胃十二指腸潰瘍ppt課件

1、胃十二指腸疾病陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 1 (1)胃十二指腸疾病的外科治療適應證、各種手術(shù)方式及其治療潰瘍病的理論基礎。術(shù)后并發(fā)癥的診斷與防治。 (2)胃十二指腸潰瘍病合并穿孔、出血、幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。 (3)胃良、惡性腫瘤的病理、分期和診治原則。2 1 1、胃、十二指腸的解剖（、胃、十二指腸的解剖（1 1）胃的解剖與生理（）胃的解剖與生理（2 2）十二指腸的解剖）十二指腸的解剖 2 2、消化性潰瘍、消化性潰瘍 （1 1）概念（）概念（2 2）病因和發(fā)病機制（）病因和發(fā)病機制（3 3）病理改變（）病理改變（4 4）臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（5 5）并發(fā)癥（）并發(fā)癥（6 6）輔助檢查（

2、）輔助檢查（7 7）診斷與鑒別診斷（）診斷與鑒別診斷（8 8）內(nèi)科治療）內(nèi)科治療（9 9）手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎（）手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎（1010）胃、十二指腸潰瘍外科治療）胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應證（的適應證（1111）主要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥（）主要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥（1212）急性穿孔的診斷、）急性穿孔的診斷、治療、手術(shù)指征（治療、手術(shù)指征（1313）大出血的診斷、手術(shù)指征（）大出血的診斷、手術(shù)指征（1414）瘢痕性幽門梗阻的）瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療臨床表現(xiàn)、診斷、治療 3 3、胃癌（、胃癌（1 1）早期胃癌的概念（）早期胃癌的概念（2 2

3、）病理（）病理（3 3）臨床表現(xiàn)與診斷（）臨床表現(xiàn)與診斷（4 4）治療治療3 發(fā)生率：胃潰瘍2% 十二指腸潰瘍7% 多見于青壯年，胃潰瘍較十二指腸潰瘍發(fā)病年齡晚約10年4 病理性高胃酸分泌 胃黏膜屏障損害 HP的致病作用:分泌的酶對胃黏膜損害介導炎性反應及變態(tài)反應空泡毒素及相關(guān)蛋白 非甾體類抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍5 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)： 賁門、幽門、前壁、后壁、小彎、大彎、角切跡賁門、幽門、前壁、后壁、小彎、大彎、角切跡 分部分部： 1）胃底，）胃底， 2）胃體，）胃體， 3）胃竇）胃竇 韌帶韌帶： 1）胃膈韌帶；）胃膈韌帶； 2）胃肝韌帶；）胃肝韌帶； 3）胃脾韌帶；）胃脾韌帶； 4）胃結(jié)腸韌帶）

4、胃結(jié)腸韌帶 5）胃胰韌帶）胃胰韌帶67（ 胃胃A A：胃左：胃左A A（發(fā)自腹腔（發(fā)自腹腔A A） 胃小彎動脈弓胃小彎動脈弓 胃右胃右A(A(發(fā)自肝固有發(fā)自肝固有A) A) 胃網(wǎng)膜右胃網(wǎng)膜右A (A (發(fā)自胃發(fā)自胃1212指腸指腸A A） 胃大彎動脈弓胃大彎動脈弓 胃網(wǎng)膜左胃網(wǎng)膜左A (A (發(fā)自脾發(fā)自脾A A ） 胃后胃后A A（1-21-2支）支） ( (發(fā)自脾發(fā)自脾A A ） -胃體上部、胃底后壁胃體上部、胃底后壁 胃短胃短A (A (發(fā)自脾發(fā)自脾A A）-胃底胃底 胃胃V V： 與與A A伴行：胃左伴行：胃左V V（冠狀（冠狀V V）脾脾V V 胃右胃右VV門門V V 胃短胃短V V

5、脾脾V V 胃網(wǎng)膜左胃網(wǎng)膜左V V 胃網(wǎng)膜右胃網(wǎng)膜右VV腸系膜上腸系膜上V V8910沿沿A A及其分支分布，逆及其分支分布，逆A A血流方向走行，根部集中。血流方向走行，根部集中。 分為分為4 4群群1616組：組： 胃小彎上部淋巴液胃小彎上部淋巴液腹腔淋巴結(jié)群腹腔淋巴結(jié)群 胃小彎下部淋巴液胃小彎下部淋巴液幽門上淋巴結(jié)群幽門上淋巴結(jié)群 胃大彎右側(cè)淋巴液胃大彎右側(cè)淋巴液幽門下淋巴結(jié)群幽門下淋巴結(jié)群 胃大彎上部淋巴液胃大彎上部淋巴液胰脾淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群 胃粘膜下淋巴管網(wǎng)豐富，并經(jīng)賁門與食管、胃粘膜下淋巴管網(wǎng)豐富，并經(jīng)賁門與食管、經(jīng)幽門與十二指腸交通。經(jīng)幽門與十二指腸交通。111213交感交感

6、NN來自腹腔來自腹腔NN抑胃酸與運動，傳出痛覺抑胃酸與運動，傳出痛覺副交感副交感NN來自左右迷走來自左右迷走NN促胃分泌與運動促胃分泌與運動 左迷走左迷走N N：肝支：肝支 胃前支胃前支 胃竇胃竇“鴉爪鴉爪” 右迷走右迷走N N：胃后支：胃后支 腹腔支腹腔支1415 1 1、漿膜層、漿膜層 2 2、肌層：外縱、中環(huán)、內(nèi)斜，肌層在幽門、賁門區(qū)增厚，形、肌層：外縱、中環(huán)、內(nèi)斜，肌層在幽門、賁門區(qū)增厚，形成賁門幽門擴約肌。成賁門幽門擴約肌。 3 3、粘膜下層：有豐富的淋巴組織、血管、粘膜下層：有豐富的淋巴組織、血管、N N。 4 4、粘膜層：、粘膜層： 粘膜與肌層間有一定的活動度，形成不規(guī)則的皺襞。

7、粘膜與肌層間有一定的活動度，形成不規(guī)則的皺襞。 胃粘膜層由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌層構(gòu)成。胃粘膜層由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌層構(gòu)成。 胃腺分為：幽門腺、賁門腺、胃底腺，均在胃固有膜內(nèi)胃腺分為：幽門腺、賁門腺、胃底腺，均在胃固有膜內(nèi) 腺細胞：腺細胞： 壁壁C C：鹽酸、抗貧血因子；主：鹽酸、抗貧血因子；主C C：胃蛋白酶原、凝乳酶原：胃蛋白酶原、凝乳酶原 粘液粘液C C：堿性因子：堿性因子 內(nèi)分泌內(nèi)分泌C C： 胃竇粘膜有分泌胃泌素胃竇粘膜有分泌胃泌素GCGC、分泌生長抑素的、分泌生長抑素的DCDC、分泌多、分泌多肽類物質(zhì)、組胺及五羥色胺的嗜銀肽類物質(zhì)、組胺及五羥色胺的嗜銀C C及多種內(nèi)分泌細胞

8、。及多種內(nèi)分泌細胞。1617 胃的生理運動：胃的生理運動： 電起搏點位于胃底近大彎側(cè)肌層，電起搏點位于胃底近大彎側(cè)肌層，3 3次次/ /分脈沖分脈沖信號決定胃蠕動收縮最高頻率，胃蠕動波起自胃體信號決定胃蠕動收縮最高頻率，胃蠕動波起自胃體通向幽門。通向幽門。 幽門活動：幽門活動：“關(guān)、開關(guān)、開”防倒流。胃竇收縮、幽防倒流。胃竇收縮、幽門開放每次門開放每次5-15ml5-15ml食糜進入十二指腸。食糜進入十二指腸。 容受性舒張容受性舒張迷走迷走N N感覺纖維。迷走反射加速感覺纖維。迷走反射加速胃蠕動。胃蠕動。 進食的量與質(zhì)對排空起調(diào)節(jié)作用。進食的量與質(zhì)對排空起調(diào)節(jié)作用。 胃腸激素對胃排空調(diào)節(jié)，如胃

9、泌素延遲排空。胃腸激素對胃排空調(diào)節(jié)，如胃泌素延遲排空。 18 胃體胃底部腺體：胃體胃底部腺體：壁細胞、主細胞、粘液細胞壁細胞、主細胞、粘液細胞 胃液分泌：胃液分泌：1 1）基礎分泌（自然分泌）基礎分泌（自然分泌） 2 2）餐后分泌（刺激性分泌）餐后分泌（刺激性分泌） 刺激性分泌三相：刺激性分泌三相： 1 1）迷走相（頭相）迷走相（頭相） 神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié) 2 2）胃相）胃相 體液調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié) 3 3）腸相：作用較小）腸相：作用較小19 形態(tài)：形態(tài)：呈呈“C”C”型，長型，長25cm25cm 分部分部：1 1）球部）球部 2 2）降部）降部 3 3）水平部）水平部 4 4）升部）升部 球部球部-

10、潰瘍好發(fā)部位潰瘍好發(fā)部位 血管：血管：1 1）胰十二指腸上動脈）胰十二指腸上動脈 2 2）胰十二指腸下動脈）胰十二指腸下動脈202122 正常情況下，胃十二指腸粘膜的防御因素與侵襲因素保持平衡防御因素：粘液及碳酸氫鹽的分泌侵襲因素：胃酸的分泌23 打破平衡的因素: 幽門螺旋桿菌 阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥物 吸煙24HP是主要的致病因素25一、概述一、概述 消化性潰瘍的概念：消化性潰瘍的概念： 一種界限清楚的局限性粘膜組織缺損，累及黏膜、黏膜下層和肌層，治愈后遺留瘢痕 胃十二指腸是好發(fā)部位 傳統(tǒng)認為潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱為消化性潰瘍（peptic ulcer) 消化性潰

11、瘍的外科治療26（二）病理（二）病理 胃潰瘍（GU）多位于胃小彎側(cè)及幽門前區(qū)，以胃角最多見，胃竇部與胃體也可見，大彎胃底少見 DU多位于球部，前壁較后壁常見，偶位于球部以下十二指腸乳頭以上稱球后潰瘍 潰瘍一般為單發(fā)，少數(shù)可有2個以上稱多發(fā)性潰瘍；十二指腸前后壁有一對潰瘍者稱對吻潰瘍；胃和十二指腸同時有潰瘍稱復合性潰瘍 DU直徑一般小于1.0厘米，GU小于2.5厘米，大于3厘米稱巨大潰瘍 消化性潰瘍的外科治療球后多發(fā)潰瘍球后多發(fā)潰瘍對吻潰瘍對吻潰瘍巨大潰瘍巨大潰瘍27消化性潰瘍的外科治療 典型潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣整齊，急性活動期充血水腫明顯，有炎細胞浸潤及肉芽形成。 潰瘍深度不一。淺者僅達粘

12、膜肌層，深者亦可達肌層，潰瘍底部潔凈，覆有灰白滲出物。28（三）病因和發(fā)病機制（三）病因和發(fā)病機制 迄今尚未完全闡明 胃、十二指腸局部粘膜粘膜損害因素損害因素和粘膜保護因素粘膜保護因素之間失去平衡所致；當損害因素和（或）保護因素時，在胃酸的作用下就可出現(xiàn)潰瘍基本原理基本原理消化性潰瘍的外科治療29消化性潰瘍的外科治療 損害因素：損害因素：胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌、非甾體性抗炎藥（NSAID）、皮質(zhì)醇激素、膽汁酸鹽、酒精 保護因素：保護因素：粘膜上皮細胞、粘液、粘膜血流 有關(guān)因素：有關(guān)因素：遺傳、體質(zhì)、吸煙、精神、神經(jīng)、體液、應激等30 GU GU和和DUDU發(fā)病機理不同：發(fā)病機理不同： DU

13、DU與胃酸胃蛋白酶侵襲力量關(guān)系密切 壁細胞群總數(shù)、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂胃酸分泌持續(xù)增多 GUGU主要是防護機制的削弱 胃排空延遲、膽汁及腸液的返流胃粘液及粘膜屏障破壞 消化性潰瘍的外科治療31（四）診斷（四）診斷基本診斷方法基本診斷方法：病史+全面體格檢查病史特點：病史特點：慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛，進食及服用抗?jié)兯幬锟墒拱Y狀緩解。X X 線鋇餐線鋇餐纖維胃鏡纖維胃鏡消化性潰瘍的外科治療32 消化性潰瘍的外科治療X X線鋇餐檢查（胃潰瘍）線鋇餐檢查（胃潰瘍）33（五）外科手術(shù)適應癥（五）外科手術(shù)適應癥 絕大多數(shù)屬內(nèi)科治療范圍 內(nèi)科治療無效或停藥后很快再發(fā)的DU(頑固性潰瘍) 各種類型

14、的GU和GU癌變 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 胃十二指腸潰瘍合并大出血 胃十二指腸潰瘍合并瘢痕性胃出口梗阻 應激性潰瘍 胰源性潰瘍 胃和十二指腸潰瘍手術(shù)適應癥有一定差別消化性潰瘍的外科治療34（六）主要手術(shù)方式及理論依據(jù)：（六）主要手術(shù)方式及理論依據(jù)： 根據(jù)發(fā)病機制：根據(jù)發(fā)病機制： DU手術(shù)治療的主要目的是降低胃酸分泌 GU應切除有慢性炎癥的胃竇、病灶、部分分泌酸的胃黏膜 手術(shù)方法：手術(shù)方法：胃部分切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù) 消化性潰瘍的外科治療35 消化性潰瘍的外科治療畢畢式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù)畢畢式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù)胃大部切除胃空腸胃大部切除胃空腸 Roux-en-Y吻合吻合36 胃

15、大部切除術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎：胃大部切除術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎： 切除整個胃竇部黏膜，即切除了產(chǎn)生胃泌素的G細胞，消除了產(chǎn)生胃酸的體液因素 切除了大部分胃體，即切除了胃大部分壁細胞和主細胞，胃酸和胃蛋白酶的分泌 神經(jīng)性胃酸分泌 切除了潰瘍的好發(fā)部位（十二指腸球部、幽門管和胃竇小彎側(cè)） 切除了幽門，胃內(nèi)容物在胃內(nèi)停留時間縮短，堿性十二指腸液返流入胃可中和殘胃分泌的胃酸 同時切除消化性潰瘍，潰瘍切除不是絕對必要消化性潰瘍的外科治療37迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù) 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)合迷走神經(jīng)干切斷術(shù)合并引流并引流/ /胃竇切除術(shù)（全胃竇切除術(shù)（全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)）腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)） 缺

16、點：缺點：肝、膽、胰、胃和小腸完全失去迷走神經(jīng)支配，術(shù)后常出現(xiàn)器官功能紊亂；為避免術(shù)后嚴重的胃潴留，必須同時行胃引流。 消化性潰瘍的外科治療38 消化性潰瘍的外科治療 選擇性迷走神經(jīng)切斷選擇性迷走神經(jīng)切斷合并引流合并引流/ /胃竇切除術(shù)胃竇切除術(shù)（全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)）（全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)） 缺點：缺點：支配胃竇部的迷走神經(jīng)被切斷，術(shù)后胃蠕動減弱，需同時加作胃引流術(shù)。39 高選擇性迷走神經(jīng)切斷高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（胃近端或壁細胞迷走神術(shù)（胃近端或壁細胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)）經(jīng)切斷術(shù)） 優(yōu)點：優(yōu)點：保留了胃竇部與遠端腸道的迷走神經(jīng)，不需附加胃引流術(shù)，保留了幽門括約肌的功能。從理論上講保留器官、去除病因

17、、符合生理，是治療十二指腸潰瘍的合理的方法。 缺點：缺點：因迷走神經(jīng)變異、操作困難及神經(jīng)再生潰瘍復發(fā)率較高；治療胃潰瘍不如胃大部切除術(shù)。 消化性潰瘍的外科治療40胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍的理論基礎：胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍的理論基礎： 消除了神經(jīng)性胃酸分泌 消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，減少了體液性胃酸分泌 降低了分泌酸的腺體對胃泌素和組織胺的反應 消化性潰瘍的外科治療41二、十二指腸潰瘍的二、十二指腸潰瘍的外科治療外科治療（一）診斷（一）診斷 發(fā)病年齡多在20-40歲 主要癥狀主要癥狀上腹部疼上腹部疼痛痛：典型的具有明顯的節(jié)律性，季節(jié)性，部位多在上腹中線偏右，較局限，性質(zhì)為

18、燒灼痛、隱痛、鈍痛。一般餐后2-4小時疼痛發(fā)作，或呈饑餓痛、夜間痛，進食或服用堿性、制酸藥物可緩解。長期反復發(fā)作，多在秋末春初 體格檢查：體格檢查：上腹正中偏右輕壓痛 消化性潰瘍的外科治療42 消化性潰瘍的外科治療 X X線鋇餐：線鋇餐：球部激惹征、球部變形、幽門痙攣、幽門變形和局部壓痛等。 纖維胃鏡：纖維胃鏡：多見于球部前壁。43（二）治療二）治療 外科治療適應癥：外科治療適應癥： 發(fā)生嚴重并發(fā)癥的DU：急性穿孔、大出血和瘢痕性胃出口梗阻。 內(nèi)科治療無效或某些特殊類型潰瘍。 消化性潰瘍的外科治療胃潰瘍出血胃潰瘍出血胃出口梗阻胃出口梗阻44第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療 內(nèi)科治療無效的內(nèi)科治療無

19、效的DUDU（頑固（頑固性潰瘍）：性潰瘍）：是指應用制酸、抗幽門螺桿菌和粘膜保護藥等，若停藥4周后胃鏡復查潰瘍未愈者，按上述方案重復治療共三個療程潰瘍?nèi)圆挥?病理變化：病理變化：慢性穿透性潰瘍、球后潰瘍、復合（胃和十二指腸均有）潰瘍，胃泌素瘤、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤引起的潰瘍 臨床特點：臨床特點：疼痛節(jié)律性消失，多為持續(xù)性疼痛，進食和抗?jié)兯幬锊荒苤雇椿虬l(fā)作時間延長球后潰瘍球后潰瘍45 十二指腸潰瘍外科手術(shù)適應證 ： 嚴重并發(fā)癥：（絕對） 穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻 內(nèi)科治療無效的（相對） A、潰瘍病史長、發(fā)作頻、癥狀重 B、纖維鏡下潰瘍深大,X線較大龕影,球部畸形 C、既往有穿孔、大出血或反復

20、出血史，潰瘍?nèi)猿驶顒印?消化性潰瘍的外科治療46 臨床標準：臨床標準： 病史多年，發(fā)作頻繁，病情加重，疼痛難忍，至少經(jīng)一次嚴格的內(nèi)科治療，癥狀未減輕，不能制止復發(fā)，影響身體營養(yǎng)狀態(tài)，不能正常生活和工作 X線鋇餐或胃鏡檢查，潰瘍較大，球部嚴重變形，穿透性潰瘍，球后潰瘍 有穿孔或反復大出血史，潰瘍?nèi)蕴幱诨顒悠?胃泌素瘤 手術(shù)方式：手術(shù)方式：高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃引流術(shù)；胃大部切除術(shù)（畢式） 消化性潰瘍的外科治療47三、胃潰瘍的外科治療三、胃潰瘍的外科治療 發(fā)病年齡多在30-40歲，男性較女性易患GU，發(fā)病率隨年齡增長而增高。（一）胃潰瘍的分型（一）胃潰瘍的分型 型：型：最常見，

21、占57%。發(fā)生在自小彎側(cè)賁門下4cm至幽門前2cm之間的小彎側(cè)胃切跡部附近。胃酸分泌正?；蚱?型：型：占22%，復合性潰瘍（GU合并DU），高酸分泌，內(nèi)科治療往往無效，易合并出血，常需手術(shù)治療 型：型：占20%，幽門管潰瘍或距幽門2cm以內(nèi)的GU，常為高胃酸分泌 型：型：少見，高位GU，距食管胃連接處4cm以內(nèi)，在2cm以內(nèi)者為賁門潰瘍 消化性潰瘍的外科治療48（二）診斷（二）診斷 主要癥狀主要癥狀上腹部上腹部疼痛：疼痛：節(jié)律性不明顯，餐后0.5-1小時疼痛，持續(xù)1-2小時不等，進食后疼痛不緩解。可伴惡心、食欲不振、甚至嘔吐，進食少，體重減輕 體格檢查：體格檢查：有時上腹部輕壓痛 消化性潰瘍

22、的外科治療49消化性潰瘍的外科治療 X X線鋇餐：線鋇餐：周圍光滑而整齊的龕影，最深處超出胃腔邊界，周圍黏膜放射狀集中，龕影直徑1-1.5cm，一般45歲者 X線鋇餐和胃鏡為較大潰瘍或高位潰瘍 不能排除或已證實為潰瘍癌變者 以往有穿孔或大出血史，潰瘍?nèi)詾榛顒悠?手術(shù)方式：手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)（尤其畢式）為首選消化性潰瘍的外科治療穿透性胃潰瘍穿透性胃潰瘍巨大胃潰瘍巨大胃潰瘍53四、消化性潰瘍并發(fā)癥四、消化性潰瘍并發(fā)癥的治療的治療（一）出血（一）出血 發(fā)病情況發(fā)病情況: : 最常見的并發(fā)癥，15%-25%可出現(xiàn)較明顯的出血 是上消化道大出血最常見的原因 男性多于女性 DU多于GU 十二指腸球部后

23、壁潰瘍及球后潰瘍更易出血 消化性潰瘍的外科治療54 病因和病理解剖基礎：病因和病理解剖基礎： 因潰瘍基底或其周圍血管受侵蝕破裂所致，大多數(shù)為動脈出血 主要原因：主要原因：飲食失調(diào)、精神緊張、疲勞、吸煙、酗酒和服用損害胃黏膜藥物（糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥等） 出血部位：出血部位： DU常是球部后壁或球后潰瘍侵及胃十二指腸動脈或胰十二指腸動脈及其分支 GU多是胃小彎潰瘍侵及胃左、右動脈的分支消化性潰瘍的外科治療55 診斷診斷 主要癥狀：主要癥狀：嘔血和黑便，多數(shù)有黑便而無嘔血。嘔血前惡心。便血前突感便意，排便前后乏力、頭暈、心慌、甚至暈厥 主要體征：主要體征：貧血貌、面色蒼白、 四肢濕冷、脈細速、

24、呼吸促、血壓下降（失血休克）；輕度腹脹，上腹部輕壓痛，腸鳴音亢進 纖維胃鏡：纖維胃鏡：適用于診斷困難者，爭取在出血24-48小時內(nèi)行急診胃鏡檢查消化性潰瘍的外科治療56 消化性潰瘍的外科治療57 非手術(shù)治療：非手術(shù)治療： 可先行非手術(shù)治療 一般處理：休息、鎮(zhèn)靜、保暖、吸氧 補充血容量、抗休克 局部用藥止血 全身止血藥:H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素 內(nèi)鏡止血：內(nèi)鏡下局部噴灑、注射止血藥 介入治療：選擇性動脈造影導管局部灌注止血藥物或栓塞。 消化性潰瘍的外科治療內(nèi)鏡下激光止血內(nèi)鏡下激光止血內(nèi)鏡下注射止血內(nèi)鏡下注射止血58消化性潰瘍的外科治療潰瘍出血動脈栓塞止血潰瘍出血動脈栓塞止血59手術(shù)

25、治療手術(shù)治療 手術(shù)指征：手術(shù)指征： 出血迅猛，情況危機，出血后不久既發(fā)生休克者 68小時內(nèi)輸血600-900ml，生命體征未見好轉(zhuǎn)或一度好轉(zhuǎn)后又迅速惡化，或24小時內(nèi)需輸血1000ml才能維持血壓者 內(nèi)科治療出血不止，或暫時止血，不久又復發(fā)者 年齡60歲 并存急性穿孔或胃出口梗阻 胃鏡檢查示活動性大出血，內(nèi)科治療無效者。 消化性潰瘍的外科治療60 手術(shù)方式：手術(shù)方式： 包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù) 潰瘍底部貫穿縫扎+迷走神經(jīng)切斷及胃引流術(shù)或胃竇切除術(shù) 單純潰瘍底部貫穿縫扎（用于重癥難以耐受大手術(shù)者） 消化性潰瘍的外科治療潰瘍縫扎潰瘍縫扎+ +迷走神經(jīng)切斷迷走神經(jīng)切斷+ +幽門成形幽門成形61 消

26、化性潰瘍的外科治療 手術(shù)選擇：手術(shù)選擇： 胃潰瘍合并出血： 包括潰瘍在內(nèi)的遠端胃大部切除術(shù)（畢式或畢式） 潰瘍切除+迷走神經(jīng)切斷+幽門成形術(shù) 局部縫扎止血（重癥難以耐受大手術(shù)者） 十二指腸潰瘍合并出血： 局部縫扎止血+幽門成形+迷走神經(jīng)干切斷。 迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除 局部縫扎止血（緊急情況下）胃潰瘍切除胃潰瘍切除+ +迷迷走神經(jīng)切斷走神經(jīng)切斷+ +幽幽門成形術(shù)門成形術(shù)十二指腸潰瘍迷走神經(jīng)切斷十二指腸潰瘍迷走神經(jīng)切斷+ +胃竇切除胃竇切除62（二）急性穿孔（二）急性穿孔 發(fā)病情況發(fā)病情況 是最嚴重的并發(fā)癥 5%-10%可發(fā)生穿孔 急性穿孔多見 DU較GU多見 慢性穿孔也以DU多見（多發(fā)生于十二

27、指腸后壁） 30-60歲多見消化性潰瘍的外科治療63病因與病理病因與病理 主要原因：主要原因：活動性潰瘍基底組織壞死穿透漿膜層腸腔與腹腔相通 飲食過飽、劇烈嘔吐、咳嗽腹內(nèi)壓驟然增高 過度疲勞、精神緊張 吸煙與飲酒 免役抑制劑或激素 穿孔部位：穿孔部位：胃小彎近幽門前壁（GU)、球部前壁（DU） 穿孔分類：穿孔分類： 急性穿孔（游離穿孔）多見前壁穿孔可致急性腹膜炎 慢性穿孔 （包裹性穿孔）多見后壁穿孔（慢性穿透性潰瘍）消化性潰瘍的外科治療急性穿孔急性穿孔慢性穿孔慢性穿孔64 病理生理：病理生理： 潰瘍穿孔胃腸內(nèi)容物（食物、胃酸、膽汁、胰液等)腹腔化學性腹膜炎劇烈的持續(xù)性腹痛 8-12小時后細菌生

28、長和繁殖細菌性腹膜炎腸麻痹、敗血癥、中毒性休克 空腹、穿孔小病情較輕，腹膜炎局限 GU穿孔病情常較DU穿孔嚴重 消化性潰瘍的外科治療65診斷診斷 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 多有潰瘍病史，近期加重 第一階段（初期）：第一階段（初期）： 主要癥狀：驟發(fā)劇烈腹痛，刀割樣、持續(xù)性，位于右上腹部或中上腹（初始）很快波及全腹（仍以上腹部為重） 消化液沿右結(jié)腸旁溝右下腹右下腹痛 常伴惡心、嘔吐；翻身、咳嗽時腹痛加劇靜臥呈卷曲體位 消化性潰瘍的外科治療劇烈腹痛劇烈腹痛惡心嘔吐惡心嘔吐66消化性潰瘍的外科治療 體格檢查：腹肌緊張、板狀腹，全腹壓痛、反跳痛腹膜炎體征，肝濁音界縮小或消失氣腹征，腸鳴音減弱或消失安靜腹

29、，腹穿可抽出胃腸內(nèi)容物 67 第二階段（反應期）：第二階段（反應期）： 穿孔后1-5小時腹腔滲液腹腔胃腸內(nèi)容物被稀釋腹痛減輕（暫時） 第三階段（腹膜炎期）：第三階段（腹膜炎期）： 穿孔8-12小時后為細菌性腹膜炎。發(fā)熱、口干、乏力、腹脹、呼吸脈搏加快、移動性濁音陽性。腹腔穿刺抽出白色或黃色混濁液體。嚴重者麻痹性腸梗阻、膿毒血癥、感染中毒性休克，甚至死亡消化性潰瘍的外科治療68消化性潰瘍的外科治療 輔助檢查：輔助檢查： X X線檢查：線檢查：立位或坐位膈下有游離氣（75%-80%） 實驗室檢查：實驗室檢查：WBC，中性粒細胞，Hb和HCT潰瘍穿孔右膈下游離氣潰瘍穿孔右膈下游離氣雙膈下游離氣雙膈下

30、游離氣69鑒別診斷鑒別診斷 急性胰腺炎 急性膽囊炎 急性闌尾炎 胃癌穿孔 急性腸梗阻 腸系膜動脈栓塞或血栓形成 異位妊娠破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 急性心肌梗死等消化性潰瘍的外科治療70 治療治療 原則盡快手術(shù) 一般治療一般治療 禁食、胃腸減壓、止痛、吸氧、補液、抗生素和抑酸劑 手術(shù)治療手術(shù)治療 胃大部切除術(shù) DU穿孔修補+迷走神經(jīng)切斷+胃竇部切除/引流術(shù) 穿孔修補術(shù)消化性潰瘍的外科治療潰瘍穿孔修補術(shù)潰瘍穿孔修補術(shù)71 消化性潰瘍的外科治療 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 適 應 癥 ：適 應 癥 ： 入 院 較 遲（穿孔后24小時），血動力學穩(wěn)定，無彌漫性腹膜炎 處理方法：處理方法：胃腸減壓、抑酸劑、抗生素

31、，密切觀察；6 68h8h觀察，癥狀加觀察，癥狀加重及時手術(shù)。重及時手術(shù)。治愈后胃鏡治愈后胃鏡檢查排除胃癌。檢查排除胃癌。 十二指腸潰瘍穿孔修補十二指腸潰瘍穿孔修補+迷走神經(jīng)切斷迷走神經(jīng)切斷+幽門成形術(shù)幽門成形術(shù)72（三）胃出口梗阻（三）胃出口梗阻 發(fā)病情況發(fā)病情況 占5%-10% 病因與病理病因與病理 痙攣性：幽門括約肌反射性痙攣所致，為間歇性 水腫性：幽門附近潰瘍炎癥水腫所致，為暫時性 瘢痕性：潰瘍愈合形成過多瘢痕，造成幽門狹窄，為持續(xù)性消化性潰瘍的外科治療73診斷診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)腹脹、腹痛、反復嘔吐 腹脹腹痛：腹脹腹痛：上腹脹、陣發(fā)性胃絞痛，進食后和傍晚加重 惡心嘔吐：惡

32、心嘔吐：特點多發(fā)生在晚間和下午，嘔吐量大（1000-2000ML/次），嘔吐物可含隔餐隔日餐（宿食），有腐敗酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自感胃部飽脹改善，常自誘吐 全身癥狀：全身癥狀：少尿、便秘、口渴、乏力、消瘦、貧血，重者發(fā)生虛脫、嚴重脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒、手足抽搐 體格檢查：體格檢查：營養(yǎng)不良、皮膚干燥，彈性消失。上腹隆起，可見胃型或胃蠕動波，可聞振水音 消化性潰瘍的外科治療74 輔助檢查輔助檢查 實驗室檢查：實驗室檢查：Hb，低蛋白血癥，代謝性低鉀、低氯性堿中毒 X X線鋇餐檢查：線鋇餐檢查：表現(xiàn)為胃排空障礙及胃擴張 胃鏡檢查：胃鏡檢查：可明確梗阻部位和病因 胃抽吸：胃抽吸：胃管抽

33、吸到異常大量的胃內(nèi)容物。 鹽水負荷試驗鹽水負荷試驗 消化性潰瘍的外科治療75 消化性潰瘍的外科治療 鑒別診斷鑒別診斷 痙攣性和水腫性幽門梗阻 胃癌 十二指腸以下的梗阻性病變球部潰瘍梗阻球部潰瘍梗阻胃癌梗阻胃癌梗阻球后梗阻球后梗阻76 治療治療 一般治療一般治療 適應癥：適應癥：痙攣性、水腫性瘢痕性的術(shù)前準備 方法：方法：胃腸減壓，糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂，治療潰瘍，腸外營養(yǎng) 手術(shù)治療手術(shù)治療 適應癥：適應癥：瘢痕性完全性是絕對適應癥 手術(shù)方式：手術(shù)方式： 遠端胃大部切除胃空腸吻合術(shù) 迷走神經(jīng)切斷+胃竇部切除/引流術(shù)/胃空腸吻合術(shù) 胃空腸吻合：適用于胃酸低、全身狀況差的老年病人消化性潰瘍的外科

34、治療迷走神經(jīng)切斷迷走神經(jīng)切斷+ +胃竇切除術(shù)胃竇切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)胃空腸吻合術(shù)77五、胃手術(shù)后并發(fā)癥五、胃手術(shù)后并發(fā)癥 （一）胃手術(shù)后近期并發(fā)（一）胃手術(shù)后近期并發(fā)癥癥 胃腔內(nèi)出血胃腔內(nèi)出血 表現(xiàn)：表現(xiàn)：胃管持續(xù)不斷吸出大量血液 原因：原因：最常見吻合口出血 處理：處理：保守治療無效或大量出血及早手術(shù)止血 消化性潰瘍的外科治療78消化性潰瘍的外科治療 十二指腸殘端瘺十二指腸殘端瘺 是畢式胃切除術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一 表現(xiàn)：表現(xiàn)：常發(fā)生在術(shù)后2-5天，主要癥狀腹痛，高熱、休克；腹膜炎體征；腹腔引流有含膽汁混濁液，右上腹可抽出膽汁；CT/B超膈下積液；白細胞數(shù)升高 原因：原因：殘端封閉有張力；縫合過蜜

35、殘端血供不佳；殘端周圍積血、積液致局部感染；輸入袢梗阻 處理：處理：右上腹充分引流，抗生素，營養(yǎng)支持 十二指腸殘端瘺手術(shù)引流十二指腸殘端瘺手術(shù)引流79 梗阻性并發(fā)癥梗阻性并發(fā)癥 吻合口梗阻：吻合口梗阻： 表現(xiàn)：表現(xiàn)：殘胃擴張、上腹部脹，惡心、嘔吐 原因：原因：早期為吻合口水腫；時間長多是手術(shù)技術(shù)不當、粘連、內(nèi)疝 處理：處理：早期者胃腸減壓，補充水和電解質(zhì)，糾正低蛋白血癥；時間長者需再次手術(shù) 消化性潰瘍的外科治療胃腸吻合口狹窄胃腸吻合口狹窄80消化性潰瘍的外科治療 急性輸入襻梗阻：急性輸入襻梗阻： 表現(xiàn)：表現(xiàn)：上腹部劇烈疼痛、嘔吐，嘔吐量少，多不含膽汁，上腹部壓痛，有時可捫及包塊 原因：原因：多

36、見畢式結(jié)腸前輸入袢對小彎，輸出袢系膜懸吊過緊壓迫輸入袢，或輸入袢過長穿入輸出袢與橫結(jié)腸系膜的間隙形成內(nèi)疝 處理：處理：病情不緩解者手術(shù)解除梗阻輸入袢穿入輸出袢與橫結(jié)腸的間隙輸入袢穿入輸出袢與橫結(jié)腸的間隙81 術(shù)后胃排空障礙術(shù)后胃排空障礙 表現(xiàn)：表現(xiàn)：上腹飽脹、惡心、嘔吐大量含膽汁的胃液，無排氣排便，腸鳴音減弱；X線示胃無張力，蠕動減弱，造影劑在胃內(nèi)滯留24小時 原因：原因：不明 處理：處理：保守治療為主。胃腸減壓，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，腸外營養(yǎng)。藥物胃復安、嗎叮啉、西沙必利、紅霉素 消化性潰瘍的外科治療82消化性潰瘍的外科治療 早期傾倒綜合征早期傾倒綜合征 是最常見的并發(fā)癥之一 表現(xiàn)：表現(xiàn)：

37、餐后20分鐘內(nèi)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉出汗、頭暈、無力、心悸、面色潮紅 原因：原因：餐后高滲性食物快速進入腸道使腸道內(nèi)分泌細胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)和滲透作用有關(guān) 處理：處理：飲食調(diào)節(jié)，少食多餐，避免食用高濃度碳水化合物，食用固體食物，進食后臥床83（二）胃手術(shù)后遠期并發(fā)癥（二）胃手術(shù)后遠期并發(fā)癥復發(fā)性潰瘍（吻合口潰瘍）復發(fā)性潰瘍（吻合口潰瘍） 表現(xiàn)：表現(xiàn)：較初發(fā)潰瘍嚴重，并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要是腹痛、出血、梗阻、穿孔 原因：原因：畢式手術(shù)胃竇殘留、胃切除不足、輸入袢過長，G細胞增生，胃泌素瘤，術(shù)后胃潴留，長期或最近應用非甾體類抗炎藥物 處理：處理：抑酸藥物，藥物治療無效或發(fā)生潰瘍穿孔

38、、出血并發(fā)癥者須手術(shù)治療 消化性潰瘍的外科治療吻合口潰瘍吻合口潰瘍84消化性潰瘍的外科治療 慢性輸入袢梗阻慢性輸入袢梗阻 表現(xiàn)：表現(xiàn)：上腹部疼痛繼以噴射性膽汁性嘔吐，特點是嘔吐物中混有食物和膽汁，嘔吐后疼痛緩解 原因：原因：畢式手術(shù)輸入袢過長 處理：處理：一旦確定，須手術(shù)畢畢式手術(shù)輸入袢過長式手術(shù)輸入袢過長85 慢性輸出袢梗阻慢性輸出袢梗阻 表現(xiàn)：表現(xiàn)：與小腸梗阻類似，嘔吐多見 原因：原因：粘連、內(nèi)疝 處理：處理：一經(jīng)確診，積極手術(shù)。 后期傾倒綜合征后期傾倒綜合征 表現(xiàn)：表現(xiàn)：餐后2-4小時出汗、心悸、震顫、饑餓感、乏力，偶有精神錯亂、暈厥 原因：原因：小腸內(nèi)高碳水化合物負荷致腸高血糖素的釋放

39、刺激胰細胞使胰島素分泌過多和延長 處理：處理：調(diào)節(jié)飲食，嚴重者餐前用胰島素 消化性潰瘍的外科治療輸出袢梗阻輸出袢梗阻86 消化性潰瘍的外科治療 堿性返流性胃炎堿性返流性胃炎 是最常見的遠期并發(fā)癥 表現(xiàn)：表現(xiàn)：上腹部燒灼樣痛、惡性、嘔吐膽汁，吐后腹痛不緩解。 原因：原因：畢式術(shù)后堿性膽汁、胰液、腸液流入胃中，破壞胃黏膜屏障，致胃黏膜充血、水腫、糜爛。 處理：處理：內(nèi)科治療療效不肯定，診斷明確且影響工作和生活者可手術(shù)治療殘胃炎殘胃炎膽汁返流性胃炎膽汁返流性胃炎87 貧血和鐵缺乏貧血和鐵缺乏 表現(xiàn)：表現(xiàn)：低血色素小細胞、巨細胞貧血。 原因：原因：胃酸減少、內(nèi)因子不足鐵與維生素B12吸收障礙 處理：處

40、理：輕度給予飲食指導，補充多種維生素；重者補充鐵和葉酸，注射Vit B12 代謝性骨病代謝性骨病 表現(xiàn)：表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松、骨軟化癥，血堿性磷酸酶，血清鈣，血清甲狀旁腺素 原因：原因：不明，與進食的鈣不足有關(guān) 處理：處理：補鈣，補充維生素D 消化性潰瘍的外科治療88 消化性潰瘍的外科治療 胃小彎缺血性壞死胃小彎缺血性壞死 表現(xiàn)：表現(xiàn)：一般發(fā)生在高選迷切。出血，穿孔者少見 原因：原因：分離神經(jīng)同時切斷了伴行血管和損傷了小彎側(cè)漿膜或肌層局部缺血壞死 處理：處理：禁食、嚴密觀察，有穿孔腹膜炎時手術(shù)治療高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)89 吞咽困難吞咽困難 表現(xiàn)：表現(xiàn)：高選迷切術(shù)后常見并發(fā)癥

41、原因：原因：食管下段失去神經(jīng)支配食管下段及賁門舒張力減弱、張力增高；術(shù)后局部水腫。 處理：處理：術(shù)后2-4周逐漸消失，長期不緩解者食管擴張 消化性潰瘍的外科治療吞咽困難吞咽困難食道擴張食道擴張90 消化性潰瘍的外科治療 腹瀉腹瀉 表現(xiàn)：表現(xiàn)：迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后發(fā)生率高，嚴重者大便10-12次/天，體重下降，貧血 原因：原因：小腸失去神經(jīng)支配、腸蠕動加快、膽汁酸吸收不良 處理：處理：多數(shù)可自行緩解；飲食調(diào)節(jié)（控制碳水化合物和牛奶攝入），短期口服新霉素、四環(huán)素、消膽胺和抑制腸蠕動藥物（易蒙停）91六、胃潰瘍與十二指腸潰瘍的比較六、胃潰瘍與十二指腸潰瘍的比較 共同點：共同點： 都是胃酸作用的結(jié)果；

42、都發(fā)生在幽門兩側(cè)的慢性潰瘍； 潰瘍都不易愈合，愈合后易復發(fā)； 都可引起大出血、急性穿孔、慢性穿透和胃出口梗阻； 都有一部分病人需要外科治療。 消化性潰瘍的外科治療92 不同點：不同點： 好發(fā)年齡DU為20-35歲，較GU40-50歲?。?DU集中在一狹小范圍球部，GU自賁門到幽門均可發(fā)生； DU與精神神經(jīng)因素比較密切，GU多伴有慢性胃炎； “O”型血型、肝硬變、甲旁亢者DU多，藥物多引起GU； DU空腹、基礎、最大、高峰胃酸分泌量高于GU；GU胃酸分泌量與正常人相似，甚至較低； DU是迷走神經(jīng)興奮，胃酸分泌增加所致，GU是胃粘膜抵抗力缺陷、胃排空緩慢所致； DU 不會癌變，GU有癌變可能； D

43、U對抗酸劑止痛效果佳，GU則不明顯； DU對迷走神經(jīng)切斷術(shù)較GU為好。 消化性潰瘍的外科治療93胃腸道重建方式：1、Billroth：胃大部切除、胃十二指腸吻合術(shù)。 優(yōu)點：1、接近正常生理狀態(tài) 2、胃腸紊亂并發(fā)癥少 缺點：1、十二指腸潰瘍較大,炎癥、水腫手術(shù)難度大。 2、胃切除范圍受限。 多用于胃潰瘍。 消化性潰瘍的外科治療94 消化性潰瘍的外科治療95 2、Billroth：胃大部切除、胃空腸吻合術(shù) 方法：切除胃遠端，縫閉十二指腸殘端，殘胃與上端空腸端側(cè)吻合。 優(yōu)點：1、胃切除較多 2、吻合也不致張力過大 3、潰瘍復發(fā)低 4、十二指腸潰瘍較大亦可行曠置術(shù) 缺點：1、術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥較BI多

44、 2、生理擾亂大 消化性潰瘍的外科治療96 消化性潰瘍的外科治療97 3 3、（Roux-en-y）胃空腸吻合術(shù) 遠端胃大部切除后，縫閉十二指腸殘端，在距曲氏韌帶10-15cm處切斷空腸，殘胃與遠端空腸吻合，距此口以下45-60cm空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。 手術(shù)復雜，較少用，具有術(shù)后減少膽胰液進入殘胃，減少反流性胃炎的優(yōu)點。 消化性潰瘍的外科治療98 消化性潰瘍的外科治療99胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)機制 ： 1、阻斷迷走神經(jīng)對壁細胞的刺激，消除神經(jīng)性胃酸分泌 2、消除迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，減少體液性胃酸分泌。 消化性潰瘍的外科治療100迷走N切斷術(shù)：1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：食管裂孔水平切斷、左右迷走

45、干（全腹腔）。2、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：肝支以下切斷（全胃）。3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)、壁細胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)（胃底體分支）。 消化性潰瘍的外科治療101 消化性潰瘍的外科治療102胃 癌胃癌（胃癌（gastric carcinomagastric carcinoma）在全身惡性腫瘤中占第一位在全身惡性腫瘤中占第一位5050歲以上好發(fā)歲以上好發(fā)男：女男：女=2=2：1 1103拿破侖拿破侖史迪威史迪威104三高三高轉(zhuǎn)移率轉(zhuǎn)移率 50%發(fā)病率發(fā)病率 3070/10萬萬死亡率死亡率30/10萬萬105早診斷率早診斷率10%切除率切除率賁門胃體p胃癌的大體類型：p病理類型：n 早期胃癌：病變僅限于粘膜層或粘膜下層早期胃癌：病變僅限于粘膜層或粘膜下層n 進展期胃癌：病變的深度超過粘膜下層進展期胃癌：病變的深度超過粘膜下層n普通型：普通型：95%為腺癌為腺癌n特殊型：腺鱗癌、鱗狀細胞癌特殊型：腺鱗癌、鱗狀細胞癌n類癌：類癌：110p型隆起型型隆起型p型表淺型型表淺型p型潰瘍型型潰瘍型na（表面隆起型）（表面隆起型）nb（表面平坦型）（表面平坦型）nc（表面凹陷型）（表面凹陷型）早期胃癌