-骨與關(guān)節(jié)感染申才良ppt課件

1、骨與關(guān)節(jié)感染 安徽醫(yī)科大學(xué)安徽醫(yī)科大學(xué)申才良申才良第一節(jié) 化膿性骨髓炎 l發(fā)病部位發(fā)病部位 股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的干骺部股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的干骺部l常見(jiàn)的致病菌常見(jiàn)的致病菌 是金黃色葡萄球菌，其次為是金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌乙型鏈球菌和白色葡萄球菌l細(xì)菌侵入途徑細(xì)菌侵入途徑 血源性血源性 創(chuàng)傷性和蔓延性感染創(chuàng)傷性和蔓延性感染 一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎病病 因因 n最常見(jiàn)致病菌最常見(jiàn)致病菌 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌n兒童長(zhǎng)骨干骺端為好發(fā)部位兒童長(zhǎng)骨干骺端為好發(fā)部位 n有外傷病史，外傷能夠是本病誘因有外傷病史，外傷能夠是本病誘因n感染途徑感染途徑 血源性血源

2、性 創(chuàng)傷性和蔓延性創(chuàng)傷性和蔓延性 病病 理理 p病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨構(gòu)成，后期有新生病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨構(gòu)成，后期有新生骨，成為骨性包殼骨，成為骨性包殼 p骨內(nèi)病灶的構(gòu)成骨內(nèi)病灶的構(gòu)成 大量的菌栓停滯在長(zhǎng)骨的干大量的菌栓停滯在長(zhǎng)骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速發(fā)生骨壞死，滲出骺端，阻塞了小血管，迅速發(fā)生骨壞死，滲出物和破壞的碎屑成為膿腫物和破壞的碎屑成為膿腫, 膿腫不斷擴(kuò)展并與膿腫不斷擴(kuò)展并與臨近的膿腫合并成更大的膿腫臨近的膿腫合并成更大的膿腫 膿液的流注途徑骨膜下膿腫骨膜下膿腫 膿液沿著哈佛管蔓延至骨膜下膿液沿著哈佛管蔓延至骨膜下骨膜穿破后膿液便沿著筋膜間隙流注而成為骨膜穿破后膿液便沿

3、著筋膜間隙流注而成為深部膿腫深部膿腫穿破皮膚，排出體外，成為竇道穿破皮膚，排出體外，成為竇道穿破干骺端的骨密質(zhì)，構(gòu)成骨膜下膿腫，再穿破干骺端的骨密質(zhì)，構(gòu)成骨膜下膿腫，再經(jīng)過(guò)骨小管進(jìn)入骨髓腔經(jīng)過(guò)骨小管進(jìn)入骨髓腔 膿液還可以沿著骨髓腔蔓延膿液還可以沿著骨髓腔蔓延 膿液進(jìn)入臨近關(guān)節(jié)比較少見(jiàn)，由于骨髓板具膿液進(jìn)入臨近關(guān)節(jié)比較少見(jiàn)，由于骨髓板具有屏障作用有屏障作用 急性血源性骨髓炎的分散途徑急性血源性骨髓炎的分散途徑 死骨的構(gòu)成 u小片死骨片可以被肉芽組織吸收掉，小片死骨片可以被肉芽組織吸收掉，或?yàn)橥淌杉?xì)胞所去除，也可經(jīng)皮膚竇或?yàn)橥淌杉?xì)胞所去除，也可經(jīng)皮膚竇道排出道排出u大塊死骨難以吸收或排出，長(zhǎng)期留存

4、大塊死骨難以吸收或排出，長(zhǎng)期留存體內(nèi)，構(gòu)成體內(nèi)，構(gòu)成“骨性包殼骨性包殼急性骨髓炎的轉(zhuǎn)歸 p病變吸收而痊愈病變吸收而痊愈 p發(fā)生敗血癥或膿毒血癥發(fā)生敗血癥或膿毒血癥 p轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎 臨床表現(xiàn) p全身病癥：疼痛、寒戰(zhàn)高熱、驚厥、感全身病癥：疼痛、寒戰(zhàn)高熱、驚厥、感染性休克染性休克p部分病癥部分病癥:患肢劇痛、肢體半屈曲狀、患肢劇痛、肢體半屈曲狀、肌肉有維護(hù)性痙攣肌肉有維護(hù)性痙攣p膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，構(gòu)成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段降，構(gòu)成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段臨床檢查 l白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高l血培育和藥物敏感實(shí)驗(yàn)：在

5、寒戰(zhàn)高熱期抽血血培育和藥物敏感實(shí)驗(yàn)：在寒戰(zhàn)高熱期抽血培育培育l部分膿腫分層穿刺：有確診意義部分膿腫分層穿刺：有確診意義l線檢查：起病后線檢查：起病后14天內(nèi)往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)天內(nèi)往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)l：較線陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)早：較線陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)早l放射性核素骨顯：早期發(fā)現(xiàn)核素濃聚景象，放射性核素骨顯：早期發(fā)現(xiàn)核素濃聚景象，有參考價(jià)值，但不能定性診斷有參考價(jià)值，但不能定性診斷l(xiāng)MRI異常信號(hào)，早期發(fā)現(xiàn)局限于病灶，并能異常信號(hào)，早期發(fā)現(xiàn)局限于病灶，并能察看到病灶的范圍，病灶內(nèi)炎性水腫的程度察看到病灶的范圍，病灶內(nèi)炎性水腫的程度和有無(wú)膿腫構(gòu)成，具有早期診斷價(jià)值和有無(wú)膿腫構(gòu)成，具有早期診斷價(jià)值 診斷根據(jù) p急驟的高熱與毒血癥

6、表現(xiàn)急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)p長(zhǎng)骨干骺端疼痛猛烈而不愿活動(dòng)肢體長(zhǎng)骨干骺端疼痛猛烈而不愿活動(dòng)肢體p該部位有一個(gè)明顯的壓痛區(qū)該部位有一個(gè)明顯的壓痛區(qū)p白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高pMRI檢查具有早期診斷價(jià)值檢查具有早期診斷價(jià)值p部分膿腫分層穿刺具有診斷價(jià)值部分膿腫分層穿刺具有診斷價(jià)值p病因診斷在于獲得致病菌病因診斷在于獲得致病菌 鑒別診斷 p軟組織炎癥軟組織炎癥 全身病癥不一樣，部位全身病癥不一樣，部位不一樣，體征不一樣，出現(xiàn)病癥與體征不一樣，體征不一樣，出現(xiàn)病癥與體征分別景象分別景象p風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與化膿性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與化膿性關(guān)節(jié)炎p骨肉瘤和尤文肉瘤等部分惡性腫瘤骨肉瘤

7、和尤文肉瘤等部分惡性腫瘤 活活組織檢查組織檢查 骨髓炎常見(jiàn)的并發(fā)癥 n化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎n病理性骨折病理性骨折n肢體生長(zhǎng)妨礙肢體生長(zhǎng)妨礙n關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直治療原那么l早期診斷和早期治療早期診斷和早期治療l早期、足量、有效、結(jié)合運(yùn)用抗生素，早期、足量、有效、結(jié)合運(yùn)用抗生素，抗生素應(yīng)繼續(xù)運(yùn)用至體溫正常、病癥衰抗生素應(yīng)繼續(xù)運(yùn)用至體溫正常、病癥衰退后退后2周左右周左右 l適時(shí)進(jìn)展手術(shù)治療適時(shí)進(jìn)展手術(shù)治療全身支持治療 p充分休憩與良好護(hù)理充分休憩與良好護(hù)理p留意水、電解質(zhì)平衡，少量多次輸血留意水、電解質(zhì)平衡，少量多次輸血p高熱時(shí)降溫，給予易消化富有蛋白質(zhì)和高熱時(shí)降溫，給予易消化富有蛋白

8、質(zhì)和維生素的飲食維生素的飲食 藥物治療 n早期結(jié)合運(yùn)用大劑量有效抗生素，根據(jù)早期結(jié)合運(yùn)用大劑量有效抗生素，根據(jù)細(xì)菌培育和藥物敏感實(shí)驗(yàn)的結(jié)果及治療細(xì)菌培育和藥物敏感實(shí)驗(yàn)的結(jié)果及治療效果進(jìn)展調(diào)整效果進(jìn)展調(diào)整n抗生素應(yīng)繼續(xù)運(yùn)用至體溫正常、病癥衰抗生素應(yīng)繼續(xù)運(yùn)用至體溫正常、病癥衰退后退后2周左右周左右 部分治療 用夾板、石膏或牽引等制動(dòng)并抬高患肢，用夾板、石膏或牽引等制動(dòng)并抬高患肢，減少疼痛減少疼痛防止發(fā)生畸形及病理性骨折防止發(fā)生畸形及病理性骨折 手術(shù)治療 大劑量抗生素大劑量抗生素23d后仍不能控制病癥，后仍不能控制病癥，進(jìn)展手術(shù)治療進(jìn)展手術(shù)治療在壓痛最明顯處行骨皮質(zhì)開(kāi)窗引流，充在壓痛最明顯處行骨皮質(zhì)

9、開(kāi)窗引流，充分減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流分減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流 脛骨近端干骺端鉆孔術(shù)脛骨近端干骺端鉆孔術(shù)骨骨“開(kāi)窗術(shù)開(kāi)窗術(shù)骨腔內(nèi)閉合沖洗吸引法塑料管的放置骨腔內(nèi)閉合沖洗吸引法塑料管的放置 二、慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎構(gòu)成的緣由 p在急性期未能及時(shí)和適當(dāng)?shù)闹委?，病情在急性期未能及時(shí)和適當(dāng)?shù)闹委?，病情開(kāi)展的結(jié)果開(kāi)展的結(jié)果p有大量死骨構(gòu)成有大量死骨構(gòu)成p有異物和死腔存在有異物和死腔存在p部分廣泛瘢痕組織及竇道構(gòu)成，血液循部分廣泛瘢痕組織及竇道構(gòu)成，血液循環(huán)差，利于細(xì)菌生長(zhǎng)，而抗生素藥物又環(huán)差，利于細(xì)菌生長(zhǎng)，而抗生素藥物又不能到達(dá)不能到達(dá) 病理改動(dòng)病理改動(dòng)l包殼構(gòu)成包殼構(gòu)成 l慢

10、性局限性骨膿腫構(gòu)成慢性局限性骨膿腫構(gòu)成 l硬化性骨髓炎構(gòu)成硬化性骨髓炎構(gòu)成l竇道構(gòu)成：反復(fù)流膿，竇道長(zhǎng)期竇道構(gòu)成：反復(fù)流膿，竇道長(zhǎng)期排液會(huì)刺激竇道口皮膚惡變成鱗排液會(huì)刺激竇道口皮膚惡變成鱗狀上皮癌狀上皮癌 n全身病癥不明顯，急性期有紅、腫、熱全身病癥不明顯，急性期有紅、腫、熱痛痛 n竇道竇道 反復(fù)流膿，排出死骨反復(fù)流膿，排出死骨n皮膚色素冷靜，瘢痕，骨骼扭曲畸形。皮膚色素冷靜，瘢痕，骨骼扭曲畸形。肢體增粗，變形肢體增粗，變形臨床表現(xiàn)l早期階段有蟲(chóng)蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并早期階段有蟲(chóng)蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)l新生骨逐漸變厚和致密構(gòu)成骨殼新生骨逐漸變厚和致密構(gòu)成骨殼l死

11、骨：死骨： 孤立骨片，密度高，周?chē)锌障?。孤立骨片，密度高，周?chē)锌障丁?沒(méi)有骨小梁構(gòu)造，濃白致密，邊緣不規(guī)那沒(méi)有骨小梁構(gòu)造，濃白致密，邊緣不規(guī)那么么l經(jīng)竇道插管注入碘水造影劑以顯示膿腔經(jīng)竇道插管注入碘水造影劑以顯示膿腔線表現(xiàn)診 斷 p根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難p特別是有經(jīng)竇道排出過(guò)死骨，診斷更易p攝X線片可以證明有無(wú)死骨，了解外形、數(shù)量、大小、部位以及附近包殼生長(zhǎng)情況p普通不需求作CT檢查。因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可作CT檢查 以手術(shù)治療為主。以手術(shù)治療為主。原那么是去除死骨、炎性肉芽組織，原那么是去除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔。消滅死腔。手術(shù)方式：病灶去除術(shù)。手術(shù)方式：病灶去除術(shù)。治

12、療治療原那么 p徹底去除病灶，摘除死骨，去除增生的徹底去除病灶，摘除死骨，去除增生的瘢痕和肉芽組織，消滅死腔，改善部分瘢痕和肉芽組織，消滅死腔，改善部分循環(huán)循環(huán)p采用手術(shù)和藥物綜合療法采用手術(shù)和藥物綜合療法p所用藥物應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培育及藥物敏感實(shí)所用藥物應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培育及藥物敏感實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，采用有效抗生素驗(yàn)的結(jié)果，采用有效抗生素 手術(shù)順應(yīng)證與忌諱證 p凡有死骨、死腔、竇道，有足夠新骨構(gòu)凡有死骨、死腔、竇道，有足夠新骨構(gòu)成包殼，能支持肢體發(fā)揚(yáng)功能者，均應(yīng)成包殼，能支持肢體發(fā)揚(yáng)功能者，均應(yīng)手術(shù)治療手術(shù)治療p在急性發(fā)作期和大塊死骨構(gòu)成而包殼構(gòu)在急性發(fā)作期和大塊死骨構(gòu)成而包殼構(gòu)成未充分時(shí)應(yīng)行保守治療成未充分

13、時(shí)應(yīng)行保守治療 骨殼上開(kāi)洞，去除死骨與炎性肉芽組織骨殼上開(kāi)洞，去除死骨與炎性肉芽組織不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等處，可將病骨整段切除，骨、髂骨翼等處，可將病骨整段切除，一期縫合傷口一期縫合傷口部分病例病程久已有竇道口皮膚癌變或部分病例病程久已有竇道口皮膚癌變或足部廣泛骨髓炎骨質(zhì)損毀嚴(yán)重不能夠徹足部廣泛骨髓炎骨質(zhì)損毀嚴(yán)重不能夠徹底去除病灶者，可施行截肢術(shù)底去除病灶者，可施行截肢術(shù) 去除病灶 消滅死腔方法 碟形手術(shù)碟形手術(shù) 在去除病灶后再用骨刀將骨腔邊緣削去一部分，在去除病灶后再用骨刀將骨腔邊緣削去一部分，使成平坦的碟狀，以容周?chē)浗M織貼近而消滅

14、死腔使成平坦的碟狀，以容周?chē)浗M織貼近而消滅死腔 肌瓣填塞肌瓣填塞 死腔較大者做碟形手術(shù)喪失的骨骼會(huì)發(fā)生病理死腔較大者做碟形手術(shù)喪失的骨骼會(huì)發(fā)生病理骨折，可將骨腔邊緣略修飾后將附近肌肉作帶蒂肌瓣填塞骨折，可將骨腔邊緣略修飾后將附近肌肉作帶蒂肌瓣填塞以消滅死腔以消滅死腔 閉式灌洗閉式灌洗 灌洗繼續(xù)時(shí)間普通為灌洗繼續(xù)時(shí)間普通為24周，待吸引液轉(zhuǎn)為明周，待吸引液轉(zhuǎn)為明晰時(shí)即可停頓灌洗并撥管晰時(shí)即可停頓灌洗并撥管 慶大霉素慶大霉素 骨水泥珠鏈填塞骨水泥珠鏈填塞第二節(jié) 化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎 l為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染l多見(jiàn)于兒童多見(jiàn)于兒童l好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)病 因致病菌多為

15、金黃色葡萄球菌致病菌多為金黃色葡萄球菌其次：溶血性鏈球菌其次：溶血性鏈球菌 肺炎雙球菌肺炎雙球菌 大腸桿菌等大腸桿菌等關(guān)節(jié)感染途徑血源性傳播血源性傳播 身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌經(jīng)過(guò)血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)菌經(jīng)過(guò)血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)臨近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)臨近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如股骨頭或髂骨骨髓炎蔓延至髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如股骨頭或髂骨骨髓炎蔓延至髖關(guān)節(jié)開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染醫(yī)源性醫(yī)源性 關(guān)節(jié)手術(shù)后感染和關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)關(guān)節(jié)手術(shù)后感染和關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類(lèi)固醇后發(fā)生感染類(lèi)固醇后發(fā)生感染 病 理 l漿液性滲出期漿液性滲出期l

16、漿液纖維蛋白性滲出期漿液纖維蛋白性滲出期l膿性滲出期膿性滲出期臨床表現(xiàn) 起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等病癥，體溫可達(dá)起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等病癥，體溫可達(dá)39以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥多見(jiàn)。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能妨礙多見(jiàn)。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能妨礙 關(guān)節(jié)常處于半屈曲位，這樣使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的容關(guān)節(jié)常處于半屈曲位，這樣使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的容量最大，而關(guān)節(jié)囊可以較松弛以減少疼痛量最大，而關(guān)節(jié)囊可以較松弛以減少疼痛關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液部分紅、腫、熱部分紅、腫、熱l化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多 l X線檢查線檢查 早期可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙增寬，軟組織陰早期可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙增寬，軟組織陰影增大。后期可見(jiàn)間隙狹窄，骨質(zhì)破壞，骨性影增大。后期可見(jiàn)間隙狹窄，骨質(zhì)破壞，骨性強(qiáng)直強(qiáng)直l關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)穿刺 關(guān)節(jié)液涂片、細(xì)菌培育關(guān)節(jié)液涂片、細(xì)菌培育輔助檢查 診 斷 根據(jù)全身與部分病癥和體征根據(jù)全身與部分病癥和體征X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲。不能作為診斷根據(jù)線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲。不能作為診斷根據(jù)關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期診斷很有關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期診斷很有價(jià)值，應(yīng)作細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類(lèi)、涂片革蘭價(jià)值，應(yīng)作細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類(lèi)、涂片革蘭染色找病原菌，抽出物應(yīng)作細(xì)菌培育和染色找病原菌，抽出物應(yīng)作細(xì)菌培育和藥物敏感實(shí)驗(yàn)藥物敏感實(shí)驗(yàn) 治療 l早期足量全身性運(yùn)用抗生素早期足量全身性運(yùn)用抗生素 l關(guān)