膽總管一期縫合術(shù)在膽道外科的應(yīng)用

1、膽總管一期縫合術(shù)在膽道外科的應(yīng)用        【摘要】     目的 探討膽總管一期縫合術(shù)的相對(duì)優(yōu)點(diǎn)、臨床指征以及并發(fā)癥預(yù)防措施。方法 回顧性分析我院外科2003年11月至2007年3月間行膽總管一期縫合術(shù)的71例患者以及2006年10月至2007年3月間行T管引流術(shù)的128例患者的臨床資料。結(jié)果 膽總管一期縫合術(shù)組與T管引流術(shù)組的首次肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用分別為(2.16±0.56)d與(3.02±0.29)d，(1

2、0.05±2.73)L與(13.56±4.82)L，(9.73±2.76)d與(15.85±6.09)d，(8393±283)元與(9836±296)元，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。膽總管一期縫合術(shù)組中31例患者依據(jù)膽道鏡探查，40例依據(jù)術(shù)中取石與術(shù)前影像學(xué)檢查相符合作為判斷膽道不存在結(jié)石的依據(jù);全組未見(jiàn)膽道結(jié)石殘余，僅有7例患者并發(fā)一過(guò)性膽汁滲漏，均未經(jīng)特殊處理而愈。結(jié)論 (1)膽總管一期縫合術(shù)相對(duì)T管引流術(shù)有利于術(shù)后恢復(fù)。(2)術(shù)中確保膽道不存在殘余結(jié)石和膽總管下端通暢是開(kāi)展膽總管一期縫合術(shù)的前提條件。(3)

3、嚴(yán)格掌握臨床指征，注重處理要點(diǎn)是取得良好療效的關(guān)鍵。     【關(guān)鍵詞】  膽總管一期縫合術(shù);膽道重建;臨床指征;并發(fā)癥    Application of primary common bile duct closure after choledochotomy in biliary surgeryZHOU Mengtao， SUN Hongwei， JIN Yuepeng， et al. Department of Hepatobiliary & Pancreatic Surgery， the

4、 First Affiliated Hospital， Wenzhou Medical College， WenZhou 325000Abstract Objective To investigate the relative advantage， clinical indications and the preventive measures of primary closure of the common bileduct after choledochotomy. Methods Clinical data of 71 patients undergone primary closure

5、 of the common bile duct from November 2003 to March 2007 and 128 patients undergone T-tube drainage from October 2006 to March 2007 in our hospital were analyzed retrospectively. Results The time of the first postoperative aerofluxus， postoperative duration of hospitalization， the average volume of

6、 transfusion after surgery and the fee-for-service of the two groups were (2.16±0.56) vs (3.02±0.29)d， (9.73±2.76) vs (15.85±6.09)d， (10.05±2.73) vs (13.56±4.82)L and (8393±283.03) vs (9836±296.21)yuan. The differences between two groups were significant in st

7、atistics (P<0.01). To prove that there was no residual stone in the bile duct in the 71 patients with primary closure of the common bile duct， 31 patients underwent choledochoscope， the other 40 patients based on the identical outcomes of the preoperative inspections and the intra-operative situa

8、tions. No residual stone was found in the 71 patients of primary duct closure group. Postoperative bile leakage was seen in 7 patients of primary duct closure group， and all of them recovered after conservative treatment. Conclusion (1)Compared to T-tube drainage， the primary common bile duct closur

9、e is more helpful to postoperative recovery. (2)The preconditions for the primary common bile duct closure are the guarantee of no residual stone and the guarantee of the unobstructed inferior extremity of common bile duct. (3)To control strictly the clinical indications and the main points of treat

10、ment is the key of the primary common bile duct closure.Key words primary common bile duct closure; biliary reconstruction; clinical indications; complications目前膽總管一期縫合術(shù)的報(bào)道日漸增多，一期縫合術(shù)是否比T管引流術(shù)更具優(yōu)越性?倘若有，其適應(yīng)證如何?其常見(jiàn)的并發(fā)癥又如何?采取何種措施預(yù)防?這一系列問(wèn)題依然困擾膽道外科界。本研究結(jié)合我院外科2003年11月至2007年3月期間行膽總管一期縫合術(shù)的71例患者以及2006年10月至2007

11、年3月期間行T管引流術(shù)的128例患者的臨床資料進(jìn)行分析，就上述相關(guān)問(wèn)題作如下探討。1 臨床資料1.1 臨床分組 (1)2003年11月至2007年3月間，其中行膽總管一期縫合術(shù)患者共71例，男15例，女56例，年齡3478歲，平均(57.3±14.8)歲。(2)006年10月至2007年3月間，行T管引流術(shù)128例，男31例，女97例，年齡3079歲，平均(56.8±14.2)歲。1.2 臨床處理要點(diǎn)1.2.1 術(shù)前檢查 兩組患者術(shù)前均行B超、CT、MRI(MRCP)檢查，其中膽總管一期縫合組71例患者明確單純膽總管結(jié)石23例，合并膽囊結(jié)石39例，懷疑膽總管結(jié)石9例，全組排

12、除存在肝內(nèi)膽管結(jié)石。而T管引流術(shù)組中單純膽總管結(jié)石63例，合并膽囊結(jié)石54例，懷疑膽總管結(jié)石11例，其中13例患者合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。1.2.2 術(shù)中處理要點(diǎn) 兩組患者術(shù)中均明確膽總管下端通暢，確認(rèn)方法有采用4號(hào)膽道探子或者8號(hào)導(dǎo)尿管通過(guò)Oddi括約肌。行膽總管一期縫合術(shù)組所有患者均確認(rèn)膽總管內(nèi)無(wú)膽石殘留。全組應(yīng)用膽道鏡探查明確者31例;其余40例由于術(shù)前診斷結(jié)石數(shù)量與術(shù)中取出相符合，且術(shù)中臨床經(jīng)驗(yàn)亦確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留。行膽總管一期縫合術(shù)組所有患者均采用5-0無(wú)損傷血管縫線進(jìn)行縫合，腹腔鏡手術(shù)采用間斷、全層、黏膜對(duì)黏膜縫合;開(kāi)腹患者采用全層連續(xù)來(lái)回黏膜對(duì)黏膜縫合。所有患者均于文氏孔留置引流管。T管引

13、流組均聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石術(shù)，合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石的13例患者的手術(shù)方式亦是如此，因這13例患者的結(jié)石所在位置不高且肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，故均未行高位膽管切開(kāi)或肝葉切除術(shù)。1.2.3 術(shù)后恢復(fù)觀察 根據(jù)患者具體情況進(jìn)行補(bǔ)液，經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防性應(yīng)用抗生素。腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間多在術(shù)后23 d，胃腸減壓管多于術(shù)后23 d拔除，并逐漸恢復(fù)口飼飲食。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、已恢復(fù)口飼飲食，每日引流量少于20 ml時(shí)，可拔除腹腔引流管。膽總管一期縫合組中有7例患者于術(shù)后34 d出現(xiàn)膽汁性引流液，均未經(jīng)特殊處理自行消失。其余觀察指標(biāo)見(jiàn)表1。2 討論2.1 膽總管一期縫合術(shù)的優(yōu)越性探討 本研究結(jié)果顯示膽總管一期縫合術(shù)相對(duì)T管引流術(shù)

14、在首次肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)更具優(yōu)越性，而這4項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果的比較均提示膽總管一期縫合術(shù)相對(duì)T管引流術(shù)，更有利于病情恢復(fù)。究其原因，我們認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)：減少體液和膽鹽的流失：T管引流術(shù)患者在T管開(kāi)放時(shí)間內(nèi)會(huì)引起體液和膽鹽的丟失，從而引起食欲不振、精神萎靡，影響術(shù)后恢復(fù)。本組資料顯示：T管引流術(shù)組比一期縫合術(shù)組補(bǔ)液量多3 500 ml左右。減少異物刺激，降低膽道感染的發(fā)生機(jī)會(huì)：T管是一種異物，可刺激膽道組織引起炎癥。Karsten等1研究發(fā)現(xiàn)，膽道內(nèi)放置支架會(huì)引起膽管壁炎癥，從而導(dǎo)致纖維化、管壁增厚，甚至狹窄，其膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)82%，且為混合細(xì)菌感染;

15、而不放置支架的患者上述并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為24%，且為單一菌種感染。減輕患者精神負(fù)擔(dān)：T管作為異物留置體內(nèi)，或多或少會(huì)對(duì)患者造成一定程度的心理壓力;術(shù)后T管護(hù)理、造影、拔除等工作均可增加醫(yī)務(wù)人員工作量，增加醫(yī)療費(fèi)用。此外，值得一提的是，膽總管一期縫合術(shù)因不存在T管，因而也就避免拔除T管導(dǎo)致膽汁性腹膜炎的后顧之憂。2.2 膽總管一期縫合術(shù)的指征 盡管膽總管一期縫合術(shù)相對(duì)T管引流術(shù)具有上述某些優(yōu)越性，但仍不能替代T管引流術(shù)成為膽道術(shù)后重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。嚴(yán)格掌握其臨床適應(yīng)證，合理選擇膽總管一期縫合術(shù)或T管引流術(shù)，才能使患者獲得最大的益處。我們認(rèn)為，開(kāi)展膽總管一期縫合術(shù)的指征：

16、確認(rèn)膽道不存在殘余結(jié)石;膽總管下端必須通暢;無(wú)膽管狹窄;不存在急性化膿性膽管炎;不合并胰腺炎。不符合上述條件者則應(yīng)行T管引流術(shù)。本組17例行膽總管一期縫合術(shù)的患者均符合該指征。在上述指征中，第一、第二條屬于必要條件，亦即無(wú)論如何必須滿足的條件;其余三條可由臨床醫(yī)師酌情把握。那么，如何確保膽道不存在殘余結(jié)石?術(shù)中膽道鏡檢查是最有效的確認(rèn)手段之一2。術(shù)前MRCP檢查結(jié)果與術(shù)中所見(jiàn)完全符合者。術(shù)前多項(xiàng)影像學(xué)檢查(B超、CT檢查等)結(jié)果一致，且與術(shù)中所見(jiàn)符合者，也可作為條件之一，但需慎重，最好行膽道鏡檢查確認(rèn)。存在肝內(nèi)膽管結(jié)石者，一律應(yīng)行術(shù)中膽道鏡檢查確認(rèn)。本組有31例于術(shù)中行膽道鏡檢查，16例術(shù)前行

17、MRCP檢查，24例術(shù)前多項(xiàng)影像學(xué)檢查(B超、CT檢查)結(jié)果一致。此外，確認(rèn)膽總管下端通暢的方法有：膽總管下端能通過(guò)8號(hào)以上導(dǎo)尿管或者4號(hào)膽道探子;術(shù)前若能獲得證實(shí)膽總管下端通暢的明確的影像學(xué)資料(如MRCP)則更佳。本組術(shù)前獲得MRCP資料證實(shí)者16例。2.3 膽總管一期縫合術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥及其預(yù)防措施 本組臨床資料顯示，膽總管一期縫合術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥有短暫性膽汁性滲漏，共7例，均未經(jīng)特殊處理而愈。除本組臨床資料中出現(xiàn)的并發(fā)癥外，常見(jiàn)的并發(fā)癥還有：膽道殘余結(jié)石、術(shù)后膽管狹窄、術(shù)后胰腺炎。如何預(yù)防并發(fā)癥具有非常重要的意義。首先，膽總管一期縫合術(shù)后殘余膽道結(jié)石，在我國(guó)目前的醫(yī)療環(huán)境下可能會(huì)引起醫(yī)療糾

18、紛，應(yīng)當(dāng)慎之又慎，預(yù)防措施除上文論及之外，最好能拍攝膽道鏡檢查的照片，或者術(shù)中膽道造影獲取X線攝片留取證據(jù);此外，應(yīng)盡可能減少將經(jīng)驗(yàn)判斷作為無(wú)殘余結(jié)石的依據(jù)例數(shù)。已如上文。膽汁性滲漏的原因有：膽管下端痙攣或狹窄引起的膽管內(nèi)高壓以及“針眼”滲漏。預(yù)防的方法有盡可能采用無(wú)損傷血管縫線，來(lái)回連續(xù)縫合，本組膽汁性滲漏的7例患者均見(jiàn)于間斷縫合者;此外，術(shù)后有效的胃腸減壓，可能對(duì)此有所幫助;對(duì)于此類(lèi)患者無(wú)一例外地放置腹腔引流管。文獻(xiàn)報(bào)道可采用新型醫(yī)用生物膠3、預(yù)置鼻膽管引流4、輸尿管導(dǎo)管膽道引流5以及膽道內(nèi)置管引流6等技術(shù)進(jìn)行預(yù)防。這些技術(shù)不僅可預(yù)防膽汁漏，而且還可能預(yù)防膽總管下端狹窄、術(shù)后胰腺炎。對(duì)于膽管縫合處狹窄的預(yù)防，最重要的是要重視患者膽總管條件的選擇，膽總管擴(kuò)張明顯，管壁較厚者多不易發(fā)生狹窄;倘若膽總管壁薄且擴(kuò)張不明顯者，應(yīng)行T管引流為宜。    【參考文獻(xiàn)】  1 Karsten TM， Bosma A， Klopper PJ， et al. Mophologic changes of extra