“三步聯(lián)動”推進病種臨床路徑管理

1、    “三步聯(lián)動”推進病種臨床路徑管理作者：柴瑞霽 李梅 范惠霞    作者單位：1.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001；2.山西省醫(yī)療機構管理研究所，山西 太原 030013；3.山西省兒童 醫(yī)院，山西 太原 030013【關鍵詞】  “三步聯(lián)動” 病種 臨床路徑管理病種臨床路徑作為一種新的管理模式，受到了廣大醫(yī)院管理者的高度關注，各級衛(wèi)生行政部門也將此項工作列為醫(yī)院管理年活動中一項重要內容進行督導檢查。我們從2006年初，在一所三級甲等醫(yī)院實施了引入病例分型管理、醫(yī)療流程管理、制定病種臨床路徑的“

2、三步聯(lián)動”方案，整體推進了病種臨床路徑管理。現將體會介紹如下。    1  三步聯(lián)動    1.1  確定疾病種類是啟動臨床路徑的關鍵環(huán)節(jié)    如要建立臨床路徑，確定病種十分重要。一般認為，病情復雜、變化大且治療處理措施較多的病種不適合實施臨床路徑。選擇常見病、多發(fā)病、費用多、手術或處置方式差異小、診斷明確、需住院治療的病種為宜1。為此，我們在該院實施臨床路徑，病種選擇本著五個原則進行：    先外后內：即先選擇臨床外科手術病種，積累經驗后再選擇臨床內科

3、的非手術病種。先高后低：即先選擇占各科室住院患者覆蓋率較高的病種，再根據開展情況逐步向覆蓋率較低的病種擴展。先急后慢：即先選擇臨床科室急性單純性病種，再逐步擴大到慢性復雜性病種。先易后難：即先選擇該病種病例分型中的A、B型(單純普通型和單純急癥型)，再逐步擴展到病例分型中的C、D型(復雜疑難型和復雜危重型)。先少后多：即先選擇針對性和操作性強的少部分病種，再逐步擴展到大部分病種。    1.2  引入病例分型管理是做好臨床路徑的重要基礎    病例分型管理，是以病例的病情分類為切入點，將所有的臨床病例依據其病情和相應的醫(yī)療行

4、為為特征，分為A型(單純普通型)、B型(單純急癥型)、C型(復雜疑難型)、D型(復雜危重型)。患者在就診住院時，醫(yī)師在短時間內根據其病情和特征確定病例分型。由于普通病例與危重病例在診斷技術、衛(wèi)生資源消耗上差別很大，病例分型對分析醫(yī)療質量、醫(yī)療費用具有重要實際意義1。所以我們引入病例分型管理，其中一條重要的管理意圖，即將病例分型中的A型和B型者納入病種臨床路徑管理，從而使病種臨床路徑管理具有切實可行的針對性和操作性。    1.3  制定優(yōu)質醫(yī)療服務流程是實施臨床路徑的核心步驟    醫(yī)療服務流程是管理路線，病種臨床路徑是技術

5、路線。管理路線是技術路線推行的前提，技術路線是管理路線落實的保證。如果沒有規(guī)范的醫(yī)療服務流程意識和管理措施，病種臨床路徑是很難制定和實現的。我們在實施病種臨床路徑前，依據疾病診療護理常規(guī)、山西省醫(yī)療服務項目價格、衛(wèi)生部規(guī)定的十三項核心制度，對醫(yī)院的醫(yī)院戰(zhàn)略、醫(yī)院營銷、院前急救、門診流程、急診流程、住院流程、臨床診斷、臨床檢驗、麻醉與手術、臨床護理、藥品管理、跟蹤服務等核心流程，進行分析，優(yōu)化并制定了各個流程的具體操作標準，使疾病診治標準化、規(guī)范化和程序化，為整體推進病種臨床路徑打下了堅實的基礎。    在上述“三步聯(lián)動”指導下，我們分批確定和推行病種臨床路徑管理工

6、作，步入病種選擇有少到多，應用范圍由小到大，病種類型由簡單到復雜，接受程度由被動到主動的管理過程。    2  四個步驟    “三步聯(lián)動”各有側重，互相銜接。我們?yōu)榇私y(tǒng)籌安排分步實施。第一，2006年2月引入管理理念，舉辦全院醫(yī)務人員專題培訓，指導病種選擇和病例分型管理工作，提高病種選擇病例分型的符合率。第二，2006年4月，啟動優(yōu)化醫(yī)療流程項目管理，邀請全國有關醫(yī)院管理方面專家，對現有醫(yī)療流程進行調研、分析和診斷，提出醫(yī)療服務流程存在的問題，制定了醫(yī)療服務流程標準。第三，2006年5月，開展病種臨床路徑的制定工作，成立專

7、家領導組，由科室醫(yī)療、護理小組，選擇部分病種的臨床路徑與費用控制初稿，專家組對此認真修改審定，交臨床科室進一步的討論完善，并把擬定的病種臨床路徑與費用控制請省衛(wèi)生廳專家組指導把關，最后確定第一批35個病種臨床路徑方案，并下達各臨床科室遵照執(zhí)行。第四，在病種臨床路徑方案實施過程中，進行全過程監(jiān)控和評價，發(fā)現問題及時糾正，或修改補充，強化病種臨床路徑管理的執(zhí)行力。并在總結完善的基礎上，擴大臨床路徑的應用范圍。至2006年9月，我們實施臨床路徑管理的病種達到135個。2007年6月我們又將臨床路徑管理的病種擴大到180個。    3  五大特點 &#

8、160;  在引入病例分型管理、優(yōu)化醫(yī)療服務流程、合理選擇疾病種類“三步聯(lián)動”的基礎上，實施病種臨床路徑管理。概括起來，具有五大特點。    3.1  以質量控制為前提    病種臨床路徑，是以規(guī)范醫(yī)療服務行為和流程，減少同一病種不同患者、不同醫(yī)生的醫(yī)療差異，制定出大家遵照執(zhí)行的病種治療模式，并實現對其醫(yī)療過程的全程監(jiān)控和實時評價，實現質量管理由終末管理向過程管理的轉變，有效地保證了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。    3.2  以醫(yī)療流程為基礎    病

9、種臨床路徑的制定，是在優(yōu)化醫(yī)療服務流程的基礎上，依據疾病診療護理常規(guī)制定技術規(guī)范；依據抗菌藥物臨床應用指導原則制定合理應用抗菌藥物的原則；依據病種臨床路徑的技術路線，確定各種衛(wèi)材消耗和住院時限；依據山西省醫(yī)療服務項目價格，核定費用清單。真正做到了合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，從而規(guī)避了隨意簡化醫(yī)療服務流程或限定價格的弊端。    3.3  以病例分型    病種臨床路徑的管理，按照病例分型管理的方法，將病例分型中的“單純普通型和單純急癥型”作為病種臨床路徑的“入路”依據。同時在治療過程中根據病種病情的變化或診斷進一

10、步地明確，如果病例分型修正為復雜疑難型或復雜危重型，出現“錯路”現象，仍可依據病例分型的原則，解決其“出路”問題，使病種臨床路徑管理便子操作和執(zhí)行。    3.4  以臨床路徑為核心    病種臨床路徑是單一從確診入院、檢查治療到治愈出院的全過程，合理選擇病種，制定臨床路徑，是醫(yī)療質量管理的核心。如我們對外科手術病種臨床路徑的制定，大體分為：術前路徑(包括術前住院日時限、檢查項目、護理級別、用藥種類等)；術中路徑(包括手術方式、麻醉方式、麻醉用藥、術中輸血及用藥、術中常規(guī)衛(wèi)材消耗、術中特殊用材等)；術后路徑(包括入住ICU時

11、限、用藥種類及時限、化驗檢查項目、病理檢查、換約次數及分類、護理級別等)。每個病種臨床路徑都有要求，既有利于修改、補充和完善，又方便于及時評價。    3.5  以費用控制為目標    由于病種臨床路徑清晰明了，每個項目都有嚴格的醫(yī)療服務收費標準，而且對涉及內容較多的護理收費(包括治療、床位、陪床、空調、暖氣、吸氧、輸液等)以及平均住院日也有具體的標準。凡超過病種控制最高費用者，患者不再負擔；若低于控制收費，則按實際發(fā)生費用結算，從而使病種費用控制的目標，在管理實踐中成為可能。    4

12、0; 效    果    2006年5月2007年8月，在這一年多的時間里，我們實施的病種臨床路徑的病種達到180種，收治病例1 229 例，涉及23個臨床科室，與2006年同期比較，出院患者平均費用同級別醫(yī)院中為低下水平，病種單例費用下降20，其中藥品收入占醫(yī)院業(yè)務收入為31.7，且沒發(fā)生1 例醫(yī)療差錯或糾紛，提高3醫(yī)療質量保證了醫(yī)療安全，醫(yī)療費用控制效果明顯。    5  思考與建議    實施臨床路徑，我們初步取得了一些成績，但實施過程中有些環(huán)節(jié)還應引起我們關

13、注：由于患者的個體差異，疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸也明顯不同，在實施臨床路徑過程中常會遇到同樣的程序，診療效果不同或入院診斷為單病種，診療期間又發(fā)現新的疾病等情況，此時，我們應及時調整臨床路徑，并嚴格按照臨床路徑實施診療活動。    臨床路徑是一個動態(tài)的概念，它不是靜止的，一成不變的。為了防止制定臨床路徑，限制新科技、新技術在臨床的開展和使用，醫(yī)院應組織專家嚴密論證，制定出較為科學、先進的病種臨床路徑，并根據醫(yī)學科學的發(fā)展對臨床路徑及時修訂，不斷完善、補充和提高。為了杜絕目前有人提出“單病種限價”所產生的“藥補藥”、“費外費”、“物外物”、“服務打折”等現象的出現，我

14、們沒有采用限價管理，而是采用單病種費用控制，合理制定了臨床路徑，并嚴格監(jiān)督管理，對不按路徑卻無合理理由的診療行為進行懲處，以保證路徑真正落實到位。    加強醫(yī)患溝通。制定了臨床路徑，還應與患者及時溝通，取得患者的支持和配合。如類切口手術，我們不使用或術前0.55 h使用抗菌藥物一次，預防手術感染，或根據病情使用非限制性、價格較為低廉的抗菌藥物；患者錯誤認為醫(yī)院不輸液就等于沒治療，使用便宜藥認為醫(yī)院實施臨床路徑后，不愿意給患者用貴藥，為此就要求我們醫(yī)務人員耐心給患者做好解釋工作，取得患者的理解與支持。    定期分析：根據臨床路徑運行情況，醫(yī)院每月或每季度組織有關人員定期對臨床路徑結果進行分析、評估和檢查，以使病種臨床路徑不斷改進和完善2，3。評估可以包括以下幾個方面：對該病種的效率與質量指標進行分析；對該病種的費用及成本進行衛(wèi)生經濟學的分析評估；對醫(yī)、護、藥及品質有關的項目進行評估；總結影響該病種實施臨床路徑存在的問題，提出改進措施等。    總之，臨床路徑作為醫(yī)療質量管理的一種模式，真正全面應用于臨床還是個新課題，需要醫(yī)務人員不斷研究和發(fā)展，大膽嘗試和探索，總結經驗教訓，并從制度上加以規(guī)范，不斷完善，真正達到合理用藥、合理檢查、因病施治