 MDRO感染感染/定植患者安置定植患者安置隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識(shí)，隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識(shí)，并有注意事

10、項(xiàng)提示并有注意事項(xiàng)提示主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)的主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)的MDRO定植患者定植患者也應(yīng)采取有效隔離措施也應(yīng)采取有效隔離措施不應(yīng)將不應(yīng)將MDRO感染感染/定植患者與留置各種管道、定植患者與留置各種管道、有開放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房間有開放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房間無單間時(shí)，可將相同無單間時(shí)，可將相同MDRO感染感染/定植患者定植患者安置在同一房間安置在同一房間應(yīng)盡量單間安置應(yīng)盡量單間安置MDRO感染感染/定植患者定植患者多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)3.2.2隔離預(yù)防措施隔離預(yù)防措施隔離房間診療用品隔離房間診療用品標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手衛(wèi)生手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理

11、操作，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作，進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后手套手套隔離衣隔離衣有產(chǎn)生飛沫的操作時(shí)，有燒傷創(chuàng)面污有產(chǎn)生飛沫的操作時(shí)，有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時(shí)，或接觸分泌物、壓染的環(huán)境工作時(shí)，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時(shí)瘺管、造瘺袋時(shí)專人專用專人專用多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)lMDRO感染患者、定植者的隔離期限尚不確定，原則上應(yīng)隔離至MDRO感染臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，如為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性。 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)3.3 環(huán)境和設(shè)備清潔消

12、毒的落實(shí)環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí)l3.3.1 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒原則 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求加強(qiáng)MDRO感染/定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，尤其是高頻接觸的物體表面。2.遵循先清潔，再消毒原則；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒。3.感染/定植MDRO患者使用的低度危險(xiǎn)醫(yī)療器械盡量專用，并及時(shí)消毒處理。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)4.輪椅、車床、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品，須在每次使用后擦拭消毒。5.擦拭布巾、拖把、地巾宜集中處理；不能集中處置的，也應(yīng)每天進(jìn)行清洗消毒，干燥保存。6. MDRO感染/定植患者

13、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置；患者出院或轉(zhuǎn)往其他科室后，應(yīng)執(zhí)行終末消毒。7.環(huán)境表面檢出MDRO時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻率。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)3.3.2 常用環(huán)境和設(shè)備消毒方法常用環(huán)境和設(shè)備消毒方法有效氯有效氯乙醇乙醇紫外線燈紫外線燈消毒濕巾消毒濕巾200500mg/L 消毒劑擦拭，作用時(shí)間30min70%80%（體積（體積比）擦拭比）擦拭物體表面物體表面兩遍，兩遍， 作作用用3min消毒物體消毒物體表面，作表面，作用用30min使用方法使用方法與注意事與注意事項(xiàng)等應(yīng)參項(xiàng)等應(yīng)參照產(chǎn)品使照產(chǎn)品使用說明書用說明書多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專

14、家共識(shí)3.3.3 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒考核方法環(huán)境和設(shè)備清潔消毒考核方法1目測(cè)法是考核目測(cè)法是考核環(huán)境清潔工作環(huán)境清潔工作質(zhì)量最常用的質(zhì)量最常用的方法，目測(cè)環(huán)方法，目測(cè)環(huán)境應(yīng)干凈、干境應(yīng)干凈、干燥、無塵、無燥、無塵、無污垢、無碎屑污垢、無碎屑2ATP檢測(cè)法，檢測(cè)法，需記錄監(jiān)測(cè)表需記錄監(jiān)測(cè)表面的相對(duì)光單面的相對(duì)光單位值，考核環(huán)位值，考核環(huán)境表面清潔工境表面清潔工作質(zhì)量作質(zhì)量3熒光標(biāo)記法計(jì)熒光標(biāo)記法計(jì)算有效熒光標(biāo)算有效熒光標(biāo)記清除率，考記清除率，考核環(huán)境清潔工核環(huán)境清潔工作質(zhì)量作質(zhì)量多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)3.4 暴發(fā)醫(yī)院感染控制暴發(fā)醫(yī)院感染控制v對(duì)于MDRO導(dǎo)致的醫(yī)院感染，醫(yī)療機(jī)構(gòu)

15、或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)分離到3株及以上的同種MDRO，且藥敏試驗(yàn)結(jié)果完全相同，可認(rèn)為是疑似MDRO感染暴發(fā)；3例及以上患者分離的MDRO，經(jīng)分子生物學(xué)檢測(cè)基因型相同，可認(rèn)為暴發(fā)。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)暴發(fā)醫(yī)院感染控制暴發(fā)醫(yī)院感染控制暴發(fā)調(diào)查暴發(fā)調(diào)查初步調(diào)查步初步調(diào)查步驟包括初步驟包括初步評(píng)價(jià)、初步評(píng)價(jià)、初步調(diào)查。調(diào)查。感染控制感染控制暴發(fā)處置暴發(fā)處置識(shí)別感染和識(shí)別感染和定植者至關(guān)定植者至關(guān)重要。重要。 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)4 抗菌藥物合理應(yīng)用與管理抗菌藥物合理應(yīng)用與管理多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)4.1 抗菌藥物合理應(yīng)用原則抗菌藥物合理應(yīng)用

16、原則1.嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征2.盡早實(shí)施目標(biāo)性治療3.正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果4.結(jié)合藥物PK/PD特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物5.規(guī)范預(yù)防用藥多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)4.1.1 嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征有指征應(yīng)用有指征應(yīng)用無指征應(yīng)用無指征應(yīng)用有指征應(yīng)用有指征應(yīng)用根據(jù)患者的癥狀、體征及血/尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者；以及經(jīng)病原學(xué)檢查，確診為細(xì)菌性感染者由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)

17、4.1.2 盡早實(shí)施目標(biāo)性治療盡早實(shí)施目標(biāo)性治療v盡量在抗菌治療前及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè)，盡早查明感染源，爭(zhēng)取目標(biāo)性抗菌治療。 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)4.1.3 正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果v對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，須綜合標(biāo)本采集部位和采集方法、菌種及其耐藥性，以及抗菌治療反應(yīng)等鑒別感染菌和定植菌。 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)4.1.4 結(jié)合藥物結(jié)合藥物PK/PD特點(diǎn)選擇合適的抗特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物菌藥物根據(jù)抗菌譜、抗菌根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)活性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及藥物以及藥物PK/PD特特點(diǎn)等，合理選擇抗點(diǎn)等，合理選擇抗菌藥物品種、劑量菌藥物品種、劑量、給藥間隔、給藥、給藥間隔、給藥途徑以及療程。途徑以及療程。合適的抗菌藥物合適的抗菌藥物優(yōu)先選擇窄譜、高效優(yōu)先選擇窄