郎溪縣中醫(yī)院骨傷科優(yōu)勢(shì)病種診療方案

1、安 徽 省 郎 溪 縣 中 醫(yī) 院骨傷科優(yōu)勢(shì)病種診療方案（省級(jí)重點(diǎn)?？疲┭韧矗ㄑ甸g盤突出癥）診療方案一、 概述：腰痛又稱腰脊痛，是指以腰部疼痛為主要癥狀的一類病證，可表現(xiàn)在腰部的一側(cè)或兩側(cè)，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之氣，客于經(jīng)脈，氣血阻滯，經(jīng)脈不通；或年老體衰，縱欲過度，腎精虧損，筋脈失養(yǎng)；以及跌撲損傷，筋脈受損，氣血運(yùn)行不暢，瘀血留置與腰部，均可引起腰痛。西醫(yī)的腰椎間盤突出癥屬于腰痛范疇。二、 診斷（一） 診斷依據(jù)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)病證診斷療新標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T 001.1001.994;西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年制定的腰椎間盤突出癥。1、 病史:一是外傷，而

2、是勞損，三是腎氣不足，四為風(fēng)、寒、濕、熱之邪流注經(jīng)絡(luò)，致使經(jīng)絡(luò)困阻發(fā)病。2、 癥狀（1） 腰痛：腰痛是腰椎間盤突出癥最早先出現(xiàn)的癥狀，而且是多見的癥狀，發(fā)生率約91%，疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、放射痛或刺痛。（2） 坐骨神經(jīng)痛：腰椎間盤突出癥絕大多數(shù)病人發(fā)生在L4/5、L5/S 1間隙，故容易引起坐骨神經(jīng)痛，發(fā)生率達(dá)97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后側(cè)，小腿外側(cè)到跟部或足背部。（3） 腹股溝區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)痛：高位的腰椎間盤突出癥，突出的椎間盤可壓迫L1、L2和L3神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)疼痛或大腿內(nèi)側(cè)疼痛。（4） 馬尾神經(jīng)綜合癥：向正后方突出的髓核、游離的椎間盤組織，可壓迫馬尾神經(jīng)

3、，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。多表現(xiàn)為急性尿儲(chǔ)留和排便不能自控。（5） 尾骨疼痛：腰椎間盤突出癥的臨床癥狀可出現(xiàn)尾骨疼痛。原因是突出的椎間盤組織移入骶管，刺激腰骶神經(jīng)叢。（6） 肢體麻木感：有的病人不出現(xiàn)下肢疼痛而表現(xiàn)為肢體麻木感，此乃是椎間盤組織壓迫刺激了本體感覺纖維而引發(fā)的麻木。3、 體征（1） 腰椎側(cè)凸：它是一種姿勢(shì)性代償畸形，有輔助診斷價(jià)值。（2） 腰部活動(dòng)受限：腰椎間盤突出癥的病人一般有腰部活動(dòng)受限的表現(xiàn)。（3） 腰部壓痛及骶骨棘肌痙攣：約89%腰椎間盤突出的病人，在病變間隙的棘突間有壓痛。約1/3的病人有腰部骶脊肌痙攣。（4） 間歇性跛行：當(dāng)患者走路時(shí)，隨著行走距離增多，腰背痛加

4、重，不得不停步下蹲休息。（5） 神經(jīng)系統(tǒng)征象：80%病人出現(xiàn)感覺異常，70%病人出現(xiàn)肌力下降。（6） 直腿抬高試驗(yàn)陽性：令病人平臥直腿抬高下肢達(dá)60%以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，陽性率約90%。在直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽性時(shí)，緩慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈，如再度出現(xiàn)放射痛，則為加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性，此為腰椎間盤突出癥的主要診斷依據(jù)。（7） 仰臥挺腹實(shí)驗(yàn)：病人仰臥，作挺腹抬臀的動(dòng)作。使臀部和背部離開床面，出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽性。（8） 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：病人取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直，檢查者上提伸直的下肢使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度時(shí)，出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛者為陽性。（9）

5、 壓頸試驗(yàn)：病人取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時(shí)坐骨神經(jīng)已處于一定的緊張狀態(tài)，然后向前屈頸，引起患側(cè)下肢的發(fā)射疼痛者為陽性。4、 輔助檢查（1） X線：側(cè)位片顯示腰椎生理前突減少、消失或后突，患椎間隙前后等寬，后寬前窄或前后徑均變窄，椎體后緣唇樣增生等。正位片顯示腰椎側(cè)彎，彎度最大點(diǎn)常與突出間隙一致。（2） CT：直接征象為向椎管內(nèi)呈丘狀突起的椎間盤陰影，或?yàn)檐浗M織腫塊影，硬膜囊受壓變形或移位，繼發(fā)征象如黃韌帶肥厚，椎體后緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)增生，側(cè)隱窩狹窄，椎板增厚，中央椎管狹窄的 等。（3） MRI：對(duì)診斷椎間盤突出有重要意義。通過不同層面的矢狀像及所累及椎間盤，可以觀察病變椎間盤突出形態(tài)及

6、其與脊髓關(guān)系。（4） 腰椎間盤髓核照影：把碘劑直接注入椎間盤內(nèi)，根據(jù)顯影的變化做出腰椎間盤突出的診斷。準(zhǔn)確判斷椎間盤的“膨出”、“突出”、“脫出”、“游離”。（二） 證候分類1、 風(fēng)濕痹阻：腰腿痹痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，反復(fù)發(fā)作，陰雨天加重，痛處游走不定，惡風(fēng)，得溫則減，舌質(zhì)淡紅或黯淡，苔薄白或白膩，脈沉緊、弦緩。2、 寒濕痹阻：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減，小便利，大便溏，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3、 濕熱痹阻：腰腿痛，痛處伴有熱感，或患肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，小便短赤，或大便里急后重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

7、4、 氣滯血瘀：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬，俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈沉澀。5、 腎陽虛衰：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，腰腿發(fā)涼，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇勞加重，少氣懶言，面色晄白，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，齒松或脫落，小便頻數(shù)，男子陽痿，女子月經(jīng)后延量少，舌質(zhì)淡胖嫩，苔白膩，脈沉弦無力。6、 肝腎陰虛：腰腿酸痛綿綿，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形體消瘦，面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，小便黃赤，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。三、 治療方案（一） 針刺治療主穴：腎俞、腰夾脊、委中、阿是穴。隨證配穴：風(fēng)寒濕阻證配關(guān)元、腰陽關(guān)；氣滯血

8、郁證者配血海；肝腎虧虛證配命門、三陰交、太溪。隨證配穴：大腿、小腿的前側(cè)痛配伏兔、足三里；外側(cè)痛配環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘；后側(cè)痛配承扶、委中、承山、昆侖。操作：患者取俯臥位或側(cè)臥位，依據(jù)病情采用補(bǔ)瀉手法。腰夾脊、腎腧?yàn)橹贝滩⑽⑿毕蜃祩?cè)，深1.5寸，使腰部酸脹感或有麻電感向兩下肢擴(kuò)散；關(guān)元直刺12寸，局部酸脹，有時(shí)可擴(kuò)散至外生殖器；環(huán)跳穴直刺，針尖向外生殖器方向，深2寸，使局部酸脹或麻電感向下肢放散；承扶穴直刺2寸，使局部酸脹或麻電感向下肢放散；伏兔穴直刺12寸，酸脹感可擴(kuò)散至膝部；血海穴直刺11.5寸，局部酸脹，有時(shí)向髖部擴(kuò)散；委中直刺11.5寸，局部酸脹，使局部酸脹或麻電感向足底放散；足三里直刺

9、，（稍偏向脛骨方向）12寸，有麻電感向足背擴(kuò)散，有時(shí)可向上擴(kuò)散至膝部；陽陵泉直刺，向脛骨后緣斜下刺入，深1寸，使酸脹感向下擴(kuò)散；承山直刺12寸，局部酸脹，有時(shí)擴(kuò)散至腘窩；懸鐘直刺11.5寸，局部酸脹或向足底放散；三陰交直刺11.5寸，局部酸脹，并可向足底或膝、股部擴(kuò)散；昆侖直刺，可透太溪0.50.8寸，局部酸脹，并可向小趾擴(kuò)散；太溪直刺0.51寸，局部酸脹，有時(shí)放散至足底。每日針1次，7次為1療程，療程間隔2日。留針：留針40分鐘，TDP照射。（二） 艾灸療法取穴：病變壓痛點(diǎn)（阿是穴）、腎腧、腰陽關(guān)、環(huán)跳、秩邊、承扶、風(fēng)市、委中、陽陵泉、足三里、承山、昆侖、絕骨、足臨泣。操作：每次選用5個(gè)穴位

10、，連續(xù)施灸20分鐘，至局部皮膚發(fā)紅為止，每日灸1次，7次為1療程，療程間隔2日。（三） 推拿療法操作：患者取俯臥位，術(shù)者先立于患者的一側(cè)，雙手拇指自胸腰段開始自上而下擠壓華佗夾脊穴至腰骶部為一遍，往復(fù)做35遍；后沿豎脊肌用滾法，手法輕柔有滲透性，約23分鐘，再于對(duì)側(cè)用同樣手法。掌壓法：兩手相疊，左手在上，右手在下，從下胸段開始自上而下按壓脊柱至骶椎，同法治療2遍。局部取腎俞、關(guān)元俞、上髎、次髎、環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉等穴上分別用一指禪推拿法，約57分鐘。脊柱微調(diào)法：患者取側(cè)臥位，行腰椎定位旋轉(zhuǎn)扳法，根據(jù)不同的腰椎病變節(jié)段，調(diào)整患者的體位，一手固定于調(diào)整椎體的位置，向相反方向輕輕用力，先健側(cè)，

11、后患側(cè)，通常有“咔噠”的響聲?；颊呷「┡P位，再兩側(cè)腰骶段豎脊肌行擦法，以透熱為度。以上手法一日一次，7次為一療程。注意事項(xiàng)：中央型突出較大者，有明顯的骨質(zhì)疏松者，突出物有鈣化者，伴有嚴(yán)重的椎管狹窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脫者、脊柱有器質(zhì)性病變者禁用此法。（四）、中醫(yī)辨證治療1、風(fēng)濕痹阻 治法：祛風(fēng)除濕，蠲痹止痛。方劑：獨(dú)活寄生湯加減;組成：獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芎、桂枝、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇2、寒濕痹阻 治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方劑：附子湯加減；組成：熟附子、桂枝、白術(shù)、黃芪、白芍藥、杜仲、狗脊、鹿角、當(dāng)歸、仙茅、烏梢蛇3、濕熱痹阻 治法：清

12、利濕熱，通絡(luò)止痛。方劑：清火利濕湯加減；組成：羚羊角、龍膽草、山梔、黃柏、車前草、茵陳蒿、薏苡仁、防己、桑枝、桃仁、蒼術(shù)、蠶沙、木通4、氣滯血瘀 治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。方劑：復(fù)元活血湯加減；組成：大黃、桃仁、當(dāng)歸、紅花、穿山甲、柴胡、天花粉、甘草5、腎陽虛衰 治法：溫補(bǔ)腎陽，溫陽通痹。方劑：溫腎壯陽方加減；組成：熟附子、骨碎補(bǔ)、巴戟天、仙茅、杜仲、黃芪、白術(shù)、烏梢蛇、血竭、桂枝6、肝腎陰虛 治法：滋陰補(bǔ)腎，強(qiáng)筋壯骨。方劑：養(yǎng)陰通絡(luò)方加減；組成：熟地黃、何首烏、女貞子、白芍、牡丹皮、知母、木瓜、牛膝、蜂房、烏梢蛇、全蝎、五靈脂、地骨皮（五）其他療法中藥外敷：一日一次。組方：伸筋草30克、透骨

13、草30克、冬瓜皮30克、五加皮20克、木瓜20克、紅花20克、甘遂15克、芫花15克、川椒15克操作：將上述諸藥研末后裝入布袋中，放入器皿中，加入水、黃酒、醋，將藥物浸透即可，然后加熱，以皮膚能耐受的溫度為宜并置于腰部，上以TDP燈照射保溫。每日一次，每次30分鐘左右，沒服藥可用3次。中藥離子導(dǎo)入：一日一次或二次。導(dǎo)液配方：杜仲6克、地龍5克、桑寄生8克、丹參6克、白芍5克、烏梢蛇6克、木瓜6克、當(dāng)歸7克、獨(dú)活6克、三七8克、雞血藤7克、紅花5克、蜈蚣3條、生地8克、操作：每次治療為20分鐘，每日12次，7日為一療程。 牽引方法：我科采用的是型三維多功能腰椎牽引床，采用俯臥位牽引法。操作：用牽

14、引帶將病人固定在床面上，設(shè)定參數(shù)，牽引力一般為患者自身體重的1/31/2，牽引時(shí)間為2530分鐘，間歇時(shí)間為3分鐘。牽引結(jié)束后，囑病人嚴(yán)格靜臥休息2030分鐘，一日一次。注意事項(xiàng)：老年群體、體質(zhì)較虛弱者、有明顯骨質(zhì)疏松者，甚至患有呼吸系統(tǒng)、臟器系統(tǒng)（腫瘤）、腰椎結(jié)核、腰部外（內(nèi)）傷、椎管骨性狹窄等疾病的患者不宜使用牽引治療。刺絡(luò)拔罐取穴：阿是穴操作：先用三棱針或皮膚針刺局部放血，然后再拔火罐或氣罐，一般留罐510分鐘。每次間隔23日，痛消為止。根據(jù)患者的病情、癥狀和體征克適當(dāng)選擇推拿、牽引、中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入等療法。實(shí)踐證明，運(yùn)用針灸、推拿等為主的中醫(yī)綜合療法治療本病療效顯著。四、 注意事

15、項(xiàng)腰椎間盤突出癥患者有首次發(fā)作時(shí)并未治愈，癥狀減輕后即終止治療，或再從事以腰部受力為主的勞動(dòng)，如搬運(yùn)等工作，或作體育活動(dòng)，或再次腰部扭挫傷等致使癥狀復(fù)發(fā)，所以，腰椎間盤突出癥治愈后防止復(fù)發(fā)應(yīng)注意如下三項(xiàng)：首次發(fā)作應(yīng)徹底治愈，愈后3月至半年內(nèi)，應(yīng)避免重體力勞動(dòng)、劇烈體育運(yùn)動(dòng)和彎腰搬提重物。堅(jiān)持腰背肌鍛煉和逐步進(jìn)行較輕柔、有規(guī)律的體育鍛煉，如做廣播體操、打太極拳、慢跑等。常服用補(bǔ)腎壯筋骨的中藥或成藥如六味地黃湯、腎氣丸等，對(duì)鞏固療效有裨益。五、 難點(diǎn)分析及解題思路、措施難點(diǎn)分析：針灸治療腰椎間盤突出癥，雖然是目前較好的保守性治療方法之一，但仍存在局限性。如：勞累、受涼后易復(fù)發(fā)。巨大型中央椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合癥型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥等療效欠佳。急性腰椎間盤突出癥，疼痛劇烈并持續(xù)加重者，針灸等純中醫(yī)治療效果不明顯。解題思路：做好宣教。囑患者加強(qiáng)腰背肌的功能鍛煉，減少劇烈運(yùn)動(dòng)及加重腰部受力的活動(dòng)等，嚴(yán)格注意休息。巨大中央型椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合癥型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥