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文檔簡(jiǎn)介

1、XX縣2021-2022年度心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目實(shí)施方案   為做好心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目實(shí)施工作,按照國(guó)家心血管病  項(xiàng)目辦心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目技術(shù)方案、XX省衛(wèi)健委和XX市衛(wèi)健委的相關(guān)要求,結(jié)合我縣實(shí)際,制定本實(shí)施方案。 一、目標(biāo)任務(wù) 通過(guò)開(kāi)展心血管病高危人群篩查和綜合干預(yù)項(xiàng)目,探索建立衛(wèi)生健康行政部門組織領(lǐng)導(dǎo),疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé),防治結(jié)合的心腦血管疾病篩查、監(jiān)測(cè)與干預(yù)體系,實(shí)現(xiàn)慢性病防治工作的可持續(xù)發(fā)展。具體任務(wù)包括: (一)初篩調(diào)查。按項(xiàng)目要求,全縣完成2000人篩查任務(wù),篩出高危對(duì)

2、象500人。 (二)高危對(duì)象干預(yù)和短期隨訪。對(duì)篩出的500名高危人群進(jìn)行高危干預(yù);高危干預(yù)完成3個(gè)月后,對(duì)全部高危對(duì)象進(jìn)行一次短期隨訪,隨訪率95%。 (三)長(zhǎng)期隨訪。對(duì)2018年、2019年、2020年篩查的高危人群進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,隨訪率85%。 (四)發(fā)病監(jiān)測(cè)。開(kāi)展心腦血管病急性事件回顧調(diào)查,建立心腦血管疾病發(fā)病與登記報(bào)告系統(tǒng),掌握心血管病流行態(tài)勢(shì)。 (五)慢病防控能力建設(shè)。完善疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé),防治結(jié)合的心血管病篩查、監(jiān)測(cè)與干預(yù)體系,提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷、治療與隨訪管理水平。 二、項(xiàng)目范圍 我縣確定心血管病高危篩查項(xiàng)目由XX縣疾病預(yù)防控制中心、XX中心衛(wèi)生院、X

3、X鎮(zhèn)衛(wèi)生院、XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院、XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來(lái)共同完成初篩、短隨、長(zhǎng)隨等工作,要盡量選擇人口流動(dòng)性較小的社區(qū)(村)開(kāi)展工作,以保持目標(biāo)人群穩(wěn)定性。 三、項(xiàng)目?jī)?nèi)容與流程 (一)初篩對(duì)象選擇。 1.初篩對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)同時(shí)符合以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn): (1)年齡在35-75歲居民(1946年1月1日至1986年12月31日之間出生)。 (2)項(xiàng)目點(diǎn)常住居民(篩查前12個(gè)月內(nèi)在項(xiàng)目點(diǎn)居住6個(gè)月以上)。 (3)自愿參加且簽署知情同意書(shū)。 2.目標(biāo)人群的確定。根據(jù)省項(xiàng)目方案要求,我省初篩人群采用整群抽樣方法,保證90%以上的35-75歲居民能夠被納入。達(dá)不到上述要求的,需對(duì)漏查的居民進(jìn)行補(bǔ)查并逐一說(shuō)明。為此在選

4、擇目標(biāo)人群時(shí),具體要求如下: (1)XX中心衛(wèi)生院和XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別從服務(wù)轄區(qū)內(nèi)選取約2000人作為初篩對(duì)象并采集到初篩花名冊(cè),為減少調(diào)查對(duì)象的失訪率,初篩對(duì)象應(yīng)選擇居住穩(wěn)定的常住居民,花名冊(cè)的采集必須嚴(yán)格,無(wú)論通過(guò)何種途徑收集到的花名冊(cè),上報(bào)前要由村醫(yī)或者村里工作人員核實(shí),將戶籍在但長(zhǎng)期不在家或者搬至他處的人員剔除。 (2)初篩盡可能集中在其中幾個(gè)村進(jìn)行,也就是說(shuō)將一個(gè)村的能夠調(diào)查到的適齡人群調(diào)查完畢后再進(jìn)行下一個(gè)村的調(diào)查。 (3)篩查對(duì)象性別和年齡的分布應(yīng)與本地區(qū)第七次全國(guó)人口普查結(jié)果相近。 (二)篩查流程。 1.初篩人群摸底調(diào)查。從當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)戶籍部門或選定村(居)花名冊(cè)登記的居民獲得目

5、標(biāo)人群總?cè)丝诩敖Y(jié)構(gòu)的詳細(xì)信息,建立待篩查調(diào)查對(duì)象的詳細(xì)人口檔案。采用整群抽樣的方法抽取轄區(qū)內(nèi)所有35-75歲的當(dāng)?shù)鼐用窠M成篩查人群。 2.初篩調(diào)查。對(duì)篩查對(duì)象進(jìn)行血壓測(cè)量、身高、體重、腰圍測(cè)量以及空腹指尖血快速血糖、血脂檢測(cè)。然后,通過(guò)初步詢問(wèn)心血管健康狀況,收集心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所要求的危險(xiǎn)因素(吸煙、飲酒等生活方式,糖尿病、高血壓、心血管病等疾病史、用藥史、家族史等)項(xiàng)目數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)將根據(jù)初篩采集信息自動(dòng)判斷篩查對(duì)象是否為心血管病高危對(duì)象。符合以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的一條即可判斷為心血管病高危對(duì)象。 (1)疾病史(符合以下四條中的一條即可)。心肌梗死、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、

6、缺血型腦卒中或出血型腦卒中。 (2)血壓和血脂(符合以下三條中的一條即可)。收縮壓160 mmHg或舒張壓100 mmHg,低密度脂蛋白膽固醇160mg/dL(4.14mmol/L),高密度脂蛋白膽固醇<30 mg/dL(0.78mmol/L)。 (3)心血管病危險(xiǎn)因素評(píng)估。根據(jù)2008年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)圖,對(duì)全部篩查對(duì)象進(jìn)行心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。如果篩查對(duì)象1 0年心血管病患病風(fēng)險(xiǎn)20%,則判定為高危對(duì)象。評(píng)估基于以下指標(biāo):年齡、性別、收縮壓(測(cè)量?jī)纱?,取其平均值,單位:mmHg)、目前是否吸煙(所有吸煙者或在評(píng)估前一年內(nèi)戒煙者都視為吸煙者)、有

7、無(wú)糖尿病(既往診斷糖尿病、服用降血糖藥物或注射胰島素者)、血總膽固醇(Total cholesterol, TC,單位:mmol/L)。 3.高危對(duì)象調(diào)查。對(duì)初篩發(fā)現(xiàn)的高危對(duì)象進(jìn)行心血管健康狀況詳細(xì)詢問(wèn)(包括吸煙、飲酒、體力活動(dòng)、膳食情況等生活方式,疾病史,家族史,女性月經(jīng)史以及生活質(zhì)量評(píng)估等)。同時(shí),還需進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、心臟超聲和頸動(dòng)脈超聲檢查,旨在進(jìn)一步了解高危個(gè)體的危險(xiǎn)因素暴露情況及疾病特征。最后依據(jù)疾病防治指南,對(duì)高危對(duì)象提供規(guī)范干預(yù)建議。 (三)人群干預(yù) 1.非高危對(duì)象干預(yù)。根據(jù)篩查對(duì)象個(gè)體情況,結(jié)合減鹽防控高血壓干預(yù),對(duì)非心血管病高危對(duì)象發(fā)放健康手冊(cè),并提供個(gè)性化生活方式干

8、預(yù)建議。 2.高危對(duì)象干預(yù)。對(duì)所有高危對(duì)象發(fā)放健康手冊(cè),并對(duì)有高血壓、血脂異常、糖尿病等疾病的高危對(duì)象,提供個(gè)體化的血壓、血脂及血糖干預(yù)控制建議;經(jīng)高危對(duì)象篩查發(fā)現(xiàn)的疑似心血管病患者,根據(jù)患者意愿,建議到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診治。對(duì)既往已患心血管?。ü谛牟 ⑿募」K兰澳X卒中等)的高危對(duì)象,提供個(gè)體化的藥物治療及康復(fù)建議。 (四)高危對(duì)象短期隨訪管理 高危對(duì)象調(diào)查及干預(yù)完成3個(gè)月后,對(duì)全部高危對(duì)象進(jìn)行短期隨訪。隨訪內(nèi)容包括心血管健康狀況評(píng)估,血壓、體重測(cè)量,空腹指尖血快速血糖、血脂檢查,臨床結(jié)局事件的支持性文件收集(收集過(guò)去3個(gè)月內(nèi)住院或死亡病例的病案首頁(yè)、出院小結(jié)、死亡證明等臨床終點(diǎn)事件信息文件)。

9、心血管健康狀況評(píng)估包括高危對(duì)象存活狀態(tài)、隨訪期間患者及住院情況、用藥情況等。同時(shí),再次向高危對(duì)象提供針對(duì)性的干預(yù)建議,進(jìn)一步改進(jìn)心血管病防治措施,持續(xù)實(shí)施規(guī)范化干預(yù)管理。 (五)長(zhǎng)期隨訪管理 全部高危對(duì)象將納入項(xiàng)目的長(zhǎng)期隨訪管理,每年對(duì)全部高危對(duì)象進(jìn)行隨訪,為保證超聲檢查結(jié)果具有可比性,超聲檢查項(xiàng)目應(yīng)在同一家項(xiàng)目承擔(dān)單位完成。長(zhǎng)期隨訪旨在了解高危對(duì)象的發(fā)病、預(yù)后以及心血管病危險(xiǎn)因素控制情況等,為進(jìn)一步評(píng)估心血管病高危人群篩查及干預(yù)適宜技術(shù)提供數(shù)據(jù)支持。為優(yōu)化資源配置,關(guān)注重點(diǎn)人群,提高干預(yù)管理質(zhì)量,2021年度將繼續(xù)調(diào)整隨訪頻率和方式,將高危對(duì)象根據(jù)分層進(jìn)行隨訪管理。分為極高危對(duì)象、中高危對(duì)象

10、和特殊對(duì)象三類。項(xiàng)目工作人員提前從國(guó)家項(xiàng)目辦獲得隨訪名單,根據(jù)隨訪名單推薦的隨訪方式進(jìn)行隨訪。 高危對(duì)象分層定義如下: 極高危對(duì)象:篩查當(dāng)年因心血管病疾病史或世界衛(wèi)生組織十年心血管病患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分20%被判定的高危對(duì)象。 中高危對(duì)象:篩查當(dāng)年因高血壓或血脂異常被判定的高危對(duì)象。 特殊對(duì)象:根據(jù)篩查對(duì)象家庭成員存在心血管病疾病史、治療史、罕見(jiàn)家族遺傳病特殊體征或長(zhǎng)壽等情況判定的特殊對(duì)象。 長(zhǎng)期隨訪內(nèi)容包括:體格檢查(血壓、身高、體重、腰圍);頸動(dòng)脈超聲檢查;心電圖;實(shí)驗(yàn)室檢查:包括尿常規(guī)(尿蛋白、葡萄糖、潛血和酮體)和血生化檢查(血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白、谷丙

11、轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮、糖化血紅蛋白、血清肌酸激酶和肌酸激酶同工酶、超敏C反應(yīng)蛋白);心血管健康狀況隨訪調(diào)查和干預(yù):調(diào)查死亡和心血管病等發(fā)病情況,心血管病二級(jí)預(yù)防用藥情況,吸煙、飲酒、體力活動(dòng)、膳食情況等,并向高危對(duì)象提供針對(duì)性的干預(yù)指導(dǎo);臨床結(jié)局事件的支持性文件收集:收集過(guò)去一年內(nèi)住院及死亡病例的臨床結(jié)局事件的支持性文件。 (六)信息管理與質(zhì)控 篩查單位在篩查當(dāng)天將體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、調(diào)查問(wèn)卷等數(shù)據(jù)錄入至數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)中,通過(guò)U盤將數(shù)據(jù)匯總至與項(xiàng)目專用服務(wù)器連接的計(jì)算機(jī)。 四、資金使用安排 經(jīng)XX縣心血管項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組及質(zhì)控組考核達(dá)到項(xiàng)目要求,撥付疾病預(yù)防控制中心、XX中心衛(wèi)生院、X

12、X鎮(zhèn)衛(wèi)生院初篩及短隨工作經(jīng)費(fèi),XX中心衛(wèi)生院、XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院、XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院、XX街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長(zhǎng)隨工作相應(yīng)經(jīng)費(fèi)。疾控中心負(fù)責(zé)制定組織管理、技術(shù)培訓(xùn)、質(zhì)控、督導(dǎo)及材料印刷、項(xiàng)目具體實(shí)施方案,做好項(xiàng)目高危人群初篩和干預(yù)隨訪工作,XX中心衛(wèi)生院、XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院、XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院、XX街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要完成宣傳動(dòng)員、組織管理以及心血管疾病高危人群心臟彩超、頸動(dòng)脈彩超、心電圖檢查,同時(shí)完成心腦血管疾病高危人群篩查與信息的收集和分析,以及心腦血管疾病防治知識(shí)的宣傳教育。 五、保障措施 (一)加強(qiáng)項(xiàng)目實(shí)施的組織領(lǐng)導(dǎo)??h衛(wèi)健局負(fù)責(zé)全縣項(xiàng)目工作的組織領(lǐng)導(dǎo)??h項(xiàng)目管理辦公室設(shè)在縣疾病預(yù)防控制中心,負(fù)責(zé)我縣心血

13、管疾病高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理,成立縣質(zhì)控專家組,負(fù)責(zé)項(xiàng)目質(zhì)量控制。 縣疾控中心負(fù)責(zé)心血管疾病高危人群篩查和干預(yù)工作的組織實(shí)施,選定初篩目標(biāo)人群,收集和分析項(xiàng)目數(shù)據(jù);組織醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展高危人群初篩,做好隨訪管理工作;建立當(dāng)?shù)匦哪X血管疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng);開(kāi)展人群健康教育。同時(shí),協(xié)助縣衛(wèi)生健康局完成各項(xiàng)目點(diǎn)心血管疾病高危人群篩查和干預(yù)工作的組織,項(xiàng)目進(jìn)度、質(zhì)量、數(shù)據(jù)及經(jīng)費(fèi)分配和使用情況的上報(bào)。 XX縣人民醫(yī)院作為縣級(jí)質(zhì)控及技術(shù)支持醫(yī)院,負(fù)責(zé)項(xiàng)目相關(guān)臨床檢查的技術(shù)支持及質(zhì)量控制,協(xié)助縣項(xiàng)目辦開(kāi)展項(xiàng)目技術(shù)培訓(xùn)及考核等,同時(shí)承擔(dān)對(duì)疑難復(fù)雜個(gè)體的心臟和血管超聲等特殊檢查工作。 (二)做好項(xiàng)目宣傳動(dòng)員,確保群眾受益。針對(duì)項(xiàng)目重點(diǎn)人群,采取有針對(duì)性的宣傳方式,進(jìn)行心血管防治知識(shí)和早期篩查重要意義的宣傳,使群眾了解篩查的時(shí)間、地點(diǎn)、方法和流程等。對(duì)項(xiàng)目篩查發(fā)現(xiàn)的患者,給予費(fèi)用減免等優(yōu)惠措施,確保應(yīng)治盡治,提高群眾參與篩查的積極性。 (三)加強(qiáng)技術(shù)支持與督導(dǎo)考評(píng)。成立由疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)村醫(yī)生等相關(guān)專業(yè)的骨干人員組成的工作隊(duì),承擔(dān)項(xiàng)目的具體實(shí)施,其中超聲檢測(cè)人員應(yīng)具備5年以上心血管超聲工作經(jīng)驗(yàn)。建立項(xiàng)目培訓(xùn)考核制度,專業(yè)技

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